1、类风湿关节炎,2016年4月 吴雯霏,病史汇报,患者张慕智，男，70岁，因多关节疼痛两年余，胸闷气喘两月于2016-04-27 10:37住入我科。查体：T 36.8 P 86次/分 R 18次/分 BP 130/85 mmHg疼痛评分4分日常生活能力65分，跌倒评分1分，压疮22分,现病史：患者两年余前无明显诱因下出现游走性多关节疼痛，累及双手小关节、双肩、双膝、双足，有晨僵，曾在我院门诊查类风湿因子阳性，诊断类风湿关节炎；曾口服强的松、甲氨蝶呤、来氟米特、纷乐等治疗，两月前出现活动后即喘，至扬州市人民医院查胸部CT提示间质性肺炎，予谷胱甘肽、富露施治疗，气喘症状改善不明显遂至我院就诊。,四
2、史：,既往史：既往体健，否认“高血压、糖尿病、冠心病”病史，否认肝炎结核等传染病病史，否认重大手术史，否认输血史，否认药物食物过敏史，预防接种史不详。遗传史：家族成员均体健，无家族性遗传病史过敏史：否认食物药物过敏史,饮食：以普食为主睡眠：每日夜间睡觉6-7小时大小便：小便一天6-7次，大便一天1-2次嗜好保健：无烟酒等不良嗜好自理能力：生活部分自理,五方面：,精神状态：神志清，精神可心理状态：良好社交能力：与家庭朋友和睦相处疾病认识：缺乏疾病相关认识经济状况：一般家庭关系：和睦,六心理社会:,专科检查,双肺呼吸音粗，两下肺可及湿罗音双手近端指间关节、膝关节压痛（+-）肿胀（-），余四肢关节压
3、痛肿胀均（-），双下肢有可凹性水肿，余无异常。疼痛评分4分,04-11住院查血常规红细胞3.72*1012/L，血红蛋白124g/L，中性粒细胞百分比74.8，血小板163*109/L，超敏C反应蛋白89.39 mg/L血沉88mm/hr；降钙素原0.55ng/ml；人半乳甘露聚糖I值0.52 抗环瓜氨酸肽抗体399.3U/ml，抗酸杆菌阴性肿瘤指标示糖类抗原CA199 760.90 U/ml癌胚抗原 11.72 ng/ml,实验室检查,出入量：,血糖：,胸部CT示：两肺间质性肺炎改变，两下肺明显。纵隔多发淋巴结增大超声心动图示：左室顺应性减低，主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣轻度返流宝石CT右足诸关
4、节周围软组织内多发尿酸盐沉积全腹部CT示双肾多发囊肿,器械检查,MRI示：左手指远节肌腱周围积液，皮下软组织内可见多发点状、结节状长T1、长T2信号，考虑炎性改变，左手第1掌骨关节面下多发囊性病变，考虑关节炎改变。右手指远节肌腱周围积液，皮下软组织内可见多发点状、结节状长T1、长T2信号，考虑炎性改变关节超声示：右手桡侧腕关节滑膜增厚；左侧第1-5指掌指关节关节囊略肿胀；左侧膝关节髌上囊积液右侧膝关节髌上囊积液；左足第1-5跖趾关节内渗出；右足腓骨长短肌腱周围腱鞘增厚；右腓骨短肌腱腱鞘内滑膜增厚,治疗,入院后予心电监测，氧气吸入，05-01记24小时出入量，雾化吸入稀释痰液，予白蛋白和速尿改善
