1、糖尿病神经病变,Contents,概述,1,发病机制,病理改变,分类、临床表现、诊断,治疗,糖尿病神经病变,糖尿病是慢性高血糖状态所致的综合征，神经系统任何部分均可累及，统称为糖尿病神经病变，此组病变是糖尿病患者常见的最复杂的并发症。,流行病学,患病率高: 流行病学研究表明糖尿病周围神经病变的患病率在5%-100%1。病程的延长以及血糖控制不良，患病率呈逐渐上升的趋势。初诊断的糖尿病患者神经病变发生率10%，病程超过5年的患者神经病变发生率大于50%2 致残率高：是非创伤截肢的主要原因 美国每年需要行下肢截肢手术的患者，其中半数以上来自于糖尿病患者约86,000人3,1.Joslin 糖尿病学
2、. 2007.56:987-988.2.National Institute of Diabetes。U.S. DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES .20023. Ann A Little, etal. Diabetic Neuropathies. Pract Neurol, 2007;7:82-92,中国发病概况,糖尿病诊断后的十年内常有明显的临床糖尿病神经病变的发生，其发生率与病程和检查手段相关近60%90%的病人通过神经功能详细检查，均有不同程度的神经病变30%40%的人无症状吸烟、年龄40岁及血糖控制差的糖尿病人中神经病变的发病率更高高血糖导
3、致神经病变的机制复杂良好的血糖控制可以延缓本病的发生与进展,中华医学会糖尿病学分会中国糖尿病防治指南.北京：北京大学医学出版社，2004.,糖尿病神经病变的危害,致残率高，生活质量下降非创伤截肢的主要原因复杂的护理反复住院治疗巨大的经济损耗预后差,.,Contents,概述,1,病因发病机制,病理改变,分类、临床表现、诊断,治疗,病因发病机制,代谢因素,血管因素,神经营养因子缺乏,免疫因素,遗传因素,DiabeticNeuropathy,病因发病机制（1）,代谢紊乱学说多元醇代谢通路增强 肌醇代谢紊乱 非酶促蛋白质糖基化 脂代谢障碍 氧化应激反应增强 维生素缺乏,1.Joslin 糖尿病学.
4、2007.56:992-993.2.朱禧星. 现代糖尿病学. 上海：复旦大学出版社，2000.11:335.,多元醇代谢通路增强,持续高血糖状态 葡萄糖 醛糖还原酶 山梨醇和果糖 沉积 周围神经组织 神经组织细胞渗透压增高 神经节段性脱髓鞘,朱禧星. 现代糖尿病学. 上海：复旦大学出版社，2000.11:333.,肌醇代谢紊乱,肌醇 、磷脂酰肌醇和神经肌醇脂代谢异常 Na+-K+-ATP酶活性降低 Na+、K+代谢异常 阻滞神经去极化 轴索变性,Joslin 糖尿病学. 2007.56:993.Sima AAF. Diabetes, 1997,46:301-306,非酶促蛋白质糖基化,蛋白糖化
5、导致蛋白功能及代谢异常鞘膜蛋白糖化破坏髓鞘完整性 绝缘能力丧失红细胞结构蛋白糖化红细胞硬化 组织缺氧 变形能力丧失血小板糖化 低密度脂蛋白糖化,沉积血管壁,动脉硬化,神经结构损害、血管损害,Joslin 糖尿病学. 2007.56:993.,脂代谢障碍,胰岛素相对/绝对缺乏 脂代谢障碍（- 亚麻酸生成障碍 ） 神经膜结构障碍 前列腺素 神经血流障碍 神经功能障碍,朱禧星. 现代糖尿病学. 上海：复旦大学出版社，2000.11:333-340.,氧自由基损害,氧化应激 自由基 神经细胞结构、功能障碍 神经细胞凋亡,Joslin 糖尿病学. 2007.50:874-875.Hounsom L，Co
