1、第六章 全科医学中的社区卫生,复旦大学附属中山医院全科张丽杨,第一节 社区及其健康影响因素,社区的概念社区环境和健康社区物质环境和社区健康 社会文化因素与社区健康 卫生保健系统与社区健康社区组织与社区健康行为,社区的概念,一定数量的个人组成的有机整体称为社会。人们在社会生活中，不仅结成一定的社会关系，而且总离不开一定的地域条件。人们在一定的地域内形成一个个区域性的社会生活共同体，社会学家称他们为社区（community）,社区是指若干社会群体（家庭，氏族）或社会组织（机关，团体）聚集在某一地域里形成的一个生活上相互关联的大集体。,社区不等同于“行政区域”。两者有联系，也有区别。,社区是个人及其
2、家庭日常生活，社会活动和维护自身健康的重要场所和可用资源，也是影响个人及其家庭健康的重要因素。,社区环境和健康,社区物质环境和社区健康,地理因素社区的生活环境 社区的职业环境 社区物质的可得性 社区物质构造的特点,地理因素 如海拔的高低、纬度、气候等。,社区的生活环境 如清洁的用水、纯净的空气、理想的排污设施、噪音、射线等。,社区的职业环境 如工业污染、职业带来的精神紧张等。,社区物质的可得性指在社区范围内能够获得与健康后果有关的消费品的程度。,社区物质构造的特点是指在社区内影响人们行为客观实体的物理特性。,社区环境和健康,社会文化因素与社区健康,影响社区健康的社会因素包括文化、经济、宗教、社
3、会网络等方面。,每个社区都有其特征性的文化背景，这种文化背景在某种程度上决定着人群对健康和疾病的信念，就医行为和对健康维护的态度，也影响人群的生活习惯，行为方式和自我保健能力。,社会网络（social network）指个人在其社会活动中所结成的社会关系。 如亲戚网、邻居网、校友网，以及父母的朋友和同事网络。,社会支持（social support）指人们从社会网络所获得的精神与物质帮助。,社会资本（social capital）指能够促进对各方面有利于协调和合作的网络、习俗和信任的社会组织的特点。其中合作与信任是社会资本的核心内容。,社区环境和健康,卫生保健系统与社区健康,社区卫生保健结构的
4、可用程度、可得性和有效性对社区健康有明显的影响。,社区环境和健康,社区组织与社区健康行为,一个完整的社区应该有系统的社区组织，包括社区的领导或管理机构，社区活动机构，生活服务机构，医疗保健机构和福利慈善机构等。,建立稳定、安全、有秩序和高度组织化的社区环境有利于维护社区健康。,社区健康相关行为（community healthrelated behavior）指以社区为行为主体（与“法人”概念一致）的健康相关行为。,开展社区卫生必须注意以社区为主体的健康相关行为，社区健康相关行为具有非常重要的意义。,社区健康相关行为有着不同于个体健康相关行为的规律：,社区健康相关行为大多有明确的目的和目标。,
5、社区健康相关行为是一种有组织、有计划、有评价和调节的行为。,社区健康相关行为具有一定惯性，其启动与停止都较个体行为缓慢。,社区对社会压力有较个体为大的承受力，而且社区多有的文化特点。,第二节 社区卫生,社区卫生（community health）是采用健康促进的策略，以健康为中心，以社区为范畴和人群为对象，动员社区内多部门合作和人人参与的综合性服务。,社区卫生也被称为“社区为基础的基层照顾”或“社区为基础的初级保健”（communityoriented primary care，COPC）。,社区卫生的操作模式分为5个相互联系的阶段： 社区动员 社区诊断 确定需优先解决健康问题的重点 制定和实
6、施干预计划 评估,社区动员,社区动员（community mobilization）是指通过发动社区人民群众的广泛参与，让他们依靠自己的力量实现特点社区健康发展目标的群众性运动。,其中动员必要的社会资源，有效的信息传递，争取跨部门的合作，建立多学科的联盟，是社区动员成败的关键。,它包括确定需要参与的部门和社会成员、与社区建立关系和进行动员、建立参与机制（参与决策、参与行动、以及参与评估）和明确各自职责及任务、对需要解决的问题达成共识。,社区诊断,社区诊断（community diagnosis）是应用社会学和流行病的方法和手段，收集社区有关健康问题的资料，评估社区群众的需要与愿望以及生活质量，
