1、脊柱结核的护理,农四师医院骨科 蔡霞,概率好发人群发病率,概论,骨与关节结核曾是非常多见的感染性疾病，由于抗结核药物的使用和生活条件的改善，骨与关节结核的发病率明显下降。但近 年来其发病率有所上升。其中脊柱结核约占50%，其次是膝关节、髋关节和肘关节结核。,好发人群,骨与关节结核好发于儿童与青少年，30岁以下的病人占80%。骨与关节的结核好发于一些负重、活动多、易于发生创伤的部位。,发病率,脊柱结核发病率在全身骨与关节结核中最高。其中，椎体结核约占99%、椎弓结核占1%左右。 在整个脊柱中，腰椎结核发病率最高，胸椎次之，胸腰段占第三位，颈椎和骶尾部较少。,病理及分型,1)中心型：多见于10岁以
2、下儿童，病灶起于 椎体松质骨中心，常有小的死骨形成,因椎体小，病变进程快，易并发病理性骨折。2)边缘型：多见于成人，病程缓慢，常侵犯整个椎体和椎间盘，因此，椎间盘破坏和椎间隙狭窄是其影像学特点。,临床表现,1.起病缓慢。2.低热、盗汗、贫血、消瘦等。3.腰背痛：与病变部位一致，神经根受压时疼痛剧烈 ，易误诊为风湿。脓肿部位也可有疼痛；4.后凸畸形：比较常见，多见于胸椎，可为首发表现；5.神经症状：感觉及肌力减退，严重时瘫痪。,寒性脓肿：无红，热，痛，故称寒性 1. 椎旁脓肿：脓肿集聚在椎体前后外方 2.流注脓肿：可形成腰大肌及髂窝脓肿,颈椎结核可有咽喉壁脓肿，可流注到锁骨上窝。胸椎结核多为椎旁
3、脓肿。胸腰段结核可同时有椎旁脓肿和腰大肌脓肿。腰椎结核脓液聚集在腰大肌鞘内，可沿髂腰肌流注到腹股沟部、小转子，甚至腘窝部，形成脓肿。腰骶段结核可同时有腰大肌脓肿和骶前脓肿，脓肿破溃可形成窦道并发混合感染。,全身症状,病起隐渐，发病日期不明确。病人倦怠无力，食欲减退、午后低热、盗汗和消瘦等全身中毒症状。偶见少数病情恶化急性发作体温39左右，多误诊重感冒或其他急性感染。相反，有病例无上述低热等全身症状，仅感患部钝痛或放射痛也易误诊为其它疾病。,局部症状和体征,1.疼痛 2.姿势异常3.脊柱畸形 4.寒性脓肿 5.窦道 6.脊髓压迫征,辅助检查,X线片：了解病变大致部位，可见椎体破坏塌 陷、椎间隙狭
4、窄，显示椎旁及腰大肌脓肿阴影；早期正常，在发病数月椎体骨质受累达一定程度时才能显示出来；CT片： 可清晰显示椎体病灶部位，有无空洞和死骨 ； MRI片：可早期诊断（临床症状出现3个月后，X片、CT片均不明显时），了解局部病变性质，有否椎旁脓肿，判断脊髓受压情况及变性与否； B超：检查椎旁脓肿和腰大肌脓肿情况。,处 理 原 则,非手术治疗 1.全身支持疗法 2.局部制动 3.抗结核治疗,手术治疗 1.病灶清除术 2.植骨融合术 3.矫形手术,护 理,护理评估护理诊断问题护理措施,评 估,健康史及相关因素身体状况心理及社会支持状况,诊断/问题,低效型呼吸形态躯体活动障碍疼痛营养失调潜在并发症,护理
5、目标,病人呼吸功能正常病变部位功能逐渐恢复疼痛消除或是缓解营养得到改善，维持体重至正常范围病人未发生抗结核药物中毒症状，出现不良反应能得到及时发现和处理。,术前护理,1.心理护理 脊柱手术难度大、风险高，脊柱结核病人病程发展缓慢，局部疼痛在夜间加重，病人对疾病有恐惧感。医护人员应主动关心病人，给病人及家属耐心的解释和说明。尽量消除紧张恐惧心理，解除思想顾虑，增加病人对手术治疗的信心，保持良好的心态，使其积极配合治疗。,术前护理,2. 制动 卧床休息，术前23周卧硬板床，颈椎结核患者可戴颈托固定，肩部垫软垫抬高，保持颈部后伸、头低位，此体位可以控制疾病发展、减轻疼痛，而且也可减少截瘫的发生。,术
