1、临床药学与医学伦理学,汪秀琴南京医科大学第一附属医院江 苏 省 人 民 医 院,2,Outline,伦理、道德与临床药学医学是什么？临床药学：病人权利医学研究：科学性与伦理合理性的统一,3,Outline,伦理、道德与临床药学医学是什么？临床药学：病人权利医学研究：科学性与伦理合理性的统一,4,道德,道德是人类社会的一种重要意识形态，是由人们在社会生活实践中形成的并由经济基础决定的，以善恶为评价形式，依靠社会舆论、传统习俗和内心信念，用以调节人际关系的心理意识、原则规范、行为活动的总和。它由道德意识、道德规范和道德实践（道德活动）三个部分构成。,5,道德,道德的类型（依经济关系分）原始社会道德
2、奴隶社会道德封建社会道德资本主义社会道德共产主义社会道德道德的类型（依社会关系分）婚姻家庭道德社会公德职业道德自然道德,6,伦理,伦理“伦”：本义为“辈”，指人与人之间的关系“五伦”：君臣、父子、夫妇、长幼、朋友“理”：本义为“治玉”，指道理和规则,7,伦理,伦理与道德是整体与部分的关系伦理：人际行为事实如何的规律及其应该如何的规范道德：人际行为应该如何的规范道德更主观、主体、个人、个体意味，伦理更客观、客体、社会、团体意味,8,伦理学与医学伦理学,伦理学，是研究“伦理”，或者说“人伦之理”，“做人之理”。医学伦理学，是研究医学道德的科学，是伦理学与医学相交叉产生的一门伦理学的分支学科，是运用
3、伦理学的一般原理来调整处理医疗卫生实践和医学科学发展中人与人、医学与社会之间关系的一门学问。,9,医学伦理学的研究对象,医德关系医患关系医际关系医社关系医德现象医德意识现象医德规范现象医德活动现象,10,临床药学,药学情报资料的收集和咨询服务开展治疗药物血浓度监测（TDM）工作及参与个体给药方案的制定有些治疗指数低、个体差异大的药物，如苯妥英钠、洋地黄毒苷、氨茶碱、庆大霉素、碳酸锂等，按照常用给药方案，常不能取得良好的效果，有的患者可能达不到治疗效果，有的患者却出现中毒现象。因此，这些药物使用后需要监测患者的血药水平，根据患者个体或群体的药物动力学参数及体内药物浓度，设计或调整个体化给药方案，
4、保证患者用药安全、有效。另外，通过血药浓度的测定，还可以研究制剂的生物利用度。,11,临床药学,参与临床治疗实践深入病房，随同医师一起查房，掌握患者的病情，参与用药治疗，协助医师制定给药方案，为合理用药当好参谋。另外参加危重、急诊、中毒患者的抢救和疑难患者的会诊、药疗处理。参与新药评价及上市后药物不良反应的监测工作进行药物配合和相互作用的研究建立药历，进行处方、药历分析，了解本院用药情况,12,Outline,伦理、道德与临床药学医学是什么？临床药学：病人权利医学研究：科学性与伦理合理性的统一,13,医学是什么？,医学+人=？,14,医学是什么？,医学+人=医生,15,医学是什么？,医学+人=
5、商人,医学+人=医生,16,医学是什么？,医学+人=魔鬼,Dr. Josef Mengele (known as the Angel of Death)Children injected with chemicalPrisoners with deformities brutal surgeries, amputationsFemale prisoners sterility and shock treatments,预防疾病和损伤，促进和维护健康 解除由病灾引起的疼痛和疾苦 照料和治愈有病者，照料那些不能治愈者 避免早死和追求安详死亡,医学的基本目的,维护和增进人类健康，保护劳动力 提高人口
