1、狂犬病暴露后的处置,2016年8月16日星期二,2018/7/31,2,哪些动物是传染源呢，这里特指哪些动物致伤需要到狂犬病免疫预防门诊就诊呢？（1）狗：9598%左右（2）猫：23%左右（3）其他哺乳动物，2%左右。比如猪、马、牛、羊、鼠类、兔子、蝙蝠、狐、鼬等。（4）已经发病的狂犬病病人,2018/7/31,3,温馨提示：（1）老鼠咬伤不需要针对鼠疫以及出血热的处理。（2）蝙蝠咬伤按照三级暴露处理。（3）普通人咬伤不需要注射狂犬病疫苗。（4）被给狗猫等动物注射过的针头扎伤，建议按二级暴露处置。（5）和狂犬病人接触过的医生、护士、家属按二级暴露处理。,2018/7/31,4,2018/7/3
2、1,5,通州区目前可以接种狂犬病疫苗的医院潞河医院马桥社区卫生服务中心次渠社区卫生服务中心西集社区卫生服务中心宋庄社区卫生服务中心张湾社区卫生服务中心永乐店社区卫生服务中心梨园社区卫生服务中心,2018/7/31,6,2018/7/31,7,2018/7/31,8,如何区分一级暴露和二级暴露？就看皮肤有无破损。肉眼仔细观察暴露处皮肤有无破损，在难以用肉眼判断时，可以用酒精擦拭暴露处，如有疼痛感，则表明伤及真皮层，皮肤存在破损（仅适用于致伤当时测试）不能确认皮肤完好时，尤其是暴露一定时间后才来就诊的，建议按级暴露处置。,2018/7/31,9,如何判断二级暴露和三级暴露？就看有无主动出血。一旦见
3、血，就可以三级暴露来处置。临床上简单的判断方法：受伤后，血是主动渗出流出来的即为三级暴露；受伤后，没出血，使劲挤出一点血来，我们认为属于二级暴露。,2018/7/31,10,特殊情况：确认为级暴露且免疫功能低下的，或者级暴露位于头面部且致伤动物不能确认健康时，按照三级暴露处置。（一）免疫功能低下，比如以下情况可以考虑按照三级暴露处理，征得患者的同意。（1）慢性病患者（慢性肾病，慢性肝病，慢性血液病，恶性肿瘤等）（2）慢性感染性疾病患者（HBV感染者，结核病，艾滋病患者及病毒感染者）（3）接受器官移植、骨髓移植的患者。（4） 长期接受激素类药物以及免疫抑制剂治疗导致免疫功能低下的人群。（二）致伤
4、动物不能确定健康，或者高度怀疑疯动物，比如一条狗连续伤害多人的情况，有人二级暴露有人三级暴露，建议二级暴露的患者也按照三级暴露处理。,2018/7/31,11,2018/7/31,12,询问免疫史的必要性,有两种情况的三级暴露可以不使用被动免疫制剂：既往使用过被动免疫制剂。既往注射过狂犬病疫苗，且是在正规的医院或疾控中心全程、按日期接种合格的疫苗。再次暴露后疫苗的加强针次：半年内再次被咬伤，无需注射疫苗半年到一年内再次被咬伤，加强两针一年到三年内再次被咬伤，加强三针三年后再次被咬伤，重新全程接种,2018/7/31,13,根据伤口分级，免疫史，可以将犬（猫）咬伤，简单分为四种情况，制定相应的治
5、疗方案。二级暴露，无免疫史二级暴露，有免疫史三级暴露，有免疫史三级暴露，无免疫史,2018/7/31,14,2018/7/31,15,二级暴露伤口的处理步骤：第一步：肥皂水或自来水冲洗伤口至少15分钟，用干净纱布吸干水分。第二步：碘酒消毒伤口，酒精脱碘。提示：切忌使用外用药。 一般来说可以不使用抗生素和破伤风抗毒素。,2018/7/31,16,三级暴露的伤口处理可以简单的分为五个步骤：冲洗消毒清创局部使用被动免疫制剂包扎或者缝合,2018/7/31,17,第一步 冲洗伤口伤口冲洗是暴露后处置中很重要的环节。首先，水流冲洗的机械力量能有助于减少伤口的病毒残留量；更重要的是狂犬病病毒对脂溶剂（肥皂
6、水、氯仿、丙酮等）、75%酒精、碘制剂以及季胺类化合物较为敏感。因此，彻底冲洗消毒伤口可大大降低暴露者感染的风险。可以使用局部麻醉，以赢得病人的配合，尤其是小孩。,2018/7/31,18,冲洗伤口的具体操作1.首先使用一定压力的流动清水（自来水）冲洗伤口。2.用20%的肥皂水或其它弱碱性清洁剂清洗伤口。3.重复第1、2步至少15分钟 冲洗时可以将污血挤出。4.用生理盐水（如无法达到，可用清水）将伤口洗净，然后用无菌脱脂棉将伤口处残留液吸尽，避免在伤口处残留肥皂水或者清洁剂，较深伤口冲洗时，用注射器或者高压脉冲器械伸入伤口深部进行灌注清洗，做到全面彻底。提示：20%肥皂水配制，20g肥皂加蒸馏
7、水或自来水至100ml，也可用普通肥皂清洗伤口，但要避免共用肥皂交叉污染。,2018/7/31,19,第二步 消毒彻底冲洗后用2-3%碘酒或75%酒精涂擦伤口周围。按照一般手术的方法消毒伤口周围，碘酒两遍，酒精脱碘。伤口里面也可以使用稀释5-10倍左右的碘伏消毒。再用生理盐水彻底冲洗伤口。冲洗干净后，使用双氧水浸泡伤口5-10分钟，再用生理盐水冲洗伤口，用干净纱布吸干水迹，就可以开始清创了。,2018/7/31,20,提示：消毒的三个问题。1. 碘伏作为常用消毒剂，在消毒效果上较碘酒略弱些，建议优先使用碘酒酒精消毒。2. 碘伏也经常会用到，比如一些避免刺激的部位，会阴、粘膜、婴幼儿等不宜使用碘
8、酒酒精消毒的。还有一些比较严重的或者污染的感染的等待二期缝合的伤口，会使用稀释的碘伏（碘伏用生理盐水稀释5-10倍）纱布填塞包扎以避免感染。3. 使用双氧水的目的是为了更好的清理厌氧菌和兼性厌氧菌对伤口的污染，以及尽可能的避免伤口处理好了以后的继发厌氧菌感染。,2018/7/31,21,第三步 清创清创的目的：应用外科手术的方法，清除伤口内的淤血，凝血块，污染的组织，碎烂的组织，特别是创口表层的脂肪组织、坏死的筋膜及陈旧的肉芽组织。尽可能的清除伤口内可能被狂犬病病毒污染的组织，清创要彻底。第四步 使用被动免疫制剂（首次暴露）第五步 包扎或者缝合清创后，较大的伤口，为了避免感染，还是要用透气的无菌敷料轻轻包扎。有些可能还需要缝合。,