5、低蛋白和水肿，甲强龙240mg冲击治疗，并予伏立康唑抗真菌、胸腺肽及雷公藤免疫调节、复方骨肽改善骨质代谢、护胃、控制血压等治疗 。,护理诊断,气体交换受损与肺炎有关（27/4）清理呼吸道低效与痰液粘稠不易咳出有关（27/4）有皮肤完整性受损的危险与水钠潴留、低蛋白血症有关（30/4）疼痛与长期关节炎性反应有关（27/4）有失用综合征的危险与关节炎反复发作、疼痛和关节骨质破坏有关（27/4）知识缺乏缺乏疾病的治疗和自我护理知识（28/4）潜在并发症呼吸衰竭、心力衰竭和脑血管意外（30/4）,气体交换受损与肺炎有关（27/4）,目标：患者自述胸闷气喘减轻，呼吸平稳措施： 指导患者半卧位休息 病情观
6、察：观察患者呼吸困难程度，定时监测 动脉血气分析和水、电解质、酸碱平衡情况 给予患者持续氧气吸入，氧流量2-3L/min 遵医嘱予抗感染治疗，控制感染 保持大便通畅，多食含纤维丰富的食物，避免摄入产气食物，以免腹胀加重呼吸困难评价：患者呼吸平稳，无胸闷气喘(3/5),清理呼吸道低效与痰液粘稠不易咳出有关（27/4）,目标：患者呼吸畅，痰液减少易咳出措施：保持病房室温1820和湿度50%-60%，给予患者营养丰富，易消化食物，指导患者多饮水指导深呼吸和有效咳嗽：缩唇呼吸和变换体位遵医嘱雾化吸入稀释痰液，促进痰液排除评价：患者掌握有效咳嗽技巧，呼吸通畅，能自行咳出痰液（1/5）,有皮肤完整性受损的
7、危险与水钠潴留、低蛋白血症有关（30/4）,目标：保持患者皮肤完好措施：指导病员穿宽松、柔软、棉质内衣,勤剪指甲、勤翻身、勤换衣,加强基础护理卧床休息时适当抬高双下肢,避免拖拉肢体,保持床单元的干燥、整洁指导病员增加蛋白摄入量，适当控制饮水量协助患者定时翻身密切观察皮肤情况，班班交接。评价：患者皮肤保持干燥清洁，没有发生皮肤受损（2/5）,疼痛与长期关节炎性反应有关（27/4）,目标：缓解患者疼痛措施：告知患者卧床休息，急性期限制受累关节活动，保护关节指导病人使用控制疼痛的方法，如放松，分散注意力等。病人能正确运用减轻疼痛的技术和方法，主动配合治疗和功能锻炼等 注意保暖，避免寒冷，潮湿加重关节
8、疼痛，指导病员起床时用温水洗脸、手，晚上用热水泡脚评价：患者无疼痛，疼痛评分0分（3/5）,有失用综合征的危险与关节炎反复发作、疼痛和关节骨质破坏有关（27/4）,目标：患者不发生失用综合征，各关节活动好 措施：急性期应卧床休息，减少消耗，保护关节功能，限制受累关节活动，保持其功能位。了解关节疼痛的部位，性质及活动受限的程度，有无畸形，晨僵的程度，判断病情及疗效。注意关节外症状如胸闷，心前区疼痛，消化道出血等并予对症处理。指导病人锻炼，症状基本控制后，早下床活动，由被动向主动，也可配合治疗。 评价：患者各关节活动良好，没有发生失用综合征（3/5）,知识缺乏缺乏疾病的治疗和自我护理知识（28/4
9、）,目标：患者能掌握疾病的相关知识措施：对病员进行疾病知识教育，使病人对疾病的发生、发展、预后及治疗的意义和过程有一定的了解，能主动避免各种诱因正确指导病人用药方法和注意事项，提高病人药物治疗的依从性指导患者进食营养丰富的优质高蛋白高维生素低嘌呤低盐低脂饮食，避免进食辛辣刺激油腻生冷的食物评价：患者掌握类风湿关节炎和痛风并发间质性肺炎的相关知识（2/5）,潜在并发症呼吸衰竭、心力衰竭和消化道出血（30/4）,目标：患者住院期间密切观察病情，及时发现变化，及时处理措施： 密切观察患者呼吸情况，有无紫绀，心悸和胸闷，严重时出现疲乏无力，头痛，烦躁不安，谵妄，抽搐等 密切监测患者血压变化，及时调整药