6、素质，提升生命质量 体现公民权利，维护社会公平正义 体现人生价值，实现人生梦想,医学的社会功能,医学的目的不应是为了自身，不应是为了金钱，而应是为了广大人群的健康和病人的利益，是为了对病人及人类的爱和关怀；医学不仅要始终盯住病魔，而且更要正视呻吟在病苦中的病人期待看到医生眼中的同情和关爱；现代科学和技术并不是医学的一切，现代科技能够做到的，并不都是人类所需要的，也不都是合乎人类理性的；现代科学技术也并不是万能的，现代医学还有待人文的滋养和补充；医学的发展不应是少数人享用的奢侈品，而应是广大人群的基本权利；人们不仅期待医学攻克一个又一个高峰，而且希望医学发展更加大众化和平民化，希望现代医学更加亲
7、近平民病人之家中。,医学目的再认识,医学是一门古老的学识渊博的仁慈的职业医学是一门技术 医疗技术医学是一门科学 医学科学医学是一门仁学 医学伦理医学是一门人学 医学哲学,医学是什么：,21,医乃仁术,孟子说：“医者，是乃仁术也” “仁”，是指关爱人的思想品德“术”，是指医疗技术,“夫医者，非仁爱之士，不可托也；非聪明理达，不可任也；非廉洁淳良，不可信也。”-杨泉“物理论” “无恒德者，不可以做医，人命死生之系。”-林逮“省心录”,22,“医者，生人之术也。”-龚廷贤“万病回春. 医家十要” “天覆地盖，万物悉备，莫贵于人。”-“黄帝内经” “人命至重，有贵千金，一方济之，德逾于此。”孙思邈“大
8、医精诚”,医乃仁术：重视生命,23,医乃仁术：关爱病人,凡大医治病“先发大慈恻隐之心，誓愿救含灵之苦。”-孙思邈“大医精诚” “普同一等，皆如至亲之想。”-孙思邈“大医精诚”,24,医乃仁术：医者慈仁,宋代寇宗爽在本草衍义中写道:“医不慈仁，病者猜鄙，二理交驰，于病何益?由是言之，医者不可不慈仁，不慈仁则招非；病者不可猜鄙，猜鄙则遭祸。惟贤者洞达物情，.”,25,医乃仁术：清正廉洁,“欲救人学医则可，欲谋利学医则不可。我欲有疾，望医之相救者何如？我之父母妻子有疾，望医之相救者何如？易地以观，则利心自谈矣”-清代费伯雄,“贫穷之家及游食僧道衙门车役人等，凡来看病，不可要他药钱，只当奉药。再遇贫困
9、者，当量力微赠，方为仁术。不然有药而无火食者，命亦难保。”-陈实功“医家五戒十要”,26,医乃仁术：精研医术,“医学贵精，不精则害人匪细”-徐春甫“庸医速报”,“学者必须博极医源，精勤不倦，不得道听途说，而言医道已了，深自误哉。”-孙思邈“大医精诚”,27,古希腊名医希波克拉底说：世界上有三种东西能治病，一是对症的药物，二是外科的手术刀，三是良好的语言。,28,“你得的是晚期癌症，像你这种情况死亡率为80！”,“很遗憾，你目前的情况确实不容乐观，检查结果显示是晚期癌症。不过，在我们以往接触的病人中，起码有20能战胜病魔，希望你不要轻易放弃。”,汕头医生李某的微博“等我下班后再死”,知情同意书：
10、尊敬的患者，您患有大肠癌,29,“三句话”医生,怎么了？,去化验。,下一个。,30,Outline,伦理、道德与临床药学医学是什么？病人权利医学研究：科学性与伦理合理性的统一,31,病人权利,生命健康权 平等医疗权身体所有权肖像权名誉权隐私保护权知情同意权因病免除相应社会责任权 因病索偿权复制医疗护理记录的权利,民法通则98条：【生命健康权】公民享有生命健康权。中华人民共和国执业医师法第24条：对危急患者，医师应当采取措施进行诊治；不得拒绝急救处置。,32,病人权利,生命健康权 平等医疗权身体所有权肖像权名誉权隐私保护权知情同意权因病免除相应社会责任权 因病索偿权复制医疗护理记录的权利,生命至
