1、2016年7月护理查房,一例直肠癌合并子宫肌瘤患者围手术期护理,一、查房目标,了解直肠癌手术方式,熟悉直肠癌病因、临床表现及检查方法,掌握直肠癌的围手术期护理常规,掌握子宫肌瘤围手术期护理要点,二、病史汇报,姓名：龚存秀,床号：18床,女,54岁,农民,年 龄,住院号,文化程度,职 业,性 别,患 者,201624127,初中,工人,二、病史汇报,患者系“大便习惯改变6月伴间断便血20天”入院，主要表现：患者于6月前无明显诱因下出血腹泻，为粘液样便，近20天加重，腹泻10次/天，有鲜血覆于表面。2016.7.4我院大便隐血+，CEA86.42ng/ml，妇科B超：多发性子宫肌瘤，宫体较大，较大
2、肌瘤约7.6*6.7cm，肠镜示：直肠肿物（病理未归），患者左侧卧位直肠指检距肛缘6cm可触及一质软肿块，退指指套染血。为求进一步治疗于7月13日以“直肠肿物”收住我科。,二、病史汇报,病程中无恶心反酸，无胸闷、发热、气喘，饮食睡眠可，食欲正常，近期体重未见明显下降。既往史：者主诉无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史、无传染病史。手术史：子宫肌瘤切除术。否认吸烟史、否认饮酒史入院时查体：神清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，上腹部无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及。,二、病史汇报,入院情况,生命体征：T：36.4P：72次/分R：18次/分BP：135/74mmHg,护理评估:日常生活功能
3、评估：105分;Braden评分：23分;Morse评分：0分;营养评分：1分；深静脉血栓评分：8分,二、病史汇报,二、病史汇报,7.14：血生化：葡萄糖为15.50mmol/l7.16：糖化血红蛋白Ala：1.20（01.6） 糖化血红蛋白Alb：1.30（00.6） 糖化血红蛋白Alc：12.50（4.86） 糖化血红蛋白Al：15（58）7.20:C-肽（空腹）：0.25Pmol/ml（0.40.7）,二、病史汇报,7.14胸腹部CT：腹盆腔巨大占位，盆腔多发小结节影。心电图：窦性心率。7.17内分泌科会诊结果：糖尿病处理：1、糖尿病饮食；2、测空腹、早中餐后、睡前及1Am血糖；3、予以
4、甘精胰岛素14-16单位皮下注射，普通胰岛素早4u中6u晚4u餐前30min皮下注射；4、预防低血糖。7.20妇科会诊：建议台上会诊,二、病史汇报,洗澡更衣,CVC,宣教,术前准备,阴道冲洗,洗澡更衣,阴道冲洗,二、病史汇报,7.20：CVC置管肠道准备：术前三天流质饮食，口服石蜡油；术前一天下午口服聚乙二醇电解质2盒；术前一天晚和术晨清洁灌肠。患者肠道准备较理想。阴道冲洗：予碘伏0.5%200ml+NS100ml阴道冲洗Tid。,二、病史汇报,术前血糖表,二、病史汇报,2016年7月25日患者在全麻下行“直肠癌（Dixon）根治术+全子宫附件切除术”，术中见腹腔内无明显腹水，子宫明显增大，约
5、20*20cm大小，肿瘤位腹膜反折上方约3cm，约3*2cm大小，侵及浆膜，绕肠管一周，肠系膜未及明显肿大淋巴结，周围脏器未见明显异常。手术顺利，于15:10安返病房。术后诊断：直肠癌、子宫肌瘤、糖尿病、高血压,二、病史汇报,术后情况,生命体征：T：36.8P：89次/分R：18次/分BP：158/80mmHg,护理评估:日常生活功能评估：10分;Braden评分：18分;Morse评分：45分;导管滑脱风险评分：12分；营养评分：3分深静脉血栓评分：15分；疼痛：4分,二、病史汇报,术后遵医嘱予心电监护，吸氧，止血、抗感染、护胃、营养等对症治疗，切口予腹带加压包扎。术后有保留导尿管、肛管、盆