6、rder R, Patel J, et al. Diabetologia,2001,44:424-428,维生素缺乏,摄入减少 消耗增多 利用障碍,维生素缺乏,神经营养障碍,神经功能障碍,朱禧星. 现代糖尿病学. 上海：复旦大学出版社，2000.11:335. Obrenovich M E, Monnier VM. Sci SA GEKE , 2003, 12 (10) P E 6.,病因发病机制（2）,血液流变学异常,血管结构障碍,血管活性因子改变,血管病变,血液流变学异常,循环纤维蛋白原水平升高(导致血液粘滞度升高、纤维蛋白沉降)血小板活性升高、聚集性升高红细胞细胞膜变形能力下降，导致红细
7、胞硬化，并且趋于易发生聚集血液处于高凝状态 神经组织缺血、缺氧,Joslin 糖尿病学. 2007.50:873.施晓红，周湘兰，等.中国临床医学，2004，11 (4) 502-503L.L. Teunissen N.C. Notermans J.H.J. Wokk. Eur Neurol 2000;44:17,血管结构障碍,神经滋养血管异常，引起神经营养障碍和变性 血管内皮细胞增生、肿胀降解的外皮细胞碎片以及基底膜物质增多，导致血管壁增厚纤维蛋白或血小板聚集，血管壁内有脂肪和多糖类沉积，引起毛细血管管腔阻塞,Joslin 糖尿病学. 2007.56:994.Yasuda H, Dyck P
8、J. Neurology,1987, 3720-28,血管活性因子改变,氮氧化物 ：NO, 血管舒张功能障碍1前列腺素 ：血小板聚集，血管舒张功能障碍2粘附分子 ：血小板粘附，微血管阻塞3,神经组织缺血缺氧，结构、功能障碍,1.Kihara M,Low PA.Exp Neurol,1995,132:180-1852. Shimizu K, Muramatsu M,Kakegawa Y, et al.Diabetes,1993,4:1246-12523.Jude EB,Abbott CA,Young MJ,et al. Diabetologia,1998,41: 330-336,病因发病机制（3
9、）,神经营养因子缺乏,神经递质传递异常,神经营养因子缺乏,神经生长因子 胰岛素样生长因子 其他神经营养因子,神经细胞损伤、再生能力下降,Yasuda H, Terada M , Maeda K, et al. Prog Neurobiol, 2003, 69 (4) 229.,神经递质传递异常,胆碱能系传递异常高血糖抑制胆碱能系的传递高血糖抑制乙酰胆碱脂酶和胆碱乙酰转移酶,朱禧星. 现代糖尿病学. 上海：复旦大学出版社，2000.11:334.,病因发病机制（4）,免疫学说免疫损害神经组织结构抗神经节抗体抗磷脂抗体,Vinik A I. Diabetic neuropathy.Am J Med
10、 , 1999, 30107 (2B ) 17S.,病因发病机制（5）,遗传因素神经病变与糖尿病严重程度不平行1基因多态性可能与糖尿病神经病变有关2,1. Joslin 糖尿病学.50:8732.Jannot MF, Raccah D, De La Tour DD, et al. Metabolism, 2002,51:284-291,发病机理小结,Contents,概述,1,病因发病机制,病理改变,分类、临床表现、诊断,治疗,病理改变,周围神经变性 神经纤维节段性脱髓鞘严重时伴有轴索变性、髓鞘再生偶尔病例可见周围神经血管壁中有PAS阳 性物质沉着,朱禧星.现代糖尿病学. 上海：复旦大学出版社
