1、,经腹直肠癌根治术护理查房,手术室：梁科科 2015.9.9,直肠癌相关知识,01,直肠解剖,02,手术步骤与配合,03,回顾病例,04,主要内容,一、直肠癌相关知识,（一）、定义直肠癌：指从齿状线至直肠乙状结肠交接处之间的癌，是消化道最常见的恶性肿瘤之一。经腹直肠癌根治术（Dixon手术）：适用于直肠癌下缘距肛缘5以上的直肠癌，其优点是保留正常的肛门及正常的排便方式。切除的范围包括癌肿、足够的两端肠管、已侵犯的邻近器官的全部或部分、四周可能被侵犯的组织及全直肠系膜和淋巴结。,一、直肠癌相关知识,（二）、病因及分型1、病因目前仍不十分清楚，可能的相关因素包括：饮食及致癌物质，直肠慢性炎症，遗传
2、易感性等。直肠息肉也是直肠癌的高危因素，目前基本公认的是动物脂肪和蛋白质摄入过高，食物纤维摄入不足是直肠癌发生的高危因素。2、分类：（1）根据大体形态：肿块型（菜花型）：预后较好。溃疡型：多见，占50%以上，易出血、感染或穿孔，转移较早。浸润型：易致肠腔狭窄或梗阻，转移较早，预后差。3、转移方式：直接浸润；淋巴转移是直肠癌主要的转移途径；血行转移。,低位距肛门5以内,中位距肛门5-10,高位距肛门10以上,（2）直肠癌肿位置,一、直肠癌相关知识,（三）、临床表现 早期多无明显症状，随病程发展，肿瘤增大，才出现明显症状。1、直肠刺激症状：排便习惯改变。2、肠腔狭窄症状：大便变形、变细，若发生梗阻
3、，可表现为腹痛、腹胀、肠鸣音亢进。3、癌肿破溃症状：血便（脓血便）是直肠癌最常见的症状。4、其他症状：癌肿侵犯膀胱可出现血尿。,一、直肠癌相关知识,（四）、辅助检查1、大便潜血检查：普查方法。2、直肠指诊：是诊断直肠癌最重要的方法。3、内镜检查：直视下取活组织作病理学检查，是诊断直肠癌最有效、最可靠的方法。,一、直肠癌相关知识,（五）、处理原则1、直肠癌根治性手术2、姑息性手术：晚期直肠癌病人。3、非手术治疗:化疗、放疗等。,局部切除,01,02,03,04,腹会阴联合直肠癌根治术（Miles),经腹直肠癌根治术（Dixon),经腹直肠切除、近端造瘘、远端封闭手术Hartmann),术式选择,
4、适应症,1、局部切除术：适用于早期瘤体小、局限于粘膜或粘膜下层、分化程度高的直肠癌。2、腹会阴联合直肠癌根治术（Miles手术）：主要适用于腹膜返折以下的直肠癌，手术不保留肛门，要进行造瘘。3、经腹直肠癌根治术（直肠前切除术，Dixon手术）：适用于直肠癌下缘距肛缘5以上的直肠癌，保留肛门。4、经腹直肠癌切除、近端造瘘、远端封闭手术（Hartmann手术）：适用于身体状况差，不能耐受Miles手术或因急性肠梗阻不易行Dixon。,二、解剖,直肠为大肠的未段，长约15-16cm，位于小骨盆内上端平第3骶椎处接续乙状结肠，沿骶骨和尾骨的前面下行，穿过盆膈，下端以肛门而终。,二、解剖,1、直肠分层：
5、粘膜层、粘膜下层、肌层和外膜。2、内面观直肠腔内由粘膜和环行平滑肌形成的半月形横向皱壁，称直肠横襞。3、部分肛管皮肤与直肠粘膜相连合处，可见到一条由肛瓣的边缘和肛柱下端连接所围成的一个锯齿形环形线，叫做齿状线。,二、解剖,直肠的动脉血供主要是来自肠系膜下动脉的直肠上动脉，来自髂内动脉的直肠中动脉和来自髂内动脉的直肠下动脉。,三、手术步骤与配合,物品准备一、一次性物品：小纱布块、大纱布块、纱布垫、电刀（长短各一）、电刀清洁片、吸引器连接管及头、普外套针、1#4#7#线、刀片、粘贴手术巾二、特殊物品：三叶拉钩、一次性无菌单、红导尿条、一次性导尿包、菌形引流管、负压球、5*5小纱布块、肛管、抗返流引
