1、全胃肠外营养(TPN),江汉大学附属医院普外科 魏刚,营养状况评估,患病对饮食的影响有无消化道疾病或手术史内分泌代谢性疾病恶性肿瘤,病史, 体重: (与标准体重比)80%90%(轻度)70%79%(中度) 70%(重度)皮肤粘膜色泽、毛发皮皱厚度:脂肪贮量上臂周径:肌肉及脂肪,体检,辅检,氮平衡测定：摄入氮排出氮摄入蛋白量/6.25-24h尿氮肌酐身高指数：90%为理想淋巴细胞计数：1.5G/L血清蛋白质：白蛋白： T1/2为20d， 35g/dL 前白蛋白： T1/2为2d， 0.2g/L转铁蛋白： T1/2为8d， 2.0g/L,能量需要的估算,法：公式法 男：66.5+13.7W+5.0
2、H-6.8A 女：655.1+9.56W+1.85H-4.68A法：估算法25 30kcal/kg/d 肥胖者另加20%,基础能量消耗(BEE),营养要素,葡萄糖,组织最大利用速度：5mg/kg/min不良影响 ：肝内脂肪沉积高血糖RQ上升至1.0致呼吸功能不全,脂肪乳,主要成分为甘油三酯和卵磷脂LCT： 肝内脂肪沉积MCT：不含必需脂肪酸:应激越重，脂肪乳剂比例越大 如7 : 3 、 6 : 4,氨基酸,1 1.5g/(kg.d)，高分解时1.5 2.0(kg.d)必需 氨基酸支链氨基酸：肝功能不全谷氨酰胺：20 40g/d或0.3 0.5/(kg.d),微量元素与维生素,微量元素(Adda
3、mel)：主要有Fe、Zn、Cu、Se、Mn等TPN一个月以上者维生素脂溶性(Vitalipid)：VitA、D 、E 、K水溶性(Soluvit)：叶酸、B族、VitC,水、电解质,日生理需要量：Water：2.0 3.0L (5% 、10% G. S. ) (1500ml/M2 另内生水200ml/M2 )Sod. Chloride：4.5 9.0g(17mmol1.0g)Pot. Chloride：3 6g(1.0mmol/kg/d) (13.4mmol1.0g),需补给量： 10% Cal. Gluconate：10 20ml 25% Mag. Sulfate：5 10ml 甘油磷酸钠
4、：10ml5% Sod.Bicarbonate(mmol):(12mmol=1.0g) (22-HCO3-)0.2W(kg),生长激素,高代谢贮氮功能低患者增加蛋白质合成，增强免疫功能,TPN适应证,首选适应证,肠瘘短肠综合征大面积烧伤急性肾衰肝功能衰竭,次选适应证,大手术围手术期急性重症胰腺炎放化疗严重胃肠道反应放射性肠炎术后肠梗阻Crohn病溃疡性结肠炎,途径与方法,途径：经周围静脉：短于周经中心静脉(PICC)：护理！方法：无菌配制三升袋输液泵24h递增量静滴,TPN配制,葡萄糖,150 400g/d1g4kcal10g：1u (DM 则 4 5g： 1u)5% 、10% 、50%,脂肪
5、乳,20% 、30% Lipovenos 或 Intralipid 250ml1g 9kcal 或10% 1ml 0.9kcal,氨基酸,8.5% 、11.4% Novamin 250ml非蛋白热卡/氨基酸：普通：150kcal：1g6.25应激：100kcal：1g6.25,并发症,代谢性,低血糖高渗性非酮症性昏迷：最危险低钠低钾低磷血症肝功能异常胆囊结石肠粘膜屏障功能减退,感染性,护理抗凝!拔管培养与药敏试验抗感染,中心静脉性,气胸空气栓塞导管位置不当静脉血栓形成,监测指标,脱水、水肿、发热、黄疸电解质、血糖、血气分析肝、肾功能白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白、淋巴细胞计数、氮平衡测定、体重,病
6、例分析,病例1：患者男，67岁，60kg，因“突发剑突下痛小时”入院，既往胆囊结石病史，诊断为急性胆源性胰腺炎(重症)，APACHE评分12分，急诊行胆囊切除T管引流术。术后第天，T39oC ，术后第1天尿量1100ml，胃肠减压量900ml，T管引流量400ml，血K+Na+ 分别为4mmol/L、140mmol/L。拟今日行TPN，请开出TPN配方。其中抗生素使用如下：Inj.N.S. 50ml i.v. Inj.Ceftazidime1.0 B.i.dInj.Tinidazole 100ml i.v. dropB.i.d,总需要量生理需要量额外丢失量总补液量2500ml 500ml+90
7、0ml+400ml总需水量2500ml+500ml总需钠盐量4.5g+1300ml0.9g/dL总需钾盐量60mmol+1300ml4mmol/L4 =81mmol总能量需要：60kg30kcal/kg=1800kcal能量比：脂肪乳/葡萄糖1125kcal/675kcal=1.67:1非蛋白热卡/氨基酸：18001006.25=112g,分析,Inj.10% G.N.S. 1000mlInj.10% Sod. Chloride 50ml Inj.5% G.S. 1500ml i.v.dropInj.20% Lipovenos 250ml all-in-oneInj.30% Lipovenos
8、 250ml 150 200ml/hInj.11.4% Novamin 750ml Inj.8.5% Novamin 250mlInj.10% Pot.Chloride 60mlInj.Soluvit 1VialInj.Regular Insulin 18u,思考题,病例2：患者女，67岁，50kg，结肠癌术后 (T4 N2 M0 ) 3周，行开普拓5-氟脲嘧啶亚叶酸钙方案化疗，既往无特殊病史，今为化疗第2天，精神食欲差，昨呕吐5次含胆汁胃内容物约1000ml，腹泻8次量约500ml，尿量800ml。因完全不能进食，拟行TPN，试给出配方。提示：总补液量生理需要量2.0L额外丢失量1.5L总能量需要：50kg25kcal/kg=1250kcal能量比：脂肪乳/葡萄糖5:5 、4:6 、3:7非蛋白热卡/氨基酸：12501506.25=52g,Thank You !,(四)TPN适应证 1 首选适应证 2 次选适应证(五)途径与方法(六)TPN配制 1 葡萄糖 2 脂肪乳 3 氨基酸(七)并发症 1 代谢性 2 感染性 3 中心静脉性(八)监测指标(九)病例分析,(一)营养状况评估 1 病史 2 体检 3 辅检(二)能量需要的估算：(三)营养要素 1 葡萄糖 2 脂肪乳 3 氨基酸 4 微量元素与维生素 5 水、电解质 6 生长激素,