10、物的用量 密切观察患者有无消化道不良反应，定期监测肝肾功能电解质的变化等评价：及时观察，患者没有发生上述并发症（4/5）,讨论纪要：,卢秀芳发言：这个患者的疼痛评分从4分降到0分，疼痛的护理措施中应体现出疼痛减轻的一个动态过程。傅萍发言：患者在住院期间要指导患者深呼吸和有效咳嗽，给予患者氧疗期间，指导患者正确吸氧的方法和注意事项，对于患者肺功能的恢复有帮助。,讨论纪要：,邢剑波：患者住院期间使用激素治疗，潜在并发症中有二重感染。夏晶晶：患者使用大剂量甲强龙冲击治疗，静脉滴注的过程中，要注意控制滴速，密切监测患者血压血糖的波动，观察患者有无消化道出血的情况，还要指导患者碳酸氢钠溶液漱口，预防口腔
11、真菌感染。,讨论纪要：,苏雨：使用激素治疗期间每天应给患者补钙，预防骨质疏松，还要定期抽血监测患者肝肾功能电解质的变化。严媛：患者有皮肤完整性受损的危险主要与患者低蛋白血症，水钠潴留有关系，医嘱予白蛋白静脉滴注，速尿静脉推注减轻患者水肿，患者记24小时出入量，应关注患者每天出入量的情况和四肢水肿减轻的情况。,孙雪利：患者主要是类风关继发的间质性肺炎入院的，患者住院期间，我们要观察患者呼吸形态，痰液的颜色性状的变化，鼓励患者咳嗽，指导患者正确咳嗽，掌握咳嗽技巧，促进排痰。潘霏：患者住院期间指导患者呼吸训练，腹式呼吸和缩唇呼吸，给予患者心理护理，给予患者抗感染抗肺纤维化治疗，指导患者战胜疾病的信心
12、。,讨论纪要：,总结：,郑军护士长：通过吴雯霏的病史简介以及提出的护理问题，我们掌握了类风湿关节炎继发间质性肺炎合并痛风患者的护理要点，掌握了大激素冲击治疗的观察要点和注意事项，知道如何指导病人正确服用非甾体抗炎药、肾上腺皮质激素和免疫抑制药物，学会了如何教会病人有效咳嗽和指导患者氧疗的注意事项。,疾病的相关知识：,定义：类风湿性关节炎（rheumatoid arthritis RA）是一种以关节滑膜炎为特征的慢性全身性自身免疫性疾病 。临床上常以对称性、周围性、慢性、多关节炎性病变为主要特征，可表现为受累关节疼痛、肿胀以及功能下降。,病因：尚无定论，可能与感染因子、遗传因素、激素有关。发病机
13、制：发病机制尚不十分清楚，但多数人认为RA是一种自身免疫性疾病。,临床表现： 一、关节表现大多数患者表现为对称性多关节炎。主要侵犯小关节，以腕关节、近端指间关节、掌指关节最常见。其次为膝、踝、肘、肩、髋、及颞颌关节。,（1）晨僵：95%以上的患者可出现晨僵。持续时间多数大于一小时，活动后可减轻。晨僵持续时间与关节滑膜炎症严重程度成正比，是观察本病活动的一个重要指标。（2）痛与压痛：关节痛往往是最早的关节症状，呈对称性、持续性、时轻时重，伴有压痛。受累关节的皮肤和深褐色色素沉着。（3）肿胀：多由关节腔内积液或关节周围软组织炎症引起。（4）畸形：多见于晚期患者。常见的关节畸形有近端指间关节梭型肿大
14、；近端指间关节过伸，远端指关节屈曲畸形，形成“鹅颈样”畸形等。（5）功能障碍：常见于晚期患者。,晨僵,指关节肿胀,“天鹅颈”,二、关节外表现：好发于类风湿因子阳性和关节炎症严重者，主要包括类风湿结节、类风湿血管炎、肺病变（胸膜炎、肺间质病变、肺动脉高压）、心脏病变（心包炎、心肌炎、心瓣膜病变）、干燥综合征等。,实验室及其他检查：,血液检查：有轻度至中度贫血，活动期病人血小板增高，白细胞计数及分类多正常。活动期可有血沉增快，C反应蛋白增高。关节滑液检查：类风湿关节炎病人滑液粘度差，含糖量低于血糖，白细胞明显增多。关节X线检查：该检查对本病的诊断、关节病变的分期、监测疾病演变均很重要，其中以手指及