6、腔引流管各一根，各引流管引流情况如下：,二、病史汇报,二、病史汇报,7月27日，患者痰液可自行咳出，积极配合治疗，生命体征平稳，停止心电监护、吸氧。指导并协助患者下床活动。7月28日为更好调节血糖，遵医嘱营养胰岛素泵调节血糖，术后血糖波动在4.815.8 mmol/l。7月29日患者肛门排气，拔除肛管。7月29日血常规示：血红蛋白为83g/l，7月31日和8月1日予B型Rhd（+）去白悬浮红细胞静脉输注。,定义及流行病学特点, 直肠癌是乙状结肠直肠交界处至齿状线之间的癌，是消化道常见的恶性肿瘤，占消化道癌的第二位。 直肠癌比结肠癌发生率高，约1.5：1；低位直肠癌所占的比例高，约占直肠癌的65
7、%-75%，绝大数癌肿可在指检时触及； 青年人（小于30岁）直肠癌比例高，约占10%-15%，发病率随着年龄增加而上升，性别差异不大。,分型,（1）大体分型：可分为三类。 1）肿块型：又称菜花型癌。癌肿向肠腔内突出，浸润肠壁少，癌肿增大时表面可产生溃疡，预后较差。 2）溃疡型：多见，占50，向肠壁深层生长，并向四周浸润，易出血，分化程度低，较早转移。 3）狭窄型：少见，又称浸润性。癌肿沿肠壁蔓延浸润，易引起肠壁狭窄，转移早且预后差。,分型,（2）组织学分类 1）腺癌：最为多见，约占7585。 2）黏液腺癌：约占1020。由分泌黏液的癌细胞构成，癌组织内有大量黏液为特征，恶性程度较高。 3）未分
8、化癌：癌细胞小，形态较一致，预后最差。 4）其他：鳞状细胞癌等。,临床表现,早期局限于粘膜，可无任何症状，有时有少量出血，肉眼尚难觉察，待癌肿增大并有溃疡及感染时可出现下列三组症状: （一）排便异常 即直肠刺激征状，如便意频繁，下坠，排便不尽感，甚者有里急后重，并可伴腹胀，下腹不适等。 （二）粪便反常 如血便、粘液便、或脓血便。甚者有粪形变细等。,临床表现,（三）梗阻症状 为直肠被癌肿梗阻，有排便困难、粪少便闭、伴腹痛、腹胀。甚者可见肠型并有肠鸣亢强等。若侵犯了周围组织器官时，可出现相应器官病变的症状。,治疗原则,直肠癌的治疗原则上是以手术切除为主的综合治疗，主要治疗手段有： 1、手术治疗：凡
9、能切除的直肠癌如无手术禁忌证，都应尽早施行手术。术式有：局部切除术，腹会阴联合直肠癌根治术（Miles手术），经腹腔直肠癌切除术（Dixon手术），Hartmann手术等。 2、放射治疗：作为手术切除的辅助疗法有提高疗效的作用。术后放疗适用于晚期病人、手术未达到根治后术后局部复发的病人。 3、化疗：作为根治性手术的辅助治疗可提高5年生存率。,你知道直肠癌的转移途径吗？,转移途径,内镜检查直肠指检X线钡餐检查CT实验室检查,辅助检查,什么是Dixon术式？,经腹腔直肠癌切除术（Dixon术）切除范围：该手术需要切除足够长的乙状结肠和直肠，并清扫相应的系膜及周围组织及相应的淋巴腺。切除后行结、直肠
10、端端吻合。若吻合平面较低时可借助吻合器进行。该手术可保留肛门，若切除彻底时是比较理想的手术方式。,三、术前护理,I遵医嘱按时监测并记录血糖的变化遵医嘱正确使用胰岛素给予饮食指导观察有无低血糖反应,7月14日,高血糖（BS： 15.50mmol/l ）,患者血糖正常（6.2mmol/l）,P1,O1,7月24日,三、术前护理,I健康宣教，讲述手术及麻醉的相关知识。向患者介绍皮肤准备、肠道准备的意义及配合方法。术前指导患者练习床上排便、有效咳嗽咳痰及床上翻身的重要意义及方法。,7月20日,知识缺乏：缺乏术前准备相关知识,患者掌握术前准备相关知识,P2,O2,7月24日,三、术前护理,7月20日,中
11、心静脉置管护理,P3,I妥善固定管道，防止滑脱定期换药，预防感染输液前后用BD预冲冲封管，防止堵管班班交接,中心静脉置管护理符合要求,8月2日,O3,四、术后护理,I严密观察生命体征变化，予心电监护遵医嘱补液、营养支持观察切口渗血渗液的情况观察引流液的颜色、量及性状观察阴道口有无渗血避免剧烈活动,7月25日,出血,Pc,患者未发生出血,O1,7月28日,四、术后护理,I向患者及家属说明疼痛的原因及持续时间认真听取主诉，鼓励患者说出自己感受并及时解释疼痛原因及持续时间情况允许时给予半卧位、指导患者在咳嗽翻身时注意保护切口 患者家属及其医务人员给予必要的关心和支持，鼓励其战胜疼痛提供安静、安全的舒
