1、多发伤及复合伤的急救,华中科技大学附属协和医院急诊外科 陈庆永,一、多发伤概况,1、定义 由于认识上的不一致，对多发伤有多种解释： Doland医学词典：凡多于一个机体系统的损伤均称为多发伤； NATO野战外科学：多发伤患者常有多个脏器或多个部位损伤，并有多个脏器功能系统的病理生理紊乱，休克发生率高，程度严重，常有致死性后果。, 2、 多发伤定义,多发伤是指在同一机械致伤因素作用下机体同时或相继遭受两种以上解剖部位或器官的较严重的损伤，至少一处损伤危及生命或并发创伤性休克，称为多发伤。,多发伤的严重程度则视其损伤严重度评分( injury severity score, ISS)值而定，凡IS
2、S16者定为严重多发伤。目前临床上通常所说的多发伤实际上指的是严重多发伤。,交, 定 义,复合伤是指两种或两种以上致伤因素同时或短时间内相继作用于人体所造成的损伤。,二、多发伤的特点,1.损伤机制复杂2.伤情重，变化快3.生理紊乱严重4.诊断困难、易漏诊误诊5.处理顺序与原则的矛盾6.并发症多,损伤机制复杂,同一患者可能有不同机制所致损伤同时存在，如一交通事故患者可由撞击、挤压等多种机制致伤，高处坠落可同时发生多个部位多种损伤。,伤情重，变化快,伤情发展迅速、变化快，需及时准确的判断与处理。其严重程度不仅仅是各专科损伤的简单相加（1+12），多发伤具有加重效应，总伤情重于各脏器伤相加。,生理紊
3、乱严重,由于多发伤伤情复杂，常累及多个严重脏器，可直接造成组织器官及功能损害。同时由于急性血容量减少，组织低灌注状态与缺氧等病理生理变化，多伴发一系列复杂的全身应激反应，以及脓毒症等引起组织器官的继发性损害，并相互影响。易发生休克、低氧血症、代谢性酸中毒、MODS.,诊断困难 易漏诊误诊,因多发伤患者损伤部位多、伤情复杂、伤势重、病史收集困难、增加诊断的难度很容易造成漏诊与误诊。患者可同时有开放性损伤和闭合性损伤；明显创伤和隐匿创伤；这些创伤可能互相掩盖以及各专科会诊时，医生专业局限性只顾及本科的局限性方面，缺少整体观念等，容易发生漏诊。,处理顺序与原则的矛盾,严重多发伤常需要手术治疗，由于创
4、伤的严重程度、部位和累及脏器不同，故对危及生命的创伤处理重点和先后次序不一样。有时几个部位的创伤都很严重，多个损伤需要处理，其先后顺序可能发生矛盾。不同性质的损伤处理原则不同，如颅脑伤合并内脏伤大出血，休克治疗与脱水治疗的矛盾。,并 发 症 多,多发伤由于组织器官广泛损伤、破坏，失血量大，全身生理紊乱严重，容易发生各种并发症。因机体免疫、防御系统功能下降，容易导致严重感染和脓毒症。,三、多发伤的临床特征,多发伤伤势严重，应激反应剧烈，伤情变化快，死亡率高，其严重程度不仅仅是各专科损伤的简单相加（1+12），而具有自身特点：（1）创伤部位多、伤情复杂：多发伤的特点是同一机械致伤因素造成机体多部位
5、的损伤。,（2）生理紊乱严重、并发症多,多发伤常伴有严重生理紊乱和病理变化，机体对这些严重紊乱代偿能力很小。伤情变化快，常在短时间内死亡。严重多发伤常在早期死于失血性休克。,（3）严重低氧血症,多发伤早期低氧血症发生率很高，可高达90%，尤其颅脑伤、胸部伤伴有休克或昏迷者，PaO2可降至30-40mmHg。临床可分两型：呼吸困难型，缺氧现象较明显，易于识别；隐蔽型，临床上缺氧体征不明显，仅有烦躁不安的现象。如不注意低氧血症，给予止痛剂，可能发生呼吸停止。,（4）高代谢状态,创伤后高代谢是机体在遭受创伤、大手术和大出血等情况下发生的一种应激性反应。多发伤后代谢的改变主要是由于失血性休克及创伤应激