15、腕关节的X线片最有价值。类风湿结节活检。,远端指关节明显改变,诊断要点：,晨僵每天持续最少一小时，病程至少6周有3个或3个以上的关节肿，至少6周腕、掌指、近端指关节肿，至少6周对称性关节肿，至少6周有皮下结节手X线摄片改变类风湿因子阳性,治疗要点:,一般治疗：包括休息、急性期关节制动，恢复期关节功能锻炼、物理疗法。药物治疗：非甾体类抗炎药，慢作用抗风湿药，肾上腺糖皮质激素。外科手术治疗。,健康教育,对病人进行疾病知识教育，使病人对疾病的发展、预后及治疗的意义和过程有一定的了解，能主动避免各种诱因正确指导病人用药方法和注意事项，提高病人药物治疗的依从性教会病人自觉进行肢体活动及关节功能锻炼的方法
16、，防止肢体废用综合征教育病人适当锻炼，增强体质，坚持服药，定期复查,定义：间质性肺炎(Interstitial lung Disease，简称ILD)：以肺间质为主的炎症，主要由病毒，支原体，衣原体，病毒，肺孢子菌引起。病变只在肺间质，呼吸道症状轻，异常体征较少。小儿较成人多见，常继发于麻疹、百日咳或流感等急性传染病。,病理改变：炎症主要累及血管周围、肺泡间隔、肺泡壁、小叶间隔等肺间质，肺泡少累及肺间质内有浆液性渗出及淋巴细胞浸润，同时炎症沿间质内淋巴管蔓延引起局限性淋巴管炎及淋巴炎;终末细支气管炎可引起细支气管部分及完全阻塞，导致局限性肺气肿及肺不张慢性者有不同程度纤维结缔组织增生,临床表现
17、： 小儿多见，发热、咳嗽、气急、紫绀，临床症状明显而体征少。根据病人病史、病程长短、临床表现及X线表现及肺功能、肺活检可诊断。 间质性肺炎早期主要症状为咳嗽，不易发觉病因，因而易被耽误，且此病只能稳定无法根治。中药调理有一定疗效。后期肺部纤维化，出现裂缝。最后导致呼吸困难。纤维化过程不可逆，晚期基本不治,影像学表现：X线：病变分布广泛，以双肺门区及两中下肺野多见，早期双下肺模糊阴影，密度增高如磨玻璃样；病情进展，肺野内见网状影及网织结节影，结节1-5mm不等肺门影增浓模糊婴幼儿的急性炎症引起细支气管的活瓣阻塞，双肺出现弥漫性肺气肿周围肺泡内有炎症改变,治疗：这是一种持续发展的疾病，治疗原则主要
18、在于积极控制肺泡炎并使之逆转，进而防止发展为不可逆的肺纤维化，但迄今尚无特效疗法。首选药物为皮质激素，其次为免疫抑制剂及中药应注意检测药物副作用，尽可能以最小的剂量，最少的副作用达到最好的效果。,健康教育：1、要保证有足够的休息：还要注意保暖，避免受寒，预防各种感染2、要有舒适的居住环境：空气要清新、湿润、流通，避免带有浓烈气味的刺激因素，也要避免吸入过冷、过干、过湿的空气。3、饮食方面：必须做到多样化，合理搭配、富有营养、比例适宜，并且宜于消化吸收。4、精神上应保持愉快乐观的情绪，防止精神刺激和精神过度紧张。5、远离外源性过敏原：诸如一些花草（尤其对花粉过敏者）、用羽毛或陈旧棉絮等易引起过敏的物品填充的被褥、枕头、鸟类、动物,谢谢大家！,