7、找出存在的健康问题，了解社区卫生资源和卫生服务提供和利用情况，为下一步制定计划提供依据。,社区诊断所需的信息资料的来源与收集方法资料的分析整理 报告诊断结果,社区诊断所需的信息与健康有关的问题与卫生服务相关的问题当地资源及自然环境的情况社会与经济状况有关健康的政策,与健康有关的问题 什么疾病？主要受累人群？时间分布？原因是什么？如何解决？,与卫生服务相关的问题 服务的针对性和公平性，服务的需要和满意度、服务质量与效果，经常性的评估制度。,当地资源及自然环境的情况 卫生资源、非卫生资源以及社区内的自然环境。,社会与经济状况 性别、年龄、文化程度、职业、健康意识、经济状况等。,有关健康的政策 资源
8、的投入与分配、促进健康的措施、鼓励社区参与的制度,资料的来源与收集方法资料的来源有2条途径 现存的资料和一时性资料,资料的收集和分析的方法 分为定量和定性调查2种：定量调查定性调查,定量调查 特点是结果以数据表示，客观、说服力强，能够推论一般，但不能得出深入的信息资料。,定量调查 一般应用流行病学的方法、收集死亡和发病资料、行为危险因素资料、服务利用资料等。,社区诊断,定性调查 特点是结果不用数据表示，有主观性，不能推论一般，但结果可获得深入的信息，是探索式的，可以表明某种趋势或形式。,深入访谈（in-depth interviewing）:是利用没有问卷或提纲的开放性谈话，或是利用准备好的访
9、谈提纲（开发式问题）进行的访谈。,专题小组讨论（focus group or group interview）:是根据研究目的确定好要讨论的主要问题和目标小组，然后召集一小组同类人员在主持人用事先准备的讨论提纲引导下进行开放式讨论。,选题小组讨论（nominal group dicussion）:是一种程序化的小组讨论过程，其目的是为了寻找问题，并把所发现的问题按其重要程度排列出来。,参与性观察（participatory observation）是通过生活在另一种文化或亚文化环境中和参与被观察人的日常生活而收集资料。,案例调查（case studies）：提供与某个特定的人，家庭或事件（如医
10、师和患者的关系）经历有关的深入的定性资料。,地图法（mapping）:绘制简单的地图或在当地已有的地图上，将有关信息或内容在地图上标记出来。,社区诊断,资料的分析整理定量资料定性资料,社区诊断,报告诊断结果社区诊断报告一般包括如下内容：社区的基本情况、调查内容、调查方法、调查人群、调查的结果和分析、发现的问题及其原因，以及解决这些问题的策略和方法。,报告诊断结果原则：尽可能具体，采用形象生动的方式，让尽可能多的人了解情况，不同的对象用不同的方法,确定需优先解决的健康问题,确定需优先解决的健康问题 判断是否为优先解决的健康问题，主要考虑其重要性和可改变性，以及可行性。,确定社区的目标人群 确定应
11、该干预的人群,制定社区卫生的工作计划,明确总目的与具体目标 确定实现目标的策略 项目实施的场所 确定影响行为的因素 设计干预活动计划,明确总目的与具体目标,详细明确某关键结果 明确达到该结果的日期 用数值定量的表达所预期达到的程度 明确在何时干什么，不只是为什么和怎么 样。 对于人群来说是易于理解接收的 是确定可行的和可达到的，但具有一定的难度（挑战性）,制定社区卫生的工作计划,确定实现目标的策略策略是实现既定目标而采取一系列措施的原则。社区预防服务的计划应采用教育、政策和环境（社会和物质环境）3种策略相结合的方法。,制定社区卫生的工作计划,项目实施的场所 如果把健康促进的5项活动策略（how