6、前护理,3.加强营养，给予营养指导 合理安排饮食，鼓励病人进高蛋白、高热量、高维生素饮食，如牛奶、豆制品、新鲜蔬菜及水果。注意饮食多样化及色、香、味、形等，以增加食欲。贫血病人补充铁剂或输入新鲜血，将血红蛋白升至100g/L以上，提高机体抵抗力和修复愈合能力。,术前护理,4. 抗结核药物的护理a. 按医嘱给予联合抗结核药物治疗，如肌注链霉素0.75g每天一次，口服异烟肼、利福平、乙安丁醇等药物。b.向病人及家属宣教时，强调异烟肼和利福平应空腹时口服，同时服用利福平后尿液会变红，不必担心。,术前护理,c. 注意观察链霉素引起的毒副反应，如耳鸣、耳聋、口周发麻、头晕；乙安丁醇引起的视力障碍；异烟肼
7、可引起末梢神经炎等。定时查肝、肾功能，一旦发现异常症状，应立即报告医生停药并对症处理。d.术前抗结核药应用至少2周，致结核全身症状改善，血沉在40mm/h以下，以防术后结核菌扩散、伤口不愈。,术前护理,5 .肠道准备 术前晚普通灌肠，术晨清洁灌肠，作充分的肠道准备，防止或减轻术后腹胀，利于胃肠功能的恢复。,术后护理,1. 脊髓神经功能观察 术后72小时内每1530分钟监测双下肢的感觉、运动及括约肌功能，并及时记录。注意术口引流液的量及性状，及时发现出血、血肿形成。,2.体位护理 术后先平卧24小时，然后每2小时轴向翻身一次，防止脊柱扭曲，腹部侧前方切口尽量选择健侧卧位。,3 . 胃肠道护理 由
8、于术中牵拉胃肠道，病人术后1224小时肠蠕动减弱或消失，一般术后4872小时逐渐恢复，待肛门排气后可进食易消化流食，禁牛奶、豆浆及含糖量高的食物，避免导致或加重腹胀。,康复指导,术后第一天 做被动的直腿抬高练习，预防神经根粘连。每次双下肢交替抬高半分钟，3次/日，抬腿高度以病人能忍受为宜。同时给双下肢肌肉向心性按摩，指导家属参与完成。指导患者做抬头、扩胸、深呼吸和上肢运动、股四头肌、腓肠肌锻炼、踝泵运动等练习。,2.术后第二天 做主动的直腿抬高练习，由病人自己进行。同时做膝、髋关节的伸屈活动练习。截瘫者做关节肌肉的被动活动和按摩，防止关节僵直、肌肉萎缩。,3. 术后第二周 在医务人员指导下行腰
9、背肌锻炼。有飞燕式、五点支撑法等锻炼方式。,4. 术后第三周， 病人带支具下地不负重行走，活动量以自己能承受为准，量力而行，循序渐进(无支具保护者应卧床3个月以上，直到照片证实植骨融合方可戴腰围下床活动)，以免脊柱不稳定压迫脊髓引起瘫痪。,5. 术后第四周 进行负重站立训练。掌握正确起卧姿势，在床旁进行抬腿及屈髋运动、下蹲运动，注意脊柱保持直立。,出院指导,病人出院后在阳光充足空气新鲜、温度适宜的地方休养。继续抗结核治疗1218个月，坚持早期、适量、规律、联合、全程的用药原则。不可因症状消失而中断服药。治疗不彻底，易复发。 加强营养，增强机体抵抗力，多吃高蛋白、高维生素、高热量的食物。 继续卧床36个月，同时进行肢体及腰背功能锻炼。腰部不能施行暴力或负重。 每月复查一次，及时接受康复指导，直至骨性愈合，完全康复。不适随诊。,谢谢大家！,
