1、ICU如何镇痛和镇静？ 药物篇,哈尔滨医科大学附属第二医院重症医学科 刘文华 ,2013-07-09,Contents,镇痛和镇静 的必要性,ICU患者面临的,对未来命运的担忧,隐匿性疼痛,环境的因素,自身严重疾病的影响,ICU不良经历的后果：引发高度应激,血压升高、心肌缺血,心律失常,焦虑和躁动可引发意外拔管,神经内分泌紊乱,氧供氧耗增加,伤口裂开,ICU患者心理不良经历,中国危重病急救医学，2008,20(9):553-7.,ICU患者为什么需要镇痛和镇静？,50%的患者有痛苦的记忆！70%的患者在ICU期间存在焦虑和躁动！80%ICU患者有谵妄的症状！No place is more p
2、hobic than ICU！下辈子打死也不去ICU!,Pharmacotherapy.2000 Jan;20(1):75-82.,基本概念,疼痛：因损伤或炎症刺激，或因情感痛苦而产生的一些不适的感觉。焦虑：一种强烈的忧虑、不确定或恐惧状态，其特征包括躯体症状（如心慌、出汗）和紧张感。躁动：一种伴有不停动作的易激惹状态，或者说是一种伴随挣扎动作的极度焦虑状态。谵妄：因焦虑、麻醉、代谢异常、缺氧、循环不稳定或神经系统病变等多种原因引起的一过性的意识混乱状态。睡眠障碍：包括失眠、过度睡眠和睡眠觉醒节律障碍等。,镇痛和镇静是ICU治疗的基础,先 镇痛后 镇静,如何让ICU的患者更舒适安全？,镇痛和镇
3、静的指南,2002年ICU病人镇痛镇静治疗指南（临床实践指南:危重病成人镇静药和镇痛药的持续使用）2006年中华医学会重症医学分会中国重症加强治疗病房患者镇痛和镇静治疗指导意见2013年美国危重病医学会镇静、镇痛和谵妄治疗指南【临床实践指南：ICU中成人病人疼痛、躁动和谵妄的处理（2013）】，简称PAD,指南的出处,2013年PAD指南 与2002年指南 更新部分,关于疼痛新指南这样告诉我们,无论在休息抑或接受常规治疗期间，内科ICU、外科ICU和创伤ICU的成年患者通常都经历疼痛(B)。心脏外科患者中疼痛非常普遍，且很少得到治疗；心脏外科术后，女性患者较男性患者经历更多疼痛(B)。操作相关
4、的疼痛也很普遍(B)。对于所有成年ICU患者，推荐常规进行疼痛监测(+1B)。,Crit Care Med.2013 Jan;41(1):263-306.,疼痛的预防和推荐药物,成年ICU患者拔除胸腔引流管前，推荐进行预先镇痛和（或）非药物性干预（如放松）(+1C)。成年ICU患者接受其他有创或可能引起疼痛的操作前，建议进行预先镇痛和（或）非药物性干预以减轻疼痛(+2C)。推荐静脉(IV)阿片类药物做为治疗危重病患者非神经病性疼痛的一线药物(+1C)。建议考虑使用非阿片类镇痛药，以减少阿片类药物用量（或避免使用IV阿片类药物）以及药物相关副作用(+2C)。,Crit Care Med.2013
5、 Jan;41(1):263-306.,关于镇痛不再推荐的,推荐使用芬太尼治疗急性疼痛，因为它起效快（C）（不再优先推荐芬太尼，认为所有阿片类药物疗效相似）血流动力学不稳定或肾功能不全的病人，用芬太尼或盐酸氢吗啡酮更合适（C）。因为持续时间较长，吗啡和盐酸氢吗啡酮间断使用更合适。（C）（删除某些镇痛药物的特殊适应症）,Crit Care Med. 2002 Jan;30(1):119-41.,镇静方面的新变化,对于成年ICU患者维持轻度镇静可以改善临床预后（如缩短机械通气时间及ICU住院日）(B)。除非存在禁忌症，推荐成年ICU患者调整镇静药物剂量维持轻度而非深度镇静(+1B)。,Crit C