6、流袋、大纱布垫三、手术衣包、直肠主包、副包四、器械：胃肠包、盆、三叶拉钩、荷包钳、大直角四、高值物品：强生29吻合器(康迪31.5）、凯途、荷包针,三、手术步骤与配合,手术体位：改良截石位（左腿抬高，右腿伸直）体位用物（搭腿架、固定器及截石位体位垫）麻醉方式：全身麻醉消毒范围：碘伏消毒，下腹部手术（上至剑突，下至大腿上1/3及会阴和肛周，两侧至腋中线）铺巾顺序：改良截石位铺巾导尿：皮肤消毒后行导尿切口：下腹部正中切口1、进腹前：递23#刀切皮，干纱布试血，电凝止血，血管钳分离，皮肤拉钩牵开术野，逐层切开皮肤、皮下组织、腹白线及腹膜。,三、手术步骤与配合,2、探查：切开腹膜后，递生理盐水，术者洗
7、手并探查肝脏、腹膜、盆腔等处有无转移，最后轻轻探查肿瘤。3、游离：递切口保护圈保护切缘，三叶拉钩（自动拉钩）牵开切口，将2块大纱垫卷成长卷，递长镊将纱卷放于小肠处，将小肠牵向右上腹部。助手向右向前牵拉乙状结肠，电刀切开乙状结肠系膜与侧腹膜的粘连处，用一线绳系在乙状结肠保留端与切除端分界处，递长镊、长血管钳分离、止血，游离乙状结肠，降结肠与脾曲，其间血管递4#或7#中弯钳带线结扎。4、主要处理的血管：递长镊、长血管钳，直角钳,长弯钳游离直肠后壁、前壁、直肠两侧韧带，7#线结扎或缝扎直肠中动、静脉，7#线结扎或小圆针4#线缝扎肠系膜下动、静脉。5、主要处理的淋巴结：肠系膜动脉根部淋巴结，做病理。,
8、三、手术步骤与配合,6、吻合：肿瘤上缘约10、裁剪肠系膜至肠壁、近端荷包钳荷包针缝合结肠、电刀切断肠管、乙状结肠上端充分游离，使拉入盆腔吻合无张力，碘伏纱布充分消毒近端肠腔（先消毒残端，再消毒肠腔）。将直径29的吻合器底钉座（石蜡油棉球或碘伏润滑）放入肠腔、收紧荷包线、7#线加强、以备吻合。直肠肿瘤下缘约3处充分裸化直肠肠管一次性弧形切割闭合器（凯途）切割距直肠肿瘤下极约3处切割闭合直肠，切除肠管及系膜送病理检查、残端小圆针1#线加强缝合直肠残端、卵圆钳碘伏纱布充分消毒及扩肛后、已润滑好的29吻合器从肛门送入，行乙状结肠直肠端端吻合术。7、确认：巡回护士与手术医生共同确认吻合口圈完整、吻合口圈
9、送病理。,三、手术步骤与配合,8、冲洗腹腔及放置引流管：37灭菌注射用水冲洗盆腔（防止癌肿扩散），检查无活动性出血，更换手套，酒精纱布消毒皮肤，盆腔最低处骶前置负压球及橡胶引流管（康丽引流管）各一根从下腹部切口旁戳孔穿出，角针4线缝合固定，置肛管，角针7线缝合固定。9、清点及缝合：巡回护士、洗手护士、手术医生清点用物数目及完整性，核对无误，关闭体腔。递9*24圆针7#线缝合腹膜及腹白线，递生理盐水冲洗切口，更换干净纱垫，再次清点用物，核对无误。递9*24圆针1#缝合皮下组织。缝合皮肤前，再次清点用物，9*24角针缝合皮肤。缝完皮肤后，最后一次清点用物，核对无误。,分享细节,1、田主任（许建国）引流管常规下负压球、菌性管（24#）及肛管（28#胸腔引流管）2、李光云常规下负压球和康丽双套管3、李老师的手术备好切口保护圈4、田主任喜欢用镊子，常规把无损伤镊子备好5、消毒肠腔前三把艾利斯备好，先碘伏小纱布块叠成三角消毒残端，然后碘伏小纱布块叠成长条消毒肠腔（两遍）,谢谢聆听！,
