1、个案查房,肾内科 2011-10-21,内容提要,1、,查房目标,病史汇报,19床,山深闻,男,72岁,因“多饮多尿10余年,反复浮肿10余年”入院,患者10余年前发现2型糖尿病,查尿常规、肾功能正常,后口服降糖药物控制血糖,一年半前发现血压升高,最高达210/120mmHg,自服药物控制,一年前患者反复出现双下肢凹陷性浮肿,无尿量减少,检查发现血肌酐达200umol/l,开始口服药物保肾治疗,并改用诺和灵30R控制血糖,近3月患者双下肢浮肿较前加重,3天前就诊我院,查血肌酐492.2 umol/l,血钾5.4mmol/l,血钙1.97mmol/l,今日为求进一步治疗入住我科。,体格检查,T:
2、36.2,P:76次分,R:19次分,BP:200100mmHg,双下肢凹陷性浮肿,我院查血肌酐540umol/l,血钾4.9mmol/l,血钙1.97mmol/l,以“2型糖尿病,糖尿病肾病,慢性肾脏病5期、肾性高血压”收入我科。入院后完善相关检查,予一级护理,糖尿病低盐低脂低优蛋白饮食,另给予降压、降糖、保肾、纠正贫血等对症处理。患者已进入CKD5期,10-18张主任查房后完善双上肢彩超,提前做好血液透析前内瘘准备。,下面我向大家简单介绍一下动静脉内瘘的相关知识:动静脉内瘘是一种血管吻合的小手术,将前臂靠近手腕部位的动脉和邻近的静脉作一缝合,使吻合后的静脉中流动着动脉血。 动静脉内瘘的血管
3、能为血液透析治疗提供充足的血液,为透析治疗的充分性提供保障。,血管条件,预期选择的静脉直径2.5mm,且该侧肢体近心端深静脉和/或中心静脉无明显狭窄、无明显血栓或邻近组织病变;预期选择的动脉直径2.0mm,选择上肢部位时,应避免同侧存在心脏起搏器,选择前臂端端吻合术式,患者同肢体的掌动脉弓应完整。,手术部位,(1) 原则:先上肢,后下肢;先非惯用侧,后惯用侧;先远心端后近心端。 (2) 可选用的血管:前臂腕部桡动脉-头静脉内瘘最常用;其次为腕部尺动脉-贵要静脉内瘘、前臂静脉转位内瘘(主要是贵要静脉-桡动脉)、肘部内瘘(头静脉、贵要静脉或肘正中静脉-肱动脉或其分肢的桡动脉或尺动脉)、下肢内瘘(大
4、隐静脉-足背动脉、大隐静脉-胫前或胫后动脉)、鼻咽窝内瘘等。,血管吻合方式主要包括三种:动、静脉端端吻合、端侧吻合和侧侧吻合,首选动、静脉端侧吻合。 完善相关检查为防止患者出现手术意外,术前应对患者心脏、肺脏、肝脏等重要脏器功能和循环血液动力学状态进行充分评估,检测血常规、凝血指标评估患者的凝血功能。,成熟时间,内瘘成熟一般需3周4周,所谓成熟是指静脉明显扩张动脉化一般前2周不能使用,过早使用易导致损伤血管壁、血管纤维化,管腔狭窄等并发症,使用寿命缩短 术后3 个月尚未成熟,则认为内瘘手术失败,需考虑制作新的内瘘,日常护理,1.内瘘术肢不可负重,睡觉时不要压迫术肢,可将软枕垫于术肢,促进静脉血
5、流,以减轻肿胀程度。 2.注意对内瘘术肢的保护,避免碰撞,防止受伤。 3.衣袖要松大,术肢避免佩带饰物。 4.内瘘术肢不能量血压,一切静脉治疗以及抽血。 5.每日监测血压,按时服用降压药,防止高血压避免低血压的发生。 6.保持内瘘术肢的清洁,每天清洗局部,预防感染。 7.术后10天开始做健瘘操。 8.自我监测内瘘吻合口有无震颤以及听诊血管杂音。,护理诊断,10-13 P1: 体液过多 与肾小球滤过功能降低导致 水 钠潴留有关。I1: 1. 定时检测生命体征与体重,准确记录尿量,观察尿液的色、量、性质,发现异常及时报告医生 2. 适当控制入量,嘱其进低盐饮食(2g/d)量出为入。 3. 指导其座
