1、非静脉曲张性上消化道出血亚太共识意见,中国医科大学附属盛京医院消化内科 林连捷,前言,制作背景：ICON-UGIB.2010参与人员：亚太12个国家/地区18位专家制作过程：共识内容：12条共识意见,第1轮专家投票,会议讨论修改,第2轮专家投票,共识定稿与发表,共识意见1,内镜检查前的预后量表评分有助于 预测患者是否需行内镜治疗,急性上消化道出血患者的Blatchford评分,Rockall评分,临床Rockall评分为0，完全Rockall评分2为低风险完全评分5分为高危，3-4分为中危,临床Rockall评分,完全Rockall评分,Blatchford评分和内镜前Rockall评分内镜治
2、疗组未行内镜治疗组,Pang SH .Gastrointest Endosc 2010,Blatchford评分为0分者可不行内镜治疗,0分：低危；1分，高危 敏感性：100% 特异性：6.3% 阳性预测值：100% 阴性预测值：28.6%Pang SH. Gastrointest Endosc 2010,共识意见1,内镜前的Blatchford评分可用于预测患者是否需要内镜治疗。Blatchford评分为0者可不行内镜治疗。,共识意见2,内镜下低危病变者，在排除其他共存危险因素后，早期出院即安全又可节省费用,内镜评判消化性溃疡再出血的风险,a,c,a,b,b,溃疡出血的Forrest分级,队
3、列研究：低危病变患者早期出院并不增加再出血发生率和死亡率,十二指肠溃疡，Forrest III，若患者入院时生命体征稳定，在内镜检查当天即可出院。 Lai KC. Gastrointest Endosc 1997Forrest 分级与出院时间 Hsu PI. Gastrointest Endosco 1996,前瞻性随机对照研究,低危患者早期出院并不增加外科手术率和死亡率，却可降低医疗成本。,Cipoletta L .Gastrointest Endosc 2002,1、出血相关：18.4% a.出血无法控制；b.内镜治疗后无其他原因48小时内死亡； c.手术后死亡；d.手术后30天内并发症死
4、亡；e.内镜并发症2、非出血相关：79.7% a.心脏；b.肺脏；c.脑；d.恶性肿瘤晚期3、无法分辨死亡原因：1.9% Sung JJ . Am J Gastroeterol 2010,溃疡出血患者死亡原因,共识意见3,若24小时内无法行内镜检查或者内镜经验不足时，推荐尽早使用PPI,内镜之前静脉使用PPI减少内镜治疗风险 Lau JY. et al. NEJM2007,荟萃分析结论,内镜前使用PPI可以降低溃疡分级和减少内镜治疗率，但并不减少再出血率、外科手术率及死亡率。,共识意见3建议,建议内镜检查前所有患者使用PPI亚洲部分国家地区受医疗资源制约 出血后24小时内无法行内镜检查 内镜经
5、验有限 应更加重视内镜前使用PPI的价值,共识意见4,高危患者出血后24小时内行内镜检查可改善预后,周末现象,欧美等国家周末UGIB死亡率高于工作日 Dorn SD .Dig Dis Sci 2010 亚洲国家周末现象不明显，缘于周末有急诊内镜 共识建议：出血后24小时内应行内镜检查，包括周末及节假日,紧急内镜检查,血流动力学不稳定的高危患者或大量呕血者，经复苏稳定后，再行内镜检查心肺功能不全者，内镜检查应该在血压、血氧饱和度和心率等生命体征稳定后进行。,共识意见5,对于溃疡基底有粘附血凝块者，内镜治疗加PPI优于PPI单用,ICON-UGIB关于血凝块的处理意见,冲洗血凝块有助于暴露隐藏的病
6、变，并可指导相应处理若血凝块冲洗之后暴露了裸露血管，应行热凝固治疗或者血管夹治疗 Barkun A，Ann Intern Med 2010,在Forrest IIa 和 IIb溃疡中，内镜+PPI治疗优于PPI单独治疗,Sung JJ，et al. Ann Intern Med .2003,粘附血块的处理,荟萃分析：纳入6项RCT，240例患者（美国，香港，韩国和西班牙） 内镜治疗低于药物治疗 Kahi CJ. Gastroenterology 2005,再出血发生率,外科手术率,共识意见6,内镜止血成功后，不推荐常规进行再次内镜检查，但再出血高危患者除外。,大剂量PPI Vs 再次内镜治疗,