12、），影响健康的决定因素（what）,以及行动的合作伙伴（with whom）结合起来，则形成三维操作性模型。,制定社区卫生的工作计划,确定影响行为的因素对某一干预的行为，根据倾向因素、促成因素和强化因素3类影响因素，应用列表的形式分析它们正向和负向的影响，然后确定哪些因素是最容易通过干预能改变和显效的，以及应用哪些的干预措施和活动。,制定社区卫生的工作计划,设计干预活动计划分为四步：工作准备、布置任务、实施和评价。,社区卫生的评价,评价的概念和意义评价的类型 评价结果的应用。,评价的概念和意义 评价（evaluiation）是指判断某些事情价值的过程。,评价的类型 评价主要包括3种类型。,形成
13、评价（formative evaluation）:是对将要实施的项目的合理性，可行性以及科学性进行评价,过程评价（process evaluation）:是测量项目的活动，质量，以了解项目确定的目标以及工作计划与实际执行过程是否一致。,效果评价（effect evaluation）：包括近期影响评价（impact evaluation）和远期评价（outcome evaluation）。,社区卫生的评价,评价结果的应用如何使有关人员对评价结果感兴趣如何利用各种渠道使信息传递给有关人员如何总结和撰写评价的结果使有关人员更容易看懂,第三节 社区不同人群的卫生保健,妇女、儿童的社区保健青少年期卫生成
14、年期卫生老年卫生临终关怀,妇女、儿童的社区保健,儿童期的主要卫生问题,新生儿期,自出生到满28天为新生儿期。新生儿的生理调节及对外界的适应能力差，发病率及死亡率高，特别强调定期家庭访视，指导家长做好新生儿喂养、护理及家庭预防工作，促其健康成长。新生儿家庭访视由社区医师完成，次数不少于3次，分为初访、复访及满月访。初访要求在出院后23天内进行，访视中要做到一看、二问、三查、四指导。复查一般在生后2周时进行，满月访视在出生后2830天进行。,婴儿期,自出生到满1岁为婴儿期。婴儿来自母体内的抗体渐渐消失，自身的免疫系统尚未发育完善，因此抵抗力较低，需指导家长预防腹泻及肺炎等感染性疾病。生长发育迅速，
15、需要充足的营养，应进行正确的喂养指导，及时服用鱼肝油及钙剂提倡母乳喂养46月，合理添加辅食，定期体检，建立健康档案，鼓励户外运动，多晒太阳，促进小儿感知、语言、运动的发育，完成有计划的预防接种。,幼儿期,1周岁以后到满3周岁之前为幼儿期。此期动作、语言、认知发展很快，应有计划地开展早期教育，重视与幼儿的语言交流，促进其大脑语言发育与运动能力的发展。避免幼儿接触锐器、热水、药品及不洁器具，防止烫伤、外伤等意外伤害。,学龄前期,3周岁以后到67岁入小学前为学龄前期。儿童智力发展快，是性格形成的关键时期。加强学龄前期儿童的教育较为重要，应培养其良好的学习习惯、品德毅力与思维能力，加强小儿与人际交流，
16、使之具有健康的心理素质。每年12次体检，保证充足的营养，注意视力及口腔牙齿卫生，进行安全教育。,学龄期,从小学起（67岁）到青春期开始之前。除生殖系统外，其他的器官发育已接近成人。每年1次体检，注意免疫性疾病的早期发现与治疗。纠正不良的饮食习惯，预防近视、龋齿、缺铁性贫血等疾病。正确教育，合理引导，培养高尚情操，养成良好学习习惯。,妇女、儿童的社区保健,妇女不同生理时期的主要卫生问题,青春期 青春期（adolescence）是指从儿童到成人所经历的一个转变时期。,孕产期,更年期 更年期（climacterium）是妇女从生育功能旺盛走向衰退的过渡时期，是一个逐步变化的过程，一般可以分为绝经前期
17、、绝经期以及绝经后期。,妇女、儿童的社区保健,妇女、儿童社区保健措施建立和健全社区妇幼保健网开展社区调查提供社区妇幼保健服务建立非正式支持组织,妇女、儿童的社区保健,妇女、儿童保健系统管理,儿童保健系统管理建立儿童保健系统管理的保健卡（册）开展新生儿访视定期健康体检生长发育监测体弱儿的管理健康教育,妇女、儿童的社区保健,孕产妇保健系统管理健康教育早幼保健产前检查,孕产妇保健系统管理高危妊娠筛查、监护和管理产时保健新生儿保健产褥期保健建立孕产妇死亡及围生儿死亡评审制度,青少年期卫生,青少年期包括从入学到开始工作这段时期，即人生主要的学习期。,青少年时期形成的卫生习惯和生活方式，很可能对他们一生中