6、are Med.2013 Jan;41(1):263-306.,镇静药物的推荐,对于接受机械通气的成年ICU患者，建议采用非苯二氮卓类镇静药物（异丙酚或右美托咪定）的镇静策略，其对临床预后的改善可能优于苯二氮卓类药物（咪达唑仑或劳拉西泮），以改善临床预后(+2B)既往指南推荐短期镇静可考虑使用苯二氮卓，而长时间镇静建议使用异丙酚。无论镇静时间长短，新指南不再推荐优先使用苯二氮卓类药物，转而推荐优先使用异丙酚或右美托咪啶。,Crit Care Med.2013 Jan;41(1):263-306.,最新文献发现右美托嘧啶在镇静方面无优势,hypotension,bradycardia,谵妄是新指
7、南的亮点,成年ICU患者的谵妄伴随病死率升高、ICU住院日及总住院日延长(A)； ICU后认知功能障碍(B)。推荐对成年ICU患者进行谵妄的常规监测(+1B)。临床实践中对成年ICU患者常规进行谵妄监测是可行的(B)。,Crit Care Med.2013 Jan;41(1):263-306.,谵妄的危险因素新增加的,四种基础情况与ICU谵妄的发生显著相关，即既往罹患痴呆、高血压和（或）酗酒病史，以及住ICU时病情严重(B)。昏迷是ICU患者发生谵妄的独立危险因素(B)。使用苯二氮卓类药物可能是成年ICU患者发生谵妄的危险因素(B)。目前资料尚不足以确定成年ICU患者使用异丙酚与发生谵妄之间的
8、关系(C)。,Crit Care Med.2013 Jan;41(1):263-306.,谵妄的常见危险因素,如何预防谵妄？,对于有发生谵妄危险的接受机械通气治疗的成年ICU患者，与输注苯二氮卓类药物相比，输注右美托咪定可能减少谵妄的罹患率(B)。 对于成年ICU患者，如有可能，推荐早期活动以减少谵妄发生，缩短谵妄持续时间(+1B)。由于缺乏资料显示谵妄的药物预防方案能够降低谵妄的发病率，或缩短谵妄持续时间，因此不做任何推荐(0, C)。推荐采用非药物治疗措施预防谵妄。,Crit Care Med.2013 Jan;41(1):263-306.,不能这样预防谵妄,联合采用药物及非药物谵妄预防方
9、案不能降低成年ICU患者谵妄的发病率，因此不做任何推荐(0, C)。 反对成年ICU患者使用氟哌啶醇(haloperidol)或非典型的抗精神病药物预防谵妄(-2C)。 由于没有证据限制右美托咪定能够有效预防成年ICU患者发生谵妄，因此不做任何推荐(0, C)。,Crit Care Med.2013 Jan;41(1):263-306.,右美托嘧啶在谵妄中的作用,氟哌啶醇不再是治疗谵妄的推荐药物,没有证据表明氟哌啶醇可以缩短成年ICU患者的谵妄持续时间。 不再推荐使用氟哌啶醇治疗谵妄 非典型的抗精神病药物可能缩短成年ICU患者的谵妄持续时间(C)。（不再推荐使用氟哌啶醇治疗谵妄）反对使用利伐斯
10、的明(rivastigmine)缩短ICU患者的谵妄持续时间(-1B)。,Crit Care Med.2013 Jan;41(1):263-306.,特殊情况特殊处理,如果患者具有发生尖端扭转性室速的危险（即基础QTc间期延长，服用可延长QTc间期的药物，或有心律失常病史），反对使用抗精神病药物(-2C)。 若患者的谵妄与酒精或苯二氮卓类药物戒断无关，建议采用持续IV输注右美托咪定而非苯二氮卓类药物进行镇静治疗，以缩短谵妄持续时间(+2B)（仍然推荐右美托咪啶而非苯二氮卓）。,Crit Care Med.2013 Jan;41(1):263-306.,疼痛、躁动及谵妄的处理策略,对于接受机械通
