1、基层医疗机构处方点评管理与实施,上饶市立医院临床药学室 姜继锋,处方点评背景,2007年5月1日新的处方管理办法实施，要求各级医院实行处方点评制度。 2010年卫生部再次下发医院处方点评管理规范（试行）。 2012年6月江西省卫计委下发江西省基层医疗卫生机构全面实施处方点评工作方案,主要内容,一 处方点评的定义与意义二 处方点评的管理与实施三 处方点评的实战与练习,处方管理办法,什么是处方？ 处方是指由注册的执业医师和执业助理医师(以下简称医师)在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员(以下简称药师)审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。处方包括医疗
2、机构病区用药医嘱单。,（一）处方点评的定义与意义,什么是处方点评？ 处方点评是根据相关法规、技术规范，对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性（用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等）进行评价，发现存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进措施，促进临床药物合理应用的过程。,医院处方点评管理规范（试行） （卫医管发201028号）,合理用药的原则是什么?,处方点评是医院持续医疗质量改进和药品临床应用管理的重要组成部分；是提高临床药物治疗水平的重要手段；能够确保合理用药！,处方点评的目的与意义,20世纪90年代以来，“安全、有效、经济、适当”成为国际药学专家对合理用药原则
3、达成的共识。药品的安全性：指按规定的适应证和用法、用量使用药品后，人体产生毒副作用的程度。药品的有效性：指在规定的适应证和用法、用量条件下，能满足预防、治疗、诊断人的疾病，有目的地调节人的生理功能的要求。药品的经济性：指获得单位用药效果所投入的成本尽可能低，即支付尽可能少的药品费用而取得尽可能大的治疗收益。药品的适当性：指将适当的药品，以适当的剂量，在适当的时间，经适当的途径，给适当的患者，使用适当的疗程，最终达到合理的治疗目标。,医院处方点评工作在医院药事管理与药物治疗学委员会（组）和医疗质量管理委员会领导下，由医院医疗管理部门和药学部门共同组织实施。,（二）处方点评的管理与实施,医院处方点
4、评管理规范（试行） （卫医管发201028号）,医院处方点评管理规范（试行） （卫医管发201028号）,组织管理构架,,处方管理办法医院处方点评管理规范（试行）北京市医疗机构处方专项点评指南（试行）各类治疗指南（2015版抗菌药物临床应用指导原则）药典、说明书国家基本药物目录疾病名称缩写（国际疾病分类标准编码ICD10）,处方点评依据,抽样：抽样方法与抽样率：依诊疗科目、科室设置、技术水平、诊疗量等确定 。抽样率：门急诊处方的抽样率不应少于总处方量的1，且每月点评处方绝对数不应少于100张；病房（区）医嘱单的抽样率（按出院病历数计）不应少于1%，且每月点评出院病历绝对数不应少于30份。,处方
5、点评的实施,医院处方点评管理规范（试行） （卫医管发201028号）,根据药事管理和药物临床应用管理的现状和存在的问题，确定点评的范围和内容： 特定的药物使用情况 特定疾病的药物使用情况 重点： 抗菌药物、国家基本药物、血液制品、中药注射剂、肠 外营养制剂、辅助治疗药物、激素等临床使用情况 超说明书用药情况 肿瘤患者用药情况 围手术期用药情况等,医院处方点评管理规范（试行） （卫医管发201028号）,专项点评,处方点评的内容,处方点评的内容应围绕用药的合理性而进行，包括用药的安全性、有效性、经济性、适当性四大基本原则。将临床常见的不合理用药按这四大原则进行归类，主要分为以下几个类别：1、点评