11、高无上！尊重生命关爱生命救治生命,33,病人权利,生命健康权 平等医疗权身体所有权肖像权名誉权隐私保护权知情同意权因病免除相应社会责任权 因病索偿权复制医疗护理记录的权利,宪法第四十五条 中华人民共和国公民在年老、疾病或丧失劳动能力的情况下，有从国家和社会获得物质帮助的权利。,34,病人权利,生命健康权 平等医疗权身体所有权肖像权名誉权隐私保护权知情同意权因病免除相应社会责任权 因病索偿权复制医疗护理记录的权利,病人对自身正常和非正常的整体及其肢体、器官、组织、基因等都拥有所有权及支配权。,35,身体所有权,所有权，支配权：正常泪液，唾液，尿液？非正常切除的肢体、器官、组织肿瘤组织？整体血液，
12、基因等,36,病人权利,生命健康权 平等医疗权身体所有权肖像权名誉权隐私保护权知情同意权因病免除相应社会责任权 因病索偿权复制医疗护理记录的权利,民法通则100条：公民享有肖像权，未经本人同意，不得以营利为目的使用公民的肖像。,37,病人权利,生命健康权 平等医疗权身体所有权肖像权名誉权隐私保护权知情同意权因病免除相应社会责任权 因病索偿权复制医疗护理记录的权利,民法通则101条：公民、法人享有名誉权，公民的人格尊严受法律保护，禁止用侮辱、诽谤等方式损害公民、法人的名誉。,38,病人权利,生命健康权 平等医疗权身体所有权肖像权名誉权隐私保护权知情同意权因病免除相应社会责任权 因病索偿权复制医疗
13、护理记录的权利,39,隐私保密问题,非医疗目的随意谈论病人病情随意暴露患者隐私部位妇科男科检查很多学生围观检查报告单随便放床头卡信息过细、过实科研信息不注意保密,40,保守医密,疾病信息性病，妇科病，不孕不育，精神病等的诊断、进展和预后不愿他人接触的部分比如私密部位，生理缺陷，甚至子宫切除术后，乳房根治术后不愿他人观察的行为人流，隐私部位检查等不愿被干扰的生活比如，产妇,41,如果保密与他人/公共利益发生冲突，？,传染病，需要立马报告，？夫妇一方患有性病、HIV、乙肝，？,42,病人权利,生命健康权 平等医疗权身体所有权肖像权名誉权隐私保护权知情同意权因病免除相应社会责任权 因病索偿权复制医疗
14、护理记录的权利,中华人民共和国执业医师法第26条：医师应当如实向患者或者其家属介绍病情。医师进行实验性临床医疗，应当经医院批准并征得患者本人或者其家属同意。未经患者或者其家属同意，对患者进行实验性临床医疗的，。,43,病人权利,生命健康权 平等医疗权身体所有权肖像权名誉权隐私保护权知情同意权因病免除相应社会责任权 因病索偿权复制医疗护理记录的权利,44,病人权利,生命健康权 平等医疗权身体所有权肖像权名誉权隐私保护权知情同意权因病免除相应社会责任权 因病索偿权复制医疗护理记录的权利,45,病人权利,生命健康权 平等医疗权身体所有权肖像权名誉权隐私保护权知情同意权因病免除相应社会责任权 因病索偿
15、权复制医疗护理记录的权利,46,病人权利,生命健康权 平等医疗权身体所有权肖像权名誉权隐私保护权知情同意权因病免除相应社会责任权 因病索偿权复制医疗护理记录的权利,47,Outline,伦理、道德与临床药学医学是什么？临床药学：病人权利医学研究：科学性与伦理合理性的统一,48,- 赫尔辛基宣言,医学的进步是以研究为基础的，即使是已被证实为最好的干预措施，都应不断地通过研究来检验其疗效和安全性，这些研究在一定程度上最终有赖于以人作为受试者的试验。在临床研究中，必须要充分保障受试者的安全，受试者的安全高于科学和社会的利益。,医学研究,目的：了解疾病的起因、发展和影响，并改进预防、诊断和治疗干预措施