11、气的成年ICU患者，推荐常规采用每日中断镇静或维持轻度镇静目标(+1B)。（每日中断镇静与维持轻度镇静目标两者可以相互替代，即如维持轻度镇静则无需每日中断镇静）对于接受机械通气的成年ICU患者，建议镇静治疗前优先进行镇痛(+2B)。推荐采用多种方法促进成年ICU患者的睡眠，包括优化环境、控制光线和噪音、集中进行医疗护理工作和减少夜间刺激以保护患者的睡眠周期(+1C)。,Crit Care Med.2013 Jan;41(1):263-306.,疼痛、躁动及谵妄的处理策略,对于接受机械通气的成年ICU患者，临床证据不足以显示特殊通气模式促进睡眠的作用，因此不做任何推荐。 推荐采用多学科的ICU团
12、队策略，包括针对医务人员的教育，预先制定和（或）计算机化的治疗方案和医嘱表，以及ICU质量核对表等，以促进疼痛、躁动和谵妄治疗指南或流程在成人ICU的实施(+1B)。,谵妄状态必须及时治疗,一般减少镇静药物，以免加重意识障碍对于躁动或有其他精神症状的病人则必须给药予以控制，以防止意外发生镇静镇痛药使用不当可能会加重谵妄症状,常见的镇静和镇痛药物,理想的镇静和镇痛药物,理想的镇痛药物： 起效快，易调控，用量少，较少代谢产物蓄积及费用低廉理想的镇静药物： 作用迅速且持续时间可预测 对呼吸、循环影响小 具有遗忘作用以及抗焦虑和/或镇痛作用 无药物蓄积作用 实施治疗简单、药供方便且价格低廉 具有拮抗剂
13、,镇静药物的给药方式,以持续静脉输注为主，首先应给予负荷剂量以尽快达到镇静目标经肠道（口服、胃管、空肠造瘘管等）、肌肉注射则多用于辅助改善病人的睡眠间断静脉注射一般用于负荷剂量的给予，以及短时间镇静且无需频繁用药的病人,镇静和镇痛的基础治疗,患者的体位、姿势的变化各种导管的固定和合理安置（防止牵拉所致的不适和疼痛等）减少患者的视觉刺激（控制灯光强度）和噪音减少干扰（尽量有计划的实施采血、体检等）建立接近正常的睡眠周期对清醒患者，采取灵活的家属探视制度,MASTER原则,M,A,R,S,T,E,Monitor drug response regularly经常观察用药的反应,Alternativ
14、e agent（eg.M）should be considered考虑可供选择的药物（如咪唑安定）,Start slow and go slow (in terms of dosing)用药谨慎、缓慢（剂量方面）,Think about possible drug interaction (synergism)考虑药物间的相互作用（协同作用）,Educate physicians and nurses医生和护士要经过培训,Review organ functions and dosing schedule评价脏器功能和用药方案,常见的镇痛和镇静药物,镇痛药物：吗啡芬太尼舒芬太尼瑞芬太尼曲马多哌
15、替啶等,镇静药物：安定苯二氮卓类药物（咪唑安定）异丙酚右美托咪啶等,阿片类药物吗啡（Morphine）,阿片类药物的原型，推荐用于血流动力学稳定的患者用法： 持续给药 负荷量：0.03-0.2mg/kg 维持量：1-3mg/h 间断用药 10mg 1-2h重复,芬太尼（Fentanyl）,人工合成，是吗啡作用的100倍，脂溶性高，起效快，能迅速通过血脑屏障，被推荐为二线药物用于血流动力学不稳定或无法耐受吗啡副作用的患者（不再推荐）应持续输注来获得稳定的效果 负荷量 1-3ug/kg 维持量 1-3ug/kg.h,瑞芬太尼和舒芬太尼,瑞芬太尼新的短效镇痛药，可用于短时间镇痛或持续输注的病人，也可
16、用在肝肾功能不全的病人舒芬太尼是一种强效的阿片类镇痛药，同时也是一种特异性-受体激动剂，对-受体的亲合力比芬太尼强710倍。舒芬太尼镇痛效果比芬太尼强几倍，而且有良好的血液动力学稳定性，可同时保证足够的心肌氧供应，可用于心血管大手术。,哌替啶（ Pethidine，杜冷丁）,镇痛效价为吗啡的1/10，大剂量使用时可导致神经兴奋症状（如欣快、谵妄、震颤、抽搐），肾功能障碍者发生率高，可能与其代谢产物去甲哌替啶大量蓄积有关ICU不推荐重复使用哌替啶,阿片类镇痛药物的副作用及拮抗剂,副作用：呼吸抑制、低血压、胃肠道症状（恶心、呕吐）和戒断症状拮抗剂：纳洛酮，最常用的对抗阿片类药物副作用的药物,其他镇