6、引起的。可持续14-21天。高代谢反应包括心血管和代谢的变化，一般表现为心率加快，血糖升高（糖代谢紊乱），血中白细胞增加，血尿素氮升高等。,（5）免疫功能抑制，易继发感染,机体遭受创伤后，破坏的组织激活血管活性介质及或活性裂解产物，导致异常炎性反应，抑制免疫功能，尤其是细胞免疫功能。创伤早期继发感染来源于肠腔。由于严重创伤后出血性休克引起肠粘膜缺血水肿，肠道机械屏障遭到破坏，肠道通透性增高及免疫功能抑制，肠道内细菌移位。,（6）易发生多器官功能衰竭,严重创伤后机体免疫功能发生紊乱，大量炎性介质释放如IL-1,IL-2,IL-6,肿瘤坏死因子（TNF）,血小板活化因子（PAF)，使机体出现过度的
7、炎性反应，是机体的凝血机制、白细胞活化与黏附机制以及凋亡机制均发生激活，构成了全身炎症反应综合征（SIRS）向MODS乃至MOF发展的病理基础。,四、多发伤救治,1、现场抢救 平时多发伤常因交通事故或爆炸引起，伤员常成批出现。现场抢救方式主要有：尽快离开现场，尽快后送；在现场做紧急救治和简易分类，然后再后送；在现场做简单处理，确保呼吸道通畅，控制进行性大出血，然后再转运。第一种方式适合于现场附近有医院或稍晚救治不致危及患者生命时；第二种方式适用于患者数量不太多（60名），现场有足量的医疗救助人员或现场离医疗单位较远时；第三种方式适合于目前国内情况。,2、早期诊断,多发伤可能发生于身体任何部位，
8、外伤与隐蔽伤同时存在，容易漏诊。对多发伤的诊断必须做到简捷、全面，在最短的时间内明确是否存在致命性损伤，是救治成功的关键。因此，必须做到：（1）迅速判断伤员有无威胁生命的征象。医务人员首先应对伤员进行快速全面的粗略检查，注意伤员的神志、面色、呼吸、血压、脉搏及出血情况，以及有无呼吸道梗阻、休克、大出血等致命征象。,初步检查的ABCDE程序,A(Airway)气道：首先检查患者的气道是否通畅 B(Breathing)呼吸：接着便观察患者的呼吸，注意其频率和幅度。 C(Circulation)循环：脉搏、血压 D(Decision)决定：或Disability伤残 E(Exmination)检查：
9、或Exposure,(2)迅速进行全面检查,病史采集：可通过多种途径获得，应尽可能详细准确。,体格检查CRASH PLAN,CardiacRespirationAbdomenSpinalHeadPelvisLimbArteriesnerve,体格检查！强调不遗漏9大系统损伤不必拘于其排列顺序,化验及特殊检查,首先采用简单可靠的检查，如立即查血常规、血型和交叉配血，再根据需要查肝肾电、作动脉血气分析等检查。如果伤员全身情况允许，可以搬动，则进行X线、B超、CT及MRI等；如果病情危重，血压、呼吸不稳，不宜搬动，应做床旁摄片、床旁B超检查。胸穿、腹腔穿刺。,（3）多发伤的再评估,多发伤是一种变幻莫