16、。特性：存在不可预知的风险个体承担的风险和公众的获益如何评价医学研究？,50,生物医学研究与医疗的区别,角色转变: 医生研究者 研究者不再只是对个别病人负责有责任在遇到个别病人利益和研究利益矛盾,必须根据伦理原则来解决这个难题有责任向受试者提供研究方案的一切信息,以便使受试者能充分知情有责任对利益/风险进行伦理分析,保护受试者不受伤害有责任对全部研究资料保密,角色转变: 病人受试者 研究受试者不仅是治病,而是要在其身上试验全新的诊疗措施;这固然可能使其获益,但也可能使其受到伤害甚至发生生命危险。受试者必须承担研究可能带来的身体、精神社会方面的风险。,51,1938年抗链奇药事件纳粹集中营的试验
17、日本细菌战试验：731部队孕妇乙烯雌酚试验反应停事件Tuskegee梅毒研究纽约Sloan Kettering癌症研究中心研究,人体研究的历史,52,Willowbrook肝炎研究2001年约翰 霍普金斯大学事件宾西法尼亚大学基因研究事件同性恋行为的研究尼日利亚“特洛芬” 试验2006年英国期临床试验受试者事件,人体研究的历史,53,1996年尼日利亚“特洛芬” 试验 200名脑膜炎患儿参加 11名患儿受试者死亡 181名患儿受试者残疾 制药公司赔偿7500万美元,如何评价医学研究？,医学的发展并非总是一帆风顺的。有些研究是以患者的健康和生命为代价的;有些研究侵犯了患者的权利和尊严。,55,临
18、床研究的基本原则,科学规范,伦理合理,贝尔蒙报告,涉及人体的生物医学研究中三条基本原则：尊重：保护自主决定权，获得知情同意有益（无伤害）：使研究获益最大化的同时尽可能减少对受试者的风险公平：公平选择受试者,伦理原则：尊重,自主决定 确定自身目标和决定如何行动的能力要求尊重个人的意愿，避免妨碍其的行动，除非该意愿和行动会对他人造成伤害尊重不同文化价值观对弱势群体的特殊保护,研究中的自主决定,获知足够的信息以做出知情同意，包括所有的风险和获益；对研究的理解；自愿参加，无不当引诱或胁迫可随时退出研究过程中的信息告知必要时需要法定代理人知情同意要符合民族文化习惯,伦理原则：有益,医生的职责和义务利益最
19、大化，风险最小化研究中决不能伤害一个人，即便这可能会对他人有益风险/利益评估何种情况下，其存在的风险相对于特定获益来说是合理的？何时因为风险而要放弃相应的获益？,伦理原则：公平,研究资源的公平分配突出的卫生健康问题，ex.高发病率和/或高死亡率公平选择受试者无民族、文化、地域、性别、年龄、贫富等偏见承担的风险与其可能的获益相平衡,61,受试者的权益、安全和健康必须高于对科学和社会利益的考虑。,在药物临床试验的过程中，必须对受试者的个人权益给予充分的保障，并确保试验的科学性和可靠性。,符合伦理的研究,Value 研究必须有科学与社会价值Scientific Validity 研究必须具有科学性Fair subject selection 公平选择受试者Favorable risk-benefit ratio 良好的风险收益比Independent review 独立的伦理审查Informed consent 获得受试者知情同意后才能开展Respect for enrolled subjects 尊重受试者的隐私与权益,Ezekiel J Emanuel“What makes clinical research ethical”, 2006,63,医学不等于医疗，当医学无能为力时，医疗依然可以给人心灵的安抚和伦理的慰籍。,