11、，11: 335,病理改变,脊髓病变 以后索损害为主，具有髓鞘和轴索脱失，胶质增生。前角细胞可脱失。,朱禧星.现代糖尿病学.上海：复旦大学出版社， 11: 335,病理改变,脑部 缺乏特异性糖尿病改变，主要是颅外血管和脑动脉，特别是基底动脉环易发生动脉硬化。,朱禧星.现代糖尿病学. 上海：复旦大学出版社，11: 335,Contents,概述,1,病因发病机制,病理改变,分类、临床表现、诊断,治疗,糖尿病神经病变分类,周围神经病 中枢神经病 对称性多发性周围神经病 糖尿病性脊髓病 感觉性多发性神经病 糖尿病性脊髓性共济失调 麻木型 （假性脊髓痨） 疼痛型 脊髓性肌萎缩 麻木-疼痛型 肌萎缩侧索
12、硬化综合征 后侧束硬化综合征 感觉运动性多发性神经病 脊髓软化 急性或亚急性运动型多发神经病非对称性单一或多根周围神经病 脑部病变 肢体或躯干的单神经病 低血糖引起的脑病 颅神经病 糖尿病性昏迷 神经根病（？） 出血性或缺血性脑血管病 近端运动神经病 其他 自主神经病,朱禧星.现代糖尿病学.上海：复旦大学出版社，11: 335,糖尿病神经病变分类,按临床表现可分二类亚临床型神经病变：仅由神经电生理检查或感觉 神经功能定量测定诊断，而临床上病人常无感觉临床型神经病变：病人已有各种感觉与功能异常按所累及的神经纤维种类不同又可分为局部神经病变弥漫性多神经病变自主神经病变,中华医学会糖尿病学分会中国糖
13、尿病防治指南.北京：北京大学医学出版社，2004.,好发于老年糖尿病人，起病突然，伴疼痛， 主要与营养神经的血管梗塞有关常受累的神经有正中神经、尺神经、桡神经、股神经、大腿外侧皮神经、腓神经、足跖正中与外侧神经，使这些受累的神经所支配的皮肤疼痛、感觉麻木、感觉减退甚至感觉消失尺、桡神经受累还可发生腕管综合征单神经病变还常累及单支颅神经，如动眼神经、外展神经、面神经等：出现眼睑下垂，复视、斜视也可累及单支迷走神经、坐骨神经，导致腰疼、腿疼，胃痉挛、胃疼痛与胃蠕动等功能障碍,局部神经病变,近端运动神经病变缓慢或突然起病主要发生在老年糖尿病人，以大腿或髋骨、骨盆疼痛为主诉近端肌无力，不能从坐姿站起，
14、必须用手支撑才能站立，严重的肌萎缩者可呈恶液质随着病变的发展，由单侧逐渐发展到双侧查体可见明显的髂腰肌、闭孔肌、大腿内收肌群无力，但臀大肌、臀小肌相对完好，可见自发性肌束收缩，也可用叩诊诱发肌束收缩,弥漫性多神经病变,远端对称性多神经病变 此型是糖尿病神经病变中最常见的，既可累及神经小纤维也可累及大纤维，但以小纤维功能异常出现较早，除电生理检查可发现异常外，无阳性体征，但患者主观疼痛剧烈,弥漫性多神经病变,小纤维神经病变急性痛性神经病变病程多小于6月常发生在下肢及足部以剧烈的表浅皮肤疼痛为主要表现（呈刀割、火烧样剧疼）伴痛觉过敏，任何轻微的触摸或接触（如衣被，床单）都可诱发剧疼，夜晚加重对温度
15、、针刺的感觉减退或麻木感，但肌腱反射与肌肉运动正常常同时合并自主神经病变：如出汗减少、皮肤干燥、血管舒缩障碍,弥漫性多神经病变,小纤维神经病变慢性痛性神经病变常发生于糖尿病病程数年后疼痛可持续半年以上对所有的治疗及麻醉镇痛剂均抵抗甚至耐药成瘾，临床处理最为困难神经小纤维病变引起疼痛的机理不清，高血糖是降低痛阈的可能原因之一,弥漫性多神经病变,大纤维神经病变- 周围感觉神经病变本体感觉、位置感觉、振动感觉、温度觉异常腱反射减弱或消失疼痛为深部钝痛、骨疼、痉挛样疼感觉共济失调、走路不稳，如“北京鸭”步，或有踩棉花样感觉四肢远端有蚁行感、或手套、袜套样感觉,弥漫性多神经病变,大纤维神经病变周围运动神