12、适环境必要时遵医嘱给予止痛剂,7月25日,疼痛（4分）：与手术创伤有关,P2,患者疼痛较前缓解（2分）,O2,7月29日,四、术后护理,I向患者及其家属说明各引流管的位置及意义，告知注意事项妥善固定各引流管，标注管道名称及外露长度观察引流液的颜色、性质、量，并记录每日在无菌操作下更换引流袋引流袋应低于引流口水平面，防止逆行感染，并定时挤压引流管，保持引流通畅,7月25日,有导管滑脱的风险（评分：12分）,P3,未发生导管滑脱（8分）,O3,8月2日,四、术后护理,I加强沟通，了解患者所需，并及时给予帮助日常用品放于患者易取处每日俩次口腔护理、会阴护理及面部清洁加强巡视，并按时协助患者翻身和活动
13、,7月25日,自理能力缺陷（生活功能评分：10分）,P4,生活能部分自理（评分：65分）,O4,7月30日,四、术后护理,I妥善安置患者，应用防护栏悬挂防坠床标识留陪护1人加强巡视发生坠床时采用坠床处理预案,7月25日,有坠床的风险（Morse：45分）,P5,未发生坠床（35分）,O5,8月2日,四、术后护理,I观察患者双下肢有无红肿热痛早期指导患者床上活动，行双下肢按摩，早期下床活动遵医嘱监测D-二聚体的变化动态评分,7月25日,有深静脉血栓形成的危险（评分：16分）,P6,未发深静脉血栓,O6,8月2日,四、术后护理,I加强沟通，评估患者接受知识能力和及时了解患者所需告知患者及家属术后早
14、期康复锻炼的方法及重要性告知患者及家属术后注意事项，预防并发症和不良事件发生,7月25日,知识缺乏：缺乏术后康复、锻炼和注意事项相关知识,P7,患者掌握术后康复、锻炼和注意事项相关知识,O7,7月28日,四、术后护理,I保持引流通畅，观察引流液颜色、性质和量，并做好记录观察患者切口渗出情况按时监测患者体温变化加强沟通，及时了解患者有无腹痛及性质,7月28日,吻合口瘘,Pc,患者未发生吻合口瘘,O8,8月2日,四、术后护理,I给予饮食指导，加强营养遵医嘱静脉营养支持遵医嘱监测血生化、血常规予活动指导，促进食欲,7月29日,营养失调：低于机体需要量,P9,子宫肌瘤,子宫肌瘤是女性生殖器官中最常见的
15、一种良性肿瘤，也是人体中最常见的肿瘤之一，又称为纤维肌瘤、子宫纤维瘤。主要是由子宫平滑肌细胞增生而成，好发年龄为3050岁。,病因,病因：可能与体内雌激素水平较高和长期刺激 有关,临床表现,子宫出血：为子宫肌瘤最主要的症状腹部包块及压迫症状疼痛：一般情况下子宫肌瘤不引起疼痛，但不少患者可诉有下腹坠胀感、腰背酸痛白带增多不孕与流产贫血,治疗,1.随诊观察 如患者无明显症状，且无恶变征象，可定期随诊观察。2.药物治疗： 肌瘤小于2个月子宫大小，症状轻，近绝经年龄或体质较差不易手术患者。,治疗,3.手术治疗（1）肌瘤切除术：将子宫肌瘤摘除而保留子宫的手术，主要用于40岁以下年轻妇女，希望保留生育功能
16、者。适用于肌瘤较大；月经过多；有压迫症状；因肌瘤造成不孕者；黏膜下肌瘤；肌瘤生长较快但无恶变者。,治疗,（2）子宫切除术：症状明显者，肌瘤有恶性变可能者，无生育要求，宜行子宫切除术。子宫切除术可选用全子宫切除或次全子宫切除，年龄较大，以全子宫切除为宜。术前须除外宫颈恶性疾病的可能性。（3）子宫动脉栓塞术通过放射介入的方法，直接将动脉导管插至子宫动脉，注入永久性栓塞颗粒，阻断子宫肌瘤血供，以达到肌瘤萎缩甚至消失。,病情观察,阴道出血： 术后23天可有少量阴道流血，行子宫全切术患者术后1014天因阴道残端羊肠线吸收化线，可有少量淡红色液体流出，持续一周时间，无需特殊处理。,出院指导,术后禁性生活、盆浴2个月，3个月内避免剧烈运动、重体力劳动及长期蹲位，保持大便通畅，术后1月反院复查。任何适合出现不适及时随诊。,THANK YOU !,