6、卧时适当抬高双下肢,减轻双下肢浮肿。 10-22 O1: 患者浮肿情况较前好转。,10-13 P2: 营养失调 低于机体需要量 与长期限制蛋白质摄入,水,电解质紊乱,贫血有关。 I2: 1.营养指导,指导其进低盐,低脂低优质蛋白, 每日盐摄入量2克,少吃肥肉,奶油等脂肪含量高的食物,多吃鱼虾蛋奶及瘦肉,保证充足的蛋白质摄入,同时保证充足的热量供给以减少蛋白质的消耗,患者血钙1.97mmol/l,指导其进食含钙丰富的食物如牛奶,榛子,河虾。 2. 改善病人的食欲,如适当增加活动量,尽量使食物色香味俱全,提供整洁舒适的进餐环境,少量多餐,慢性肾衰竭的病人胃肠道症状明显,口中常有尿味,应加强口腔护理
7、,增进食欲。 10-20O2:病人能保持足够的营养摄入,10-13P3: 知识缺乏 缺乏胰岛素注射相关知识I3: 胰岛素的贮存:未使用的胰岛素应存放在28冰箱中,在有效期前应用。开启后的胰岛素存放不得超过1 个月。由于预混胰岛素的短、中效胰岛素比例固定,不一定适合每个患者,可根据具体情况自行配制。但特别要注意胰岛素抽取的方法:先抽取短效胰岛素(清亮),再抽取中效胰岛素(混悬状)。不同厂家的胰岛素最好不要混合。常用注射部位:上臂侧面、大腿前/外侧、腹部和臀部外上1/4处。上述部位应有计划地轮换使用,每天可在身体同一部位注射,但每次的注射点应相距2厘米,以防止脂肪增生变性,影响胰岛素作用的发挥。最
8、好应用胰岛素专用一次性注射器,认清每0.1毫升中胰岛素的含量,国内使用的胰岛素专用注射器,多为0.1毫升含4单位胰岛素,以确保注射剂量的准确性。现有各种胰岛素专用注射笔,可根据个人需要选用,以使注射胰岛素更为方便和准确。 运动时宜将胰岛素改为腹壁皮下注射,以免运动时吸收过快,而易发生低血糖。告知低血糖表现及应急措施,外出携带糖尿病提示卡,注射后15-30分钟后进餐。 10-15 O3: 病人能掌握胰岛素的使用方法及相关注意事项。,10-13P4: 焦虑 担心疾病治疗效果及治疗费用。I4:加强心理护理,向病人及家属讲解慢性肾衰竭的基本知识,积极配合治疗,消除和避免加重病情的相关因素,延缓疾病进展
9、,提高生存质量。根据患者情况选择合适的透析方式,防止毒素过高加重肾功能损害。介绍成功案例,增强战胜疾病的信心。 10-20O4:患者焦虑情况较前减轻。,10-13P5: 有皮肤完整性受损的危险I5: 保持局部皮肤清洁干燥,督促其翻身,避免久压和过度牵拉,防止皮肤过度干燥,定期涂润肤乳。指导病人定期修剪指甲,以防皮肤瘙痒时抓破皮肤造成感染。指导病人太高水肿明显的双下肢,骶尾部及脚踝等骨隆突处予软枕应用。10-20O5:患者无皮肤完整性受损,10-20P6:知识缺乏 缺乏内瘘保护相关知识I6: 1.内瘘术肢不可负重,睡觉时不要压迫术肢,可将软枕垫于术肢,促进静脉血流,以减轻肿胀程度。 2.注意对内
10、瘘术肢的保护,避免碰撞,防止受伤。 3.衣袖要松大,术肢避免佩带饰物。 4.内瘘术肢不能量血压,一切静脉治疗以及抽血。 5.每日监测血压,按时服用降压药,防止高血压避免低血压的发生。 6.保持内瘘术肢的清洁, 7.术后10天开始做健瘘操。 8.自我监测内瘘吻合口有无震颤以及听诊血管杂音。10-22 O6: 患者掌握内瘘保护相关知识并积极配合锻炼,10-20P7: 有感染的危险 与长期贫血低蛋白血症引起机体抵抗力下降,术后切口未愈合有关。I7: 1. 观察患者有无感染迹象,如发热,咳嗽,咽痛,化验值有无异常并监测生命体征。 2. 保持病区环境清洁舒适,定期做好病区的空气消毒,室内保持合适的温度与湿度,定时开放门窗通风换气。 3.保持切口辅料清洁干燥,告知患者污染或受潮后及时通知医务人员更换。 4.嘱患者注意防寒保暖,减少外出,减少探视,并注意个人卫生。10-22 O7: 患者无明显感染现象。,谢谢!,谢谢!,