7、随机对照研究结论：首次内镜治疗后大剂量PPI有可能减少或避免再次内镜治疗的需要,首次内镜治疗后再次内镜治疗后,首次内镜治疗后大剂量PPI,再出血率、输血率、手术率和死亡率均无差别,共识意见7,PPI可作为内镜治疗后的重要辅助治疗手段 a.大剂量静脉使用PPI能减少再出血发生 率和死亡率 b.大剂量口服PPI可能减少亚洲患者的再出血发生率 c.尚无足够证据支持小剂量静脉使用PPI可减少内镜治疗后再出血率,大剂量PPI静脉使用,荟萃分析结论： 可以减低再出血发生率、再次内镜检查率、手术率、输血率和死亡率 Leontiadis G，Gastroenterology 2009符合成本效益原则： Bar
8、kun AN .Aliment Pharmacol Ther 2004 Lee KK. Gastrointest Enodosc 2003,大剂量PPI口服,亚洲研究结论： 奥美拉唑40mg Bid 5天，再出血率由21%降至7% Javid G.Am J Med 2001 奥美拉唑20mg Qid 5天，再出血率下降50% Kavian MJ. Aliment Pharmaco Ther 2006ICON-UGIB：标准口服剂量4倍,小剂量PPI静脉使用,研究结果不一致尚无足够证据支持小剂量静脉使用PPI可以降低内镜治疗后再出血率,共识意见8,若内镜治疗失败，血管栓塞介入治疗可作为外科手术之
9、外的另一种治疗选择,血管栓塞VS外科手术,回顾性研究 两者在再出血率、再手术率和死亡率方面无差异 Ripoll. J Vas interv Radiol 2004弹簧圈为最常用的栓塞材料,共识8建议,内镜治疗失败的患者，若不能承受手术，可考虑血管栓塞治疗。亟需前瞻性随机对照研究以探讨血管栓塞介入治疗的确切临床疗效,共识意见9,既往有溃疡出血的关节炎患者，需服用NSAIDs a.非选择性NSAIDs+PPI或选择性COX-2抑制剂均能降低再出血风险，但再出血风险仍较高 b. 选择性COX-2抑制剂+PPI效果最佳,选择性COX-2抑制剂+PPI,Chan FK. Lancet 2007,再出血率
10、（N=273）塞来昔布+埃索美拉唑：0塞来昔布+安慰剂：8.9%,共识意见10,服用阿司匹林的心脏栓塞高危患者，溃疡出血经成功止血后，应尽快恢复阿司匹林的使用,内镜止血后使用阿司匹林是否增加再出血率,再出血率没有统计学差异,Sung JJ. Ann Intern Med 2010,恢复阿司匹林使用的时间,80%的再出血发生于3天内 Sung JJ. Ann Intern Med 2010停用阿司匹林后其抗血小板活性仍维持数天 Patrono C. N Engl J Med .2005 共识建议：止血后3-5天恢复阿司匹林使用,共识意见11,溃疡出血高风险患者，推荐低剂量阿司匹林联用PPI，不推
11、荐单用氯吡格雷,有出血史的患者，ASA+PPI效果优于氯吡格雷,P=0.001,Chan FK .et al .N Engl J Med 2005,共识意见12,对于接受双联抗血小板治疗（氯吡格雷+阿司匹林）患者，预防性使用PPI可降低胃肠道不良事件发生风险,阿司匹林和氯吡格雷联合应用,可减少心血管不良事件发生率胃肠道出血风险由0.7%升高至1.3%,Mehta SR . Lancet 2001,回顾性病例对照和队列研究,结论相互矛盾PPI增加冠脉支架血栓、再发性心肌梗死发生率和死亡率 Gaglia MA.Am J Cardiol 2010 Juurlink DN . CMAJ 2009 Hu
12、ang CC . Am J Cardiol 2010PPI不会增加冠脉支架患者的心血管不良事件发生率，却可使胃肠道出血发生率降低约50% Ray WA . Ann Intern Med 2010,原因：回顾性研究 未控制吸烟、高血压等心血管危险因素,COGENT试验,多中心、随即、双盲、双模拟、安慰剂对照受经济因素影响，该试验提前终止PPI在减少胃肠道出血发生率的同时，并不增加心血管不良事件发生风险 Bhatt DL. Transcatheter Cardiovascular Therapeutiscs（TCT）21st annual scientific symposium ，2009， USA,急性非静脉曲张性上消化道出血亚太共识意见（小结）,基本与国际最新共识意见保持一致对个别条款做了更清楚的论述突出亚洲国家的特点为亚太地区NVUGIB的诊治提供依据需要在临床实践中检验与修正,谢谢！,