16、经病变远端手、足间小肌群萎缩无力跟腱缩短呈马蹄样足由于血管舒缩功能不受影响，故患足皮肤温暖（暖足）,弥漫性多神经病变,心血管系统消化系统泌尿生殖系统血管舒缩功能瞳孔、汗腺等,自主神经病变,心血管系统安静时心率增快（90次/分），而运动时心率不能加快卧位高血压、夜晚高血压、或体位性低血压无痛性心肌梗死、猝死、难治性心力衰竭QT间期延长综合征,自主神经病变,消化系统食管反流征：腹胀、烧心胃轻瘫、胃麻痹、肠麻痹、麻痹性肠梗阻肠激惹：腹泻甚至大便失禁腹泻与便秘交替出现,自主神经病变,泌尿生殖系统膀胱功能紊乱：尿潴留、尿失禁男性骶神经自主神经病变还可引起阳萎与早泄,自主神经病变,汗腺与周围血管出汗异常：
17、患者下肢（腿、足部）皮肤干、凉、无汗，干裂，而上半身大量出汗血管的舒张与收缩幅度减少，血管运动紧张性减弱动、静脉分流开放，周围皮肤血流量增加，静脉及毛细血管床扩张，压力升高，周围皮肤水肿,自主神经病变,瞳孔瞳孔缩小对光反应迟钝或消失,自主神经病变,对代谢的影响对低血糖感知减退或无反应自行从低血糖中恢复的过程延长,自主神经病变,诊断,糖尿病病史临床症状体格检查电生理检查 1.肌电图及神经传导速度2.体感诱发电位、视觉和听觉诱发电位3.定量感觉检查病理检查1.腓肠神经活检2.皮肤感觉神经活检3.肌肉活组织检查X线、CT、MRI、CET等检查,糖尿病多发性神经病变的诊断,确诊有糖尿病；四肢（至少双下
18、肢）有持续性疼痛和（或）感觉障碍；双拇趾或至少一拇趾的振动觉异常-用分度音叉在拇指末测3次振动觉的均值；双踝反射消失；主侧（按利手侧算）SSNC（腓总神经感觉传导速度）低于同一年龄组的正常均值的1标准差。,WHOPNTF标准.朱禧星. 现代糖尿病学. 上海：复旦大学出版社，2000.11:339.,糖尿病神经病变的检查,感觉神经功能检查体格检查用128 HZ的音叉敲打后置放于患者踝关节处，检查患者对音叉振动的感觉用棉花捻成细长形状轻轻划过患者皮肤（特别是足底）检查患者的轻触觉，或用10g单尼龙丝进行触觉半定量检查让患者平卧闭目回答自己哪一个足趾被拔动或是否感到足趾被拔动，以检查患者的本体感觉,
19、感觉神经功能检查 体格检查用冷或温热的物体比如金属块或温热的毛巾，放在皮肤上检查患者对冷、热的感觉用大头针钝端接触皮肤检查患者对针刺感觉肌电图电生理检查,糖尿病神经病变的检查,感觉和振动觉测定,运动神经功能检查体格检查检查患者四肢活动的灵活性、协调性、步态查看有无肌肉萎缩检查膝腱跟键反射是否存在电生理检查行肌电图检查不同肌肉中运动神经传导速度与潜伏期,糖尿病神经病变的检查,自主神经功能检查静息时心率测定：90次/分深呼吸时心率变化：平均每分钟做深呼吸6次，同时描记心电图，计算深呼吸时最大与最小心率之差，正常应15次/分，心脏自主神经病变时10次/分瓦氏试验：深吸气后尽量屏气然后以15秒内吹气达
20、40mmHg压力的速度吹气同时描记心电图，正常人最大与最小心率之比应1.21，心脏自主神经病变者1.1,糖尿病神经病变的检查,自主神经功能检查握拳试验：持续用力握拳5分钟后立即测血压，正常人收缩压升高16mmHg，如收缩压升高10mmHg，可诊断有心血管自主神经病变体位性低血压：先测量安静时卧位血压，然后嘱患者立即站立，于3分钟内快速测量血压，如收缩压下降30mmHg（正常人10mmHg）可以确诊有体位性低血压，下降11-29mmHg为早期病变24小时动态血压监测：有助于发现夜间高血压,糖尿病神经病变的检查,自主神经功能检查B超测量膀胱内残余尿量，如排尿后残余尿量100 ml可诊断有尿潴留经皮