10、测的动态损伤。某些隐蔽的深部损伤早期体征不明显。因此，初期全身检查的结论是不全面的，必须进行动态观察和再评估。重点应注意：腹膜后脏器损伤；隐性大出血；继发颅、胸、腹内出血。,多发伤伤情严重度评估,由于多发伤包含从多处轻微伤到严重的多器官、多系统创伤这一大的损伤范围，因此有必要将其程度量化，以区分多发伤病人的伤情严重程度，作为判断其预后和制定抢救方案的一个极为重要的依据。目前较常用的评分方法是简明创伤分度法（ abbreviated injury score ，AIS）和创伤严重度评分法（ injury severity score ，ISS），AIS-ISS自1974使用后，经多次修订，最新版
11、本为AIS-2005版。,ISS评分是将人体分为6个解剖学区域，依损伤程度分为5个等级： 轻度损伤；中度损伤；重度损伤；重度损伤，危及生命；危重损伤，不能肯定存活。 计算ISS分值时，从6个部位中选出3个损伤最严重的部位，将其3个AIS值的平方数的和即为ISS分值。ISS16为轻伤，ISS16为重伤，ISS25为严重伤。ISS值小于10者很少死亡，ISS值大于50者则死亡率明显增加。,文献资料表明：对单一部位创伤者可用AIS说明其严重程度，而多发伤者必须使用ISS评分；AIS-ISS评分确能反映伤员伤情，是一个较好的院内评分方案，目前已广泛应用于临床和研究工作。,3、治疗原则,(1）紧急处理的
12、VIPCO程序： V（ventilation）保证患者有通畅的气道及保持正常的通气和给氧。（即保持呼吸道通畅） 维持呼吸道通畅在救治多发伤时占有最优先的地位，处理原则为：颅脑外伤昏迷，应清除口腔异物，置侧卧位，必要时用呼吸机辅助呼吸；面、颈外伤，早期做气管切开术；胸部外伤致血气胸、张力性气胸，应做胸腔穿刺及闭式引流，必要时做气管插管或气管切开。,仰头举頦法开通气道,I（Infusion）用输液、输血扩充血容量及功能性细胞外液多发伤休克主要由失血所致，有明显休克时，失血量一般在10002000ml以上。因此，恢复血容量的重要性仅次于纠正缺氧。,P（Pulsation）监护心脏搏动，维护心泵功能
13、伴有胸部外伤的多发伤，可因气胸、心肌挫伤、心包填塞、心肌梗塞致心衰。因此，在抢救中应监测心脏搏动和心电图变化，监测中心静脉压。针对病因做胸腔闭式引流、心包穿刺、控制输液量或采取心血管活性药。对于心肌挫伤可使用多巴胺及多巴酚丁胺。,C（control bleeding）紧急控制明显或隐匿性大出血 出血可是明显的或隐蔽的。 控制明显出血的最有效的急救方法是压迫出血点止血和抬高伤肢，或用敷料加压包扎。 隐蔽性出血的诊断较难。,因此，在大量快速输血、输液条件下如出现不能解释的低血压，应高度警惕胸、腹、腹膜后有大出血的可能。简易有效的方法是做胸腔、腹腔穿刺或B型超声波检查。明确诊断后可采用紧急手术止血、
14、血管栓塞疗法止血。 0(0peration):救命手术的实施。,(2） 手术顺序及方式 ：,颅脑伤为主的多发伤：颅脑伤重于合并伤时，应先做颅脑手术减压，再处理合并伤；合并伤重于颅脑伤时，应先做合并伤手术救命，再处理脑外伤；二者都重时，可分组同时进行手术。,胸部外伤为主的多发伤：胸外伤若有开放性伤口、心脏外伤、心包填塞、持续性胸腔大出血、膈肌破裂时，应优先手术；胸腹联合伤时，应先行胸腔闭式引流术或开胸解除呼吸循环障碍，再行剖腹探查术。,腹部外伤为主的多发伤：腹外伤中若有肝、脾破裂及大血管损伤，应优先手术探查，一般空腔脏器损伤，可放在后面处理；腹、背或臀部同时受伤，如有严重活动性出血，应先做背部或