6、是否有用药指征 用药有指征是指选择使用药物的适应症要与患者疾病的诊断、临床表现以及预防用药的目的相符合（不包括科研用药），它是临床用药所遵循的基本原则之一。 没有用药指征而盲目使用药物的情况在临床上多见（尤以抗菌药物最为严重）。一般来说，由于门诊处方的疾病诊断信息大多不全，而且手写门诊病历一般由患者自己保管，因此，此项多用于点评住院用药医嘱或具有完整可查阅的门诊电子病历的电子处方。而对于点评门诊手写处方，则需要结合门诊病历、处方以及当场咨询医生和患者的情况而进行。,2、点评药物选用是否恰当药物选用恰当是指选用的药物要根据患者所患疾病、患者的自身综合情况以及药物的特征等综合因素选择最适合患者个体
7、的针对性强的药物。选择的药物既能有效解决或缓解患者的疾病，又能将副作用和药物不良反应降低到最小。选用药物不当，是指患者虽然具有某适应症，但医生在选用药物时忽略了药物潜在的不良反应以及患者的年龄、特殊生理期及其他疾病史等因素，而选用了不适合患者个体情况的药物。,处方点评的内容,3、点评药物用法用量是否正确正确的用法用量是指药物使用的剂量、给药次数、给药途径、给药浓度和疗程既能达到应有的疗效，又能避免发生不必要的不良反应给药剂量不正确是指每次或每天剂量不正确，剂量过大或过小。给药次数不正确是指两次用药的时间间隔不正确，使用频率过低或过高。给药途径不正确是指由于选择的用药方式达不到用药的目的或加大了
8、用药风险的发生，其中最突出的是过度使用静脉给药的现象。给药疗程不正确是指一个疗程的用药时段过长或不足。给药浓度不正确是指液体制剂没有按规定的浓度配制给药或静脉滴速不正确。,处方点评的内容,4、点评联合用药是否恰当联合用药是指在疾病的治疗过程中，只用一种药物治疗难以奏效，而需同时使用两种或两种以上的药物，以达到提高疗效、减少药物不良反应发生以及控制多种疾病的目的。联合用药的指征主要有：单用一种药物不能很好地控制疾病，为了增强药物的疗效而联合应用具有协同作用的药物；为了减轻药物的不良反应或克服耐药性而需采用联合用药的方法达到目的。不恰当的联合用药主要有三方面：一是没有联合用药指征。二是没有明显协同
9、作用的药物无意义多联使用，包括作用机制、功效以及受体相同的同一类别活性成分的不同制剂同时使用；中成药具有处方相近、功能主治相同的不同制剂同时使用等。三是联合用药出现配伍禁忌（体外）或相互作用拮抗（体内），使得疗效降低或不良反应增加，有些甚至出现毒性反应等。,处方点评的内容,5、点评是否重复用药重复用药是指相同活性成分的不同药物制剂同时使用，主要表现有四方面：一是相同活性成分的复方制剂与单方药物同时使用；二是不同科别的医生在给同一患者诊治时开出同一成分的药物同时使用；三是成分相同但商品名不同的药物在同一处方中同时使用；四是含西药组分的中成药与相同西药组分的药物同时使用。6、点评出现药物不良反应而
10、未及时处理者药品不良反应是指合格的药品在正常的用法、用量情况下出现的与用药目的无关的有害反应。当用药出现了患者不能耐受甚至是脏器功能损伤的药物不良反应时要及时停药并进行相应处理。出现了药物不良反应而未及时停药也属不合理用药，其主要原因是：由于医生对药物不良反应认识不足，未能及时判断出药物不良反应，有的与原发病相混淆，从而造成药物的持续伤害。,处方点评的内容,7、点评中西药物的联用是否合理中西药物的联用同样要符合联合用药的原则（见第4点），但是目前中西药物间的相互作用影响在临床上没有引起足够重视，相当部分的医生在没有熟悉中西药物的成分和相互间作用影响的情况下盲目联合用药，忽略了中西药物间由于相互