18、的其他发展阶段的行为方式产生深远的影响。在学校培养健康行为习惯是最适当也最有效的。世界卫生组织积极倡导学校健康促进行动。,青少年期需要提供良好的学校健康服务。包括学生发育监测、健康检查、牙齿检查、视力、听力检查、免疫接种和传染病管理等。,成年期卫生,成年期包括从开始工作到退休这段时间。,职业人群是人类社会最富生命力、创造力和生产力的宝贵资源。,疾病预防原则工作适应原则健康促进原则治疗与康复原则初级卫生保健原则,早期发现慢性病的有效方法,定期测量血压称量体重胆固醇的测定子宫颈癌筛查乳腺癌筛查结肠直肠癌的筛查,老年卫生,老年人的主要卫生问题 一般多以60岁及以上或65岁及以上作为老年人。,老年人随
19、着年龄的增长，功能则逐渐衰退,表现为:体表外形改变；器官功能下降；机体调节控制作用降低。,在心理上，可能由于家庭及社会环境的变迁等因素影响，会表现出一些不同性质的行为障碍。,老年人社区保健措施,建立和健全老年社区保健网建立健全老年人健康档案开展社区老年人的系统管理工作建立社区非正式支持组织,临终关怀,临终关怀（hospice）是指对因病垂危或因衰老生命处于临终阶段的人给予生理、心理方面的特殊医疗照顾及关心，并对其家庭成员给予慰藉和支持的一整套医疗保健措施。,临终关怀服务,为临终患者的服务控制症状，减轻痛苦心理护理,为临终患者家庭的服务,1.问题：何谓COPC?,答：社区卫生也被称为“社区为基础
20、的基层照顾”或“社区为基础的初级保健”（communityoriented primary care，COPC）。社区卫生是采用健康促进的策略，以健康为中心，以社区为范畴和人群为对象，动员社区内多部门合作和人人参与的综合性服务。,2.问题： 社区诊断的资料收集和分析方法。,答：资料的收集和分析方法可分为定量调查和定性调查2种。定量调查的特点是结果以数据表示，客观、说服力强，能够推论一般，但不能得出深入的信息资料，一般应用流行病学的方法。定性调查特点是结果不用数据表示，有主观性，不能推论一般，但结果可获得深入的信息，是探索式的，可以表明某种趋势或形势。定性调查包括以下几种方法：深入访谈（in-d
21、epth interviewing）:是利用没有问卷或提纲的开放性谈话，或是利用准备好的访谈提纲（开发式问题）进行访谈。,专题小组讨论（focus group or group interview）:是根据研究目的确定好要讨论的主要问题和目标小组，然后召集一小组同类人员在主持人用事先准备的讨论提纲引导下进行开放式讨论 选题小组讨论（nominal group dicussion）:是一种程序化的小组讨论过程，其目的是为了寻找问题，并把所发现的问题按其重要程度排列出来。参与性观察（participatory observation）是通过生活在另一种文化或亚文化环境中和参与被观察人的日常生活而收
22、集资料。,案例调查（case studies）：提供与某个特定的人，家庭或事件（如医师和患者的关系）经历有关的深入的定性资料。地图法（mapping）:绘制简单的地图或在当地已有的地图上，将有关信息或内容在地图上标记出来。,3.简述社区健康相关行为不同于个体健康相关行为的规律。,答：（1）社区健康相关行为大多有明确的目的和目标；这种目的和目标，往往由社区体决策层所确立，并成为团体内全体成员的行为指向； （2）社区健康相关行为是一种有组织、有计划、有评价和调节的行为；,（3）社区健康相关行为具有一定的“惯性”，其启动与停止都较个体行为缓慢；（4）社区对社会压力有较个体为大的承受能力，而且社区多有自己的文化特点。因此改变社区的健康相关行为一般较个体更复杂，然而一旦获得成功，效果也更显著。,4.问题： 简述社区卫生评价的类型。,答：评价的类型 评价主要包括3种类型。形成评价（formative evaluation）:是对将要实施的项目的合理性，可行性以及科学性进行评价。过程评价（process evaluation）:是测量项目的活动，质量，以了解项目确定的目标以及工作计划与实际执行过程是否一致。,效果评价（effect evaluation）：包括近期影响评价（impact evaluation）和远期评价（outcome evaluation）。,