15、臀部清创止血术，再施行腹部手术，如果腹部伤危及生命，则应先做腹部手术，待全身情况稳定后再为背、臀外伤做手术处理。,头、胸、腹部外伤伴有四肢严重外伤：应分组进行手术，原则上优先处理脑、胸、腹危及生命的严重损伤，然后由第二手术组进行骨折复位内固定术、血管修复术及肌腱、神经修复术等四肢伤的手术。,多数学者认为，越是严重多发伤，越应尽早施行骨折复位及内固定术。其优点是术后易于变换体位，便于护理；易于保持正常呼吸功能和肢体早期活动，可明显降低ARDS和脂肪栓塞综合征的发生率。,(3）手术后的监测与处理：,严重多发伤经手术后，治疗并没有结束。术后还必须进行严密监测和积极支持各脏器的功能，否则可使伤情恶化、
16、死亡。因此，术后应送入ICU病房，进行全面监测和治疗。防止严重并发症的发生，尤其是感染和MODS。,损伤控制（damage control ，DC）外科,损伤控制(damage control ,DC)一词最早源于美国海军，意思是指一艘轮船承受损害和维持完整性的能力。损伤控制外科(damage control surgery,DCS)是1983年Stone等提出，是针对严重创伤病人所进行分阶段治疗的外科策略，用以减轻由于低体温、凝血障碍及严重酸中毒所致的不可逆病理损害。,基本目标：快速停止体腔内出血，阶段性生理复苏，以逆转伤者死亡。 DC适应症：目前还没有一个严格的适应症，1998年Moore
17、等提出的DC适应症为：凝血障碍不能止住出血；手术操作不能到达的静脉损伤；对复苏反应不佳的长时间手术患者；有必须处理的腹部以外危及生命的损伤；腹腔内容物需再检查者；因器官水肿不能关闭腹部筋膜者；其它：ISS35分、低血压、低温症、凝血障碍、酸中毒。,损伤控制外科,它包括3个不同的阶段：采用快速临时的措施控制出血与污染，随后快速关闭腹腔；术后在外科重症监护室（SICU）进一步纠正“濒死三联征”：致死性低体温（T正常的50%，临床上表现为广泛出血）和严重代谢性酸中毒血液pH5mmol/L；有计划地再次行确定性的手术以修复受损脏器。,具体步骤：分三个阶段：初始简化手术，控制出血和污染；入ICU进行复苏
18、；再进手术室对所有损伤实施确定性手术。 第一阶段，初始简化手术 简捷复苏后进行止血和控制污染手术。 止血：直接压迫、填塞止血；血管结扎、修补、分流及栓塞。 控制污染：防止肠内容物、胆汁或尿液污染。 暂时关闭胸、腹腔：可用巾钳钳夹、皮肤单层连续缝合；修复材料填补缺损。,第二阶段，继续复苏 入ICU复苏，重点为迅速复温，纠正凝血障碍和酸中毒，给予通气支持。 复温，纠正凝血障碍和酸中毒，通气支持。 进行伤情再检查。 如有未能控制的出血，应再手术止血。 监测重要指标，如中心静脉压、肺动脉楔压、腹内压、血气分析、胃黏膜pH、PT、PTT等。,第三阶段，确定性手术 再入手术室进行确定性手术，修复、重建和闭合伤口。 时机：何时进行手术仍有争议，一般主张经ICU复苏3672h内进行。其必备的条件为：低温状态纠正、凝血功能恢复正常。最佳条件为：氧运输正常；血液动力学状态稳定；酸中毒纠正；出血已经控制；无威胁生命的其他因素存在。 内容：去除填塞，彻底止血；探查与重建，次序是：血管、泌尿系统、胃肠道； 关闭胸、腹腔，原则：无张力、保护内脏。,思考题,1.试述多发伤的概念及其临床特征。,急性右心衰Acut right-sided heart failure,肝郁血，迅速肿大的肝脏使其包膜紧张，右上腹痛，可放射至右肩，有时痛可很重，似急性胆囊炎,谢谢！,