21、血流量测定：皮肤加温至45，再降低至35或用力握拳时皮肤血流量变化很小经皮氧分压测定，皮肤自主神经病变时氧分压升高神经活检,糖尿病神经病变的检查,Contents,概述,1,病因发病机制,病理改变,分类、临床表现、诊断,治疗,治疗,糖尿病神经病变治疗的目标缓解症状预防神经病变的进展与恶化,病因治疗,严格控制血糖 近年来 UKPDS的研究已证实，严格 控制血糖后可控制糖尿病神经病变的发 生及进展。 降压、调脂、减重等治疗,药物治疗,调节代谢醛糖还原酶抑制剂（ARIs）： 折那司他、托瑞司他、索比尼尔、阿司他丁等肌醇-亚油酸：月见草油,Vinik A I. Diabetic neuropathy-
22、Pathogenesis and Therapy.Am J Med , 1999, 30107 (2B ) 17S.,药物治疗,纠正神经营养障碍维生素类：维生素B1、弥可保1（甲基B12） 神经节苷酯：爱维治2神经营养因子2,1.朱禧星.现代糖尿病学.11: 3412.Vinik A I. Diabetic neuropathy-Pathogenesis and Therapy.Am J Med , 1999, 30107 (2B ) 17S.,药物治疗,改善微循环钙离子拮抗剂血管紧张素转换酶抑制剂前列腺素E抗凝剂及蛇酶：阿司匹林、肝素、尿激酶、蚓激酶、蝮蛇抗栓酶、蕲蛇酶等。活血化瘀中药：葛根
23、素、川芎嗪、丹参等。,蒋琳，刘超。 糖尿病神经病变的治疗进展。中国临床康复，8（21）：4336-4337,糖基化阻断剂： 氨基胍1抗氧化剂 谷胱苷肽2、维生素E、超氧化物歧化酶等3,药物治疗,1.Vinik A I. Diabetic neuropathy-Pathogenesis and Therapy.Am J Med , 1999, 30107 (2B ) 17S.2. Bravcnbor B ,Kappllc AC ,Hamcrs FPT,et al Diabetologia 1992 ;35(9) :813 3.蒋琳，刘超。 糖尿病神经病变的治疗进展。中国临床康复，8（21）：43
24、36-4337,对症治疗,疼痛性神经病变神经性膀胱糖尿病勃起功能障碍胃肠神经系统病变体位性低血压,疼痛性神经病变三环类抗抑郁药物：阿米替林抗惊厥药物：加巴喷丁、普加巴林、卡马西平、苯妥英钠等。局部用药：辣椒素霜剂局部涂用,对症治疗,Joslin 糖尿病学. 2007，56:1001-1002,神经性膀胱鼓励病人定时排尿按摩下腹局部帮助排尿必要时导尿或行耻骨上膀胱造瘘,对症治疗,Joslin 糖尿病学. 2007，56:998-999,糖尿病勃起功能障碍一线治疗口服药：西地那非、酚妥拉明等真空紧束装置性心理疗法二线治疗尿道内前列地尔海绵体内自我注射 三线治疗假体植入手术 静脉手术,对症治疗,Joslin 糖尿病学. 2007，56:1047-1053,对症治疗,胃肠神经系统病变胃轻瘫 少食多餐并联合药物治疗，可应用吗丁啉、胃复安、莫沙比利、红霉素等促胃肠动力药，改善胃肠动力。腹泻或便秘可以对症治疗,Joslin 糖尿病学. 2007，56:999，,对症治疗,体位性低血压去除潜在的可逆性病因应缓慢起立，避免突然改变体位穿弹力袜严重者可用氢化可的松（0.10.5mg/d）拟交感神经药物，如肾上腺素能受体激动剂、麻黄素、伪麻黄碱等。,Joslin 糖尿病学. 2007，56:999,糖尿病神经病变表现多样，治疗效果欠理想，提倡严格控制血糖等代谢紊乱，早期预防!,Thank You,