17、痛药物,曲马多：可与阿片类受体结合，但亲和力很弱，镇痛强度为吗啡的1/10，治疗剂量不抑制呼吸非甾体类抗炎镇痛药（NSAIDs）：代表药物如乙酰氨基酚可用于治疗轻至中度疼痛，氟比洛芬（凯纷）通过抑制前列腺素合成酶环氧酶的活性从而起到消炎镇痛的作用。局麻药物：目前常用药物为布比卡因和罗比卡因,苯二氮卓类ICU中应用最广泛的镇静药物,安定： 长效，能迅速进入中枢神经系统，2-3min内产生镇静作用 ICU中主要用于控制惊厥,咪唑安定（咪达唑仑，Midazolam),特点：消除半衰期短1.5-2.5h，适合手术和ICU镇静水溶性 局部注射无疼痛，极少产生静脉炎镇静、抗焦虑作用强 药效为安定的3倍，3
18、0-90s起效顺行性遗忘作用强 解除患者的痛苦记忆易于其他药物联合应用,咪唑安定的副作用和使用剂量,副作用：年老或呼吸功能不全者可能有窒息或呼吸抑制用药后可能血压下降、脉搏增加使用剂量： 负荷量 0.03-0.3mg/kg 维持量 0.04-0.2mg/kg.h,咪唑安定在ICU中的给药方法,先给予负荷量，20-30s内静脉输注2-5mg，观察2min。再间断给药至满意深度，随后持续静滴0.03-0.2mg/kg/h。经验用药的剂量调整：白天用量一般为4.7mg/h，用药期间定期判断意识情况晚上用量一般为7.4mg/h，以保证镇静催眠效果。,苯二氮卓类其他药物及拮抗剂,氯羟安定：是ICU病人长
19、期镇静首选药物。起效较慢，半衰期长，不适合治疗急性躁动患者。氟马西尼：苯二氮卓类药物的特异拮抗剂,异丙酚（丙泊酚）Propofol,高度脂溶性起效迅速（1-2min）作用短暂（10-15min）镇静水平易于调节，代谢产物无药理活性，停药后清醒快，质量高，不良反应发生率低经中心静脉给药 初始速度0.5mg/kg.h 据临床反应5-10min增加0.5mg/kg 维持于0.5-3.0mg/kg.h,右美托咪定（Dexmedetomidine）,是一种2-肾上腺素受体激动剂，用于行全身麻醉的手术患者气管插管和机械通气时的镇静。还具有抗交感作用。成人剂量：配成4mg/ml浓度以1mg/kg剂量缓慢静注
20、，输注时间超过10min。本品在给药前必须用0.9%的NaCl稀释达浓度4mg /ml，可取出2mL本品加入48ml 0.9%的NaCl中形成总的50ml溶液，轻轻摇动使均匀混合。,氟哌啶醇（Haloperidol）,丁酰类神经安定药 通过阻断中枢神经的多巴胺受体发挥抗精神病和镇静作用用于ICU成年危重病患者谵妄治疗的首选药物（不再推荐）间断静脉注射2-10mg 2-4h可重复副作用为锥体外系症状，还可引起剂量相关的QT间期延长，增加室性心律失常的危险，应用过程中需监测ECG。,ICU常用镇静药物的比较,阮静；医学综述 2008；14（12）18981900.重症医学分会,中华外科杂志,200
21、6;44(17）:1158-1166. 各产品说明书,ICU常用镇静药物的比较药代动力学,ICU常用镇静药物的比较,阮静；医学综述 2008；14（12）18981900.重症医学分会,中华外科杂志,2006;44(17）:1158-1166. 各产品说明书,ICU常用镇静药物的比较,阮静；医学综述 2008；14（12）18981900.重症医学分会,中华外科杂志,2006;44(17）:1158-1166. 各产品说明书,咪唑安定的优点和缺点,优点： ICU内可有效镇静对血压影响较小对不愉快经历的顺行性遗忘缺点：镇静蓄积，导致清醒延迟延迟脱机和拔管,丙泊酚的优点,优点：在ICU中能有效镇静