11、作用拮抗而带来的疗效降低和不良反应的增加。不合理的中西药物联用现象随着中药及中成药的广泛应用所发生的比例也越来越高，应引起足够的重视。8、点评使用中药、中成药是否按辨证施治的原则辨证施治是指运用中医的诊断方法，对于病人复杂的症状，进行分析综合，判断为某种性质的证（症候），进而根据中医的治疗原则，确定相应的治法，症候与治法要相符合。辨证施治是使用中药、中成药的基本原则。目前，临床中使用中药、中成药最突出的不合理问题就是未按辨证施治的原则进行用药，这也是引起中药、中成药疗效降低的主要原因之一。,处方点评的内容,9、点评药物的使用是否符合经济性的原则药物经济性的原则是指药物的选择除了遵照安全、有效的
12、基本原则以外，还应当顾及经济效益，即选择成本效果最好的药物，以减轻患者的经济负担和节约有限的卫生资源，它也是合理用药的基本原则之一。目前，在临床用药中不少医生选择药物时不考虑药物的经济性问题，盲目使用价格昂贵的药品，这也是目前医疗卫生体制下比较突出的不合理用药现象之一。10、点评与用药相关的检查是否完善完善与用药相关的检查是指有些用药方案的正确选择必须要有一些相关的检查结果作支持。与用药相关的检查一般分成两大部分：一部分是检查（或检验）结果可作为合理选用药物的有效依据，另一部分是检查（或检验）结果可用来监测药物不良反应的发生，特别是易引起人体功能或结构损伤的严重药物不良反应的发生。完善与用药相
13、关的检查是保证安全用药的重要内容。,处方点评的内容,医院处方点评管理规范（试行） （卫医管发201028号）,处方点评结果,不规范处方,（一）处方的前记、正文、后记内容缺项， 书写不规范或者字迹难以辨认的；（二）医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的（三）药师未对处方进行适宜性审核的；（四）新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；（五）西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；（六）未使用药品规范名称开具处方的；（七）药品的剂量、规格、数量、单位等写不规范或不清楚的；（八）用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；,不规范处方,（九）处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使
14、用未注明原因和再次签名的;（十）开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；（十一）单张门急诊处方超过五种药品的；（十二）无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；（十三）开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；（十四）医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的（十五）中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。,用药不适宜处方,超,常,处,方,无适应证用药,开具高价药,超说明书 用药,开具2种以上药理 作用相同
15、药物,无正当理由,超常处方,可理解为缺乏最新的治疗指南推荐、缺乏相应的药物治疗学基础及循证医学证据等情况,1表示有或合理，0表示无或不合理,?,明确抗菌药物的范围,抗菌药物临床应用管理办法（卫生部84号令）所指抗菌药物是治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病的药物，不包括治疗结核病、寄生虫病和各种病毒所致感染性疾病的药物以及具有抗菌作用的中药制剂。三级医院抗菌药物品种原则上不超过50种二级医院抗菌药物品种原则上不超过35种。只包括全身作用的抗菌药物（含抗真菌药），不包括抗结核病药、抗病毒药、抗寄生虫药、不包括具有抗菌作用的中药制剂、不包括抗皮肤感染药、眼科抗
