1、疑难病例讨论, 朱水连 女 62岁 230150诊断：直肠癌术后现病史：患者于半年前排便出现里急后重感，2016.06.15在武汉市八医院行肠镜检查提示直肠3-7cm占位，病检提示低级别管状腺瘤，2016.06.28来我院行进一步诊治。入院后完善相关检查，于2016.07.07在全麻下行腹腔镜直肠癌前切术。术后恢复可，于2016.07.19出院。2016.07.22主诉阴道排便再次入院，2016.07.26在连硬外麻下行结肠造口术及阴道修补术既往史：患者于2014.10在当地行直肠息肉切除术，术后恢复可,概述,直肠阴道瘘（RVF）是直肠和阴道两上皮表面之间的先天性或后天性通道，临床较为少见。主
2、要临床表现为阴道排气排便，严重时大便不能自控。一般无法自愈，大部分患者需要手术干预。由于病变部位局部解剖的特殊性和复杂性，导致手术难度大，若处理不当会导致反复感染、复发率高，往往导致患者难言的病痛，生活质量下降,病因,1.自然分娩 直肠阴道瘘的发生与自然分娩时会阴撕裂、直肠撕裂、侧切、缝合不当等关系密切，曾有报道称经阴道分娩的妇女直肠阴道瘘的发生率为0.1%2.吻合器术后并发症 近年直肠手术中吻合器的高频率使用，手术损伤导致的直肠阴道瘘趋势增加3.炎症性损伤 细菌性炎症、化学性药物及放射源性肠炎等，导致局部组织缺血坏死形成直肠阴道瘘4.手术并发症 痔手术或局部注射硬化剂治疗时，手术导致的局部损
3、伤或注射部位及注射药物剂量不当,使局部坏死后形成直肠阴道瘘5.肛周脓肿 肛周脓肿形成直肠阴道瘘,6.先天性直肠阴道瘘 多与肛门闭锁并存7.癌性瘘 晚期内生殖器、盆腔内恶性肿瘤局部浸润转移、组织溃烂致直肠阴道肿瘤性瘘道形成8.糖尿病患者 糖尿病患者本身易感染容易并发直肠阴道瘘，若血糖控制不佳，会影响患者伤口及皮肤的愈合加重感染9.其他,分类,1.根据瘘口的大小、位置、病因分为单纯性和复杂性：瘘口2.5cm者为复杂性，瘘口2.5cm者为单纯性2.根据位置的高低分为3种类型，高位是指阴道侧瘘口位于宫颈平面或高于宫颈平面；低位是指瘘口直肠侧位于齿状线或低于齿状线，而阴道侧位于阴唇系带或低于阴唇系带；中
4、位是指位于以上两者之间。复发性的RVF属复杂性3.根据RVF发生的时间分为早期瘘和迟发瘘。早期瘘一般指在围手术期发生者，或术后4周内发生者；迟发瘘指在术后4周以后发生者,临床表现,1.若瘘口较小，阴道常有气体排出，成形大便常不从阴道排出，但当患者腹泻时阴道内可发生排粪及排气。2.若瘘口较大，则常经阴道排粪便及气体。由于会阴部长期受粪便和阴道分泌物的刺激，外阴、会阴及大腿内侧可出现皮肤溃疡灶及湿疹3.患者全身症状多不明显，少数患者可有腹痛及低热。,检查,1.视诊 可见直肠阴道壁缺如、畸形，急性期局部红肿，有时有分泌物溢出2.指诊 直肠及阴道指检可以确定瘘口的位置，同时可以检查瘘口周围组织有无瘢痕
5、、狭窄等情况3.肛镜或阴道窥器检查 可直接观察瘘口部位及大小4.B超 经直肠或者经阴道的腔内超声适用于中低位的直肠阴道瘘，协助了解病变组织周围的情况5.磁共振 多用于高位的直肠阴道瘘，可了解瘘管走形，与周围组织及脏器的关系,治疗要点,1.药物治疗药物治疗是治疗RVF的必经过程，无论是否进行手术治疗，建议应先进行药物治疗36个月，以控制局部炎症等，有少量的患者会在此期间自愈 （1）外用高锰酸钾溶液坐浴或使用生理盐水冲洗保持局部清洁，防止反复感染（2）使用抗生素通过有效的抗感染治疗，控制直肠会阴部明显充血、水肿或炎症性病变，待炎症被控制，充血、水肿完全消退后才考虑手术，也可用于术前肠道准备,2.手
6、术治疗直肠阴道瘘大部分需要进行手术干预。手术的方式的选择要根据瘘口的大小、位置、病因以及是否为复发性瘘具体选择。恰当的手术时机、术前充分的肠道准备、术后适当的营养支持对保证手术的成功相当重要,预后,1.术前准备和术后管理对提高直肠阴道瘘治愈率至关重要，同时注意会阴部护理，保持局部干燥清洁，及时清理分泌物2.部分直肠阴道瘘患者会反复发作，局部再手术难度较大，严重影响患者生活质量，可行终生结肠造口术改变排粪通道3.癌性瘘患者需综合评估患者生存率，选择最优治疗方案。炎症性RVF者，需查清病因，积极治疗肠道炎症疾病，控制诱因。合并有糖尿病等疾病患者，需同时积极治疗原发病,预防,1.及时治疗肛周脓肿和肛
7、瘘，避免长期反复发作形成直肠阴道瘘2.规范的手术操作及尽可能避免直肠阴道部创伤对预防损伤性RVF至关重要3.养成良好的生活习惯，定时排便，每日排便后坐浴，保持会阴肛门清洁，防治便秘和腹泻，避免肠道菌群失调的发生，对预防感染有积极作用,护理问题、措施,焦虑舒适的改变，睡眠形态紊乱有皮肤完整性受损的危险体液不足潜在并发症：出血、感染,焦虑：与患者长期受疾病困扰，入院后环境的改变，担心疾病的愈后有关患者入院时做好病人的宣教工作，介绍病区环境、规章制度、主治医生、责任护士，耐心的与病人及家属沟通，消除病人对疾病本身及术后生活的顾虑，让她消除心理顾虑，建立起战胜疾病的信心，积极配合各项治疗及护理工作,舒
8、适度的改变，睡眠形态紊乱：与阴道排便、排气导致的不适、伤口疼痛有关指导患者做好个人卫生，勤换内裤及卫生垫，大便经阴道排出后要及时清洁和消毒指导患者缓解疼痛的方法，如听轻音乐分散注意力，必要时遵医嘱给予镇痛药物,有皮肤完整性受损的危险：与粪便长期刺激会阴部有关指导患者做好个人卫生，勤换内裤及卫生垫，保持床单位的清洁干燥，遵医嘱予加强静脉营养支持治疗体液不足：与手术及术前术后禁食水有关。遵医嘱予给予静脉补液及营养支持治疗,潜在并发症：出血、感染，与直肠阴道瘘修补术后有关密切观察患者病情变化、生命体征、神志、尿色、尿量、阴道流血情况遵医嘱予抗感染治疗，保持外阴和肛门的清洁干燥，每次排便后常规消毒，每日高锰酸钾片坐浴,出院指导,保持外阴清洁、便后随时清洁外阴部，嘱病人加强营养，少量多餐，避免辛辣刺激的食物，保持大便通畅术后全休1个月，禁止性生活3个月，避免重体力活动3个月，术后1-2年内避免经阴道分娩术后定时复查，如有不适及时随诊, You !,