22、易于短期调整较咪唑安定可维持更满意、充分的镇静较咪唑安定更快脱离呼吸机适用于范围更广的机械通气患者，如颅脑外伤、心脏术后。,丙泊酚的缺点,缺点：对肝脏的影响脂肪代谢的问题对心血管的影响 血压下降 心肌灌注下降,右美托咪啶的优点和缺点,优点：镇静同时可镇痛和治疗谵妄对呼吸影响小对肝肾功能影响小缺点：对肾上腺皮质功能有抑制作用,如何选择镇静和镇痛药物？,术后48h的非人工气道患者镇痛,必要时或间断静脉 肌肉注射 或口服单纯镇痛或是 单纯镇静,安定10mg肌肉注射曲马多或复方双氯芬酸钠肌肉注射咪唑安定片口服,人工气道的非手术患者,持续静脉单纯深镇静咪唑安定30mg+生理盐水持续微量泵给药联合丙泊酚实
23、施深镇静,人工气道的手术患者,持续静脉镇痛联合镇静强调深镇静咪唑安定30mg+曲马多0.2g+氟比洛芬（凯纷）100mg+生理盐水经微量泵持续给药可用丙泊酚联合使用,时间长短不同,短期（ 3d ）镇静时，在诱导期丙泊酚较易出现低血压，咪唑安定易发生呼吸抑制和遗忘。氯硝西泮长期应用的苏醒时间更有可预测性，且镇静满意率较高。因此氯硝西泮更适合在长期镇静时应用。,呼吸障碍,咪唑安定：慢性病肺阻塞性疾病、严重呼吸功能不全者慎用咪唑安定。右美托咪定：无呼吸抑制作用。,循环障碍,咪唑安定：充血性心衰病人若使用咪唑安定应减小剂量并进行生命体征的监测。也会引起低血压等副作用。右美托咪定：能引起低血压、心动过缓
24、及窦性停搏等副效应。也能导致暂时性高血压。,肝肾功能不全,咪唑安定：严重肝和肾功能不全慎用。丙泊酚：严重肝功能不全慎用。右美托咪啶：肝功能损伤的患者和老年患者可能需要考虑减少给药剂量。肾功能不全患者不需调整剂量。镇静药物一般都是通过肝脏代谢，肝功能损害时注意调整剂量或慎用。,颅脑损伤,丙泊酚：具有减少脑血流、降低颅内压(ICP)，降低脑氧代谢率的作用。用于颅脑损伤病人的镇静可减轻ICP的升高。而且丙泊酚半衰期短，停药后清醒快，可利于进行神经系统评估。,脂肪代谢异常,丙泊酚：脂肪代谢紊乱的病人和必须小心使用脂肪剂的其它情况下慎用。有脂肪超载危险的病人，建议监测血脂水平。,心脏病术后,先心病合并肺
25、高压镇静镇痛要求高如10kg患儿：芬太尼1mg+力月西20mg+万可松8mg 原液20ml术后2ml/h大龄儿童：异丙酚：1-2mg/kg/h+万可松0.04mg/kg/h肺血少紫绀型先心病术后需中度镇静如10kg患儿：芬太尼1mg+力月西20mg+万可松8mg 原液20ml术后1ml/h旁路手术需中度镇静镇痛或间断镇静,儿童镇静,丙泊酚：8岁经上儿童麻醉诱导2.5-5mg/kg体重直至监床体征表明麻醉起效。3-8岁儿童所需药量可能更大。重症监护期的镇静不推荐作为小儿镇静药物使用，因为其安全性和有效性尚未被证明。 右美托咪定：本品在18岁以下的儿童患者的安全性和有效性尚不明确。因此，本品不推荐用于这些人群。,老年患者,丙泊酚：老年病人在麻醉诱导和维持时，应观察病人的反应，降低药物剂量。咪唑安定：超过65岁的老年患者酌情减量。,其他注意事项,重症肌无力患者禁用咪唑安定。长期使用咪达唑仑突然撤药可引起戒断综合症推荐逐渐减少剂量。镇静药物与抗精神病药物联合应用注意药物之间的协同作用。丙泊酚输注综合征（PRIS）：丙泊酚持续输注引起难治性心动过缓甚至心脏停博，多见于3岁以下儿童，可用血液透析治疗，我国未见报道。,Thank You !,Wish you have good sleep! No need any drugs or counting sheep！,