16、感染药等外用品规。,定期公布处方点评结果，通报不合理处方；根据处方点评结果，对医院在药事管理、处方管理和临床用药方面存在的问题，进行汇总和综合分析评价，提出质量改进建议，并向医院药事会和医疗质量管理委员会报告；发现可能造成患者损害的，应当及时采取措施，防止损害发生；医院相关组织研究制订有针对性的临床用药质量管理和药事管理改进措施 ；建立相关奖惩制度，处方点评结果纳入医院医疗质量评价体系和医师考核指标体系。,干预管理与持续改进,医院处方点评管理规范（试行） （卫医管发201028号）,姓名：王* 年龄：28岁 临床诊断： 型糖尿病 R 消渴丸 0.25g*120丸 2盒 Sig： 口服 每天3次
17、，每次10丸 格列齐特缓释片 30mg*30片 2盒 Sig： 口服 每天1次，每次1片医生签名：* 调配：* 核对：*,处方 一,（三）处方点评实战与练习,,处方分析 一、消渴丸：含葛根、地黄、黄芪、天花粉、玉米须、南五味子、山药、格列本脲（每10丸含2.5mg，磺酰脲类胰岛素促泌剂）；格列齐特缓释片：磺酰脲类胰岛素促泌剂。 相同作用机制降糖药联用，不良反应及低血糖发生风险增加。二、两药超七日量，未注明理由（并加签名）。,处方一 点评,用药不合理之处,,姓名：杨* 年龄：35岁 临床诊断：外阴和阴道念珠菌病 R 红核妇洁洗液 150ml瓶 1瓶 Sig： 150ml，每日二次，外用 纳米银抗
18、菌水凝胶 3ml*3支盒 2盒 Sig：阴道给药 每天1次，每次1支 克霉唑阴道片 0.5g*2片盒 1盒 Sig：阴道给药，Q5D，每次1片医生签名：* 调配：* 核对：*,处方 二,处方分析 一、红核妇洁洗液用法用量：每次150ml不适宜。二、不良相互作用：克霉唑阴道片中含添加剂硬脂酸镁能与纳米银抗菌水凝胶的基质发生化学反应，产生不溶性化合物。,处方二 点评,用药不合理之处,,姓名：花* 年龄：50岁 临床诊断： 胃炎 R 阿莫西林克拉维酸钾片(4:1) 312.5mg*10片*3盒 Sig:口服，每天3次，每次4片 盐酸左氧氟沙星胶囊 0.1g*6粒*6盒 Sig:口服，每天2次，每次2
19、00mg 埃索美拉唑镁肠溶片 20mg*7片*3盒 Sig:口服，每天1次，每次40mg 枸橼酸铋钾胶囊 0.3g*40粒*1盒 Sig:口服，每天4次，每次0.3g医生签名：* 调配：* 核对：*,处方 三,,处方分析 盐酸左氧氟沙星胶囊 ：为喹诺酮类药物，可与多价金属离子螯合影响其吸收。含铝、镁的制酸药、铁剂均可减少本品的口服吸收。可与处方中埃索美拉唑镁肠溶片发生化学反应。,处方三 点评,用药不合理之处,一般情况,男，72岁，70Kg,主 诉,突发右侧肢体无力、意识不清15h,入院前突发右侧肢体无力倒地, 呼之不应,左侧肢体抽搐,约3分钟缓解, 仍意识不清,现 病 史,既 往 史,高血压病
20、20年，否认药物过敏史,查 体,T38.3,昏迷,疼痛刺激有反应, 右侧病理征(+),辅助检查,头颅CT示左额、颞、顶、基底节区大面积脑梗死,检验报告,WBC12.8109/L，中性97.7%，钾5.5mmol/L，钠129mmol/L，肌酐200mol/L,病例一,,诊断：脑梗死，高血压病,1. 20%甘露醇注射液250ml，qid，ivgtt,2. 灯盏细辛注射液40ml+5%葡萄糖注射液250ml，qd，ivgtt,3. 奥扎格雷注射液120mg+5%葡萄糖注射液250ml ，qd，ivgtt,4. 依达拉奉注射液30mg+5%葡萄糖注射液100ml，qd，ivgtt,病例一,男，72岁
21、，70Kg，肌酐200mol/L,20%甘露醇注射液250ml，qid，ivgtt,用药分析：,甘露醇利尿脱水作用起效迅速，但作用持续时间短（23小时），大剂量快速滴注可加重肾功能损害（尤其在老年人），甚至导致肾衰竭。循证医学证明甘露醇脱水效果良好，而且对中等体重患者用125ml和用250ml效果是相当的,病例一,,灯盏细辛40ml+5%GS.250ml，qd，ivgtt,用药分析：,灯盏细辛：其酚酸类成分可能游离析出， 不宜和酸性较强的药物配伍,灯盏细辛与5%GS（PH值为3.25.5）存在配伍禁忌 400种中西药注射液临床配伍检索表,病例一,男，72岁，70Kg，肌酐200mol/L,依达
22、拉奉30mg+5%GS.100ml，qd，ivgtt,用药分析：,可致肾功能衰竭加重，易引起急性肾衰，应慎用,原则上必须用生理盐水稀释(说明书),脑保护剂，可抑制脑细胞、神经细胞的氧化损伤,病例一,病例一 点评,用药不合理之处,存在配伍禁忌,一般情况,男，18岁,头痛，伴发作性意识丧失、四肢抽搐20天,查 体,辅助检查,脑脊液：蛋白增高，脑电图：全导联广泛慢波,浅昏迷、双侧babinski征(+),主 诉,病 程,予抗病毒、抗癫痫治疗。两天后右手大拇指出现红肿，外科会诊为甲沟炎，予左氧氟沙星治疗，静滴20分钟后，出现抽搐发作,病例二,诊断:病毒性脑炎；继发性癫痫；甲沟炎,4.左氧氟沙星注射液0
23、.3g+0.9%NaCL100ml，qd，ivgtt,3.氟比洛芬酯注射液50mg+0.9%NaCL100ml,qd，ivgtt,2.苯巴比妥钠注射液0.1g，bid，im,1.注射用阿昔洛韦0.25g+0.9%NaCL100ml,q8h,ivgtt,病例二,用药分析：,氟比洛芬酯为非甾体类抗炎药，镇痛对症治疗,左氧氟沙星为喹诺酮类药，抗感染治疗,给予阿昔洛韦抗病毒、苯巴比妥钠抗癫痫治疗,病例二,用药分析：,病例二,左氧氟沙星易引起中枢神经系统不良反应，癫痫患者慎用，与氟比洛芬酯合用，可能引发抽搐。,病例二 点评,用药不合理之处,一般情况,男，61岁,发热4天，伴精神异常1天,查 体,既 往
24、史,T38，神清躁动，查体不合作，视乳头未见水肿，颈强直，脑膜刺激征(+),糖尿病史13年,主 诉,辅助检查,肝、肾功能正常，腰穿压力330mmH2O，脑脊液常规示WBC510106/L单核为主，蛋白125mg/dl，糖、氯均低于正常值涂片菌培养(-) ，结核抗体(-),结核菌素试验(+),病例三,诊断：结核性脑膜脑炎,1.利福平胶囊0.45g，qd，po,2.异烟肼片0.3g，qd，po,3.盐酸乙胺丁醇片0.75g，qd，po,4.吡嗪酰胺片0.5g，tid，po,5. 20%甘露醇注射液125ml，q8h，ivgtt,6.醋酸泼尼松片10mg，qd，po,7.维生素B6片10mg，tid
25、，po,病例三,用药分析：,患者存在颅内压增高，为炎症水肿所致，可给予渗透性脱水药如甘露醇，降颅压治疗。,泼尼松10mg，qd，po,维生素B6 10mg，tid，po,结脑急性期可给予糖皮质激素减轻炎症反应，减轻中毒症状，防止粘连。,异烟肼为VB6的拮抗剂，适当补充VB6有助于防止或减轻可能出现的周围神经炎。,甘露醇125ml，q8h，ivgtt,病例三,用药分析：,WHO建议对结脑抗结核方案至少包括异烟肼、利福平和吡嗪酰胺3种药，视情况加用乙胺丁醇或链霉素。,患者有糖尿病史13年，2015ADA（美国糖尿病协会）糖尿病诊疗指南指出在型糖尿病成年患者中，大约有2040%出现视网膜病变。乙胺丁醇常见不良反应为视神经损害，糖尿病眼底病变患者不宜使用。,病例三,病例三 点评,用药不合理之处,结 语,任重道远，让我们一起努力！,THANK YOU,组织健全 培训先导 技术支撑 行政干预 标准统一 实施有力,
