1、消化道内镜下活组织病检,武汉大学人民医院万新月,一、基础知识,1.消化道活组织病理检查（biopsy）:利用消化内镜技术取得组织学或细胞学的标本，进而做出病理学诊断，对疾病的诊断起着非常重要的作用2.消化道黏膜活检标本；EMR/ESD标本；EUS+FNA标本；ERCP胆胰管标本,中国消化内镜活组织检查与病理学检查规范 专家共识（草案）- 中华消化杂志 2014；34（9）,中国消化内镜活组织检查与病理学检查规范 专家共识（草案）- 中华消化杂志 2014；34（9）,在胃体内，胃窦大弯侧处于最高点。活检时我们由低到高逐点取，如：胃角溃疡按1、2、3、4逐点取。假如在先取4位置后，4位置出血，血
2、液覆盖溃疡面，影响接下来的活检,中国消化内镜活组织检查与病理学检查规范 专家共识（草案）- 中华消化杂志 2014；34（9）,1,2,3,4,慢性胃炎取材块数和部位由胃镜医师根据需要决定。一般取25块。如取5块则胃窦2块取自距幽门23 cm处的大弯和小弯胃体标本取自距贲门8cm的大弯 (胃体大弯中部)和距胃角近侧4cm的小弯以及胃角1块,对可能或肯定存在的病灶要另取，用于科研的标本要严格按照悉尼系统要求取5块活检,胃镜活组织检查和内镜下黏膜切除标本的病理检查规范. J Intern Med Concepts Pract 2010.,二、禁忌症,一、禁忌症 1.严重出血倾向，血红蛋白低于50g
3、/l或PT延长3秒以上，或者长期服用抗凝药物时要慎重,2.消化道急性炎症尤其腐蚀性炎症如化学性腐蚀性食管炎急性期理由：穿孔,3.动静脉畸形由肥厚的血管壁形成，内镜下呈淡紫色，表面光滑，小肠中占44.4%,结肠占40.8%，食管少见理由：出血,活检之路 上消化道禁忌 医学界消化频道,4.恶性黑色素瘤食管原发性恶性黑色素瘤是食管黏膜内黑色素细胞恶化形成的肿瘤，好发于食管中下段，多以吞咽困难为症状占食管原发性肿瘤的0.1%0.2%理由：血行、淋巴转移,5.食管静脉曲张门静脉-体循环侧支循环开放形成食管下段见串珠样中等度、结节状粗大的蓝色静脉瘤，红色征理由：出血,6.血管瘤食管血管瘤分为：海绵状，蔓状
4、血管瘤、毛细血管瘤；占食管良性肿瘤2%4%，病变小时为发红隆起，病变大时呈蓝色黏膜下肿瘤样隆起理由：出血,7.蓝色橡皮泡痣综合征镜下表现为扁平隆起顶部轻微凹陷可见充血样血管，88%合并有消化道血管瘤理由：出血,8.血管扩张症胃血管扩张症指胃黏膜固有层毛细血管与黏膜下层的静脉曲张，多好发高龄人群表现为界线清楚的类圆形的平坦微隆起红晕理由：出血,9.消化道憩室胃肠道壁层局部向外膨出形成的袋状突出，可发生于胃肠的任何部位，以十二指肠降部最为多见，其次为食管和小肠理由：穿孔,10.出血风险较大的中晚期癌 已经有活动性出血或者血管显露 明显，溃疡深而附着红色血痂 理由：出血,选择性活检，定位性活检食管及
5、胃肠道黏膜活检标本取材的正确与否直接影响病理学的诊断。活检部位的准确性是避免诊断假阴性的关键活检部位的第一块标本尤为重要，后续活检因黏膜出血易影响其准确性。黏膜活检要求取材标本应足够大，深度需尽可能达到黏膜肌层,三、消化道黏膜活检,陈晓宇胃肠道活检和手术标本的病理检查要点胃肠病 学， （ ）：-,选择性活检：为了明确内镜所见病变的性质，可选择病变处局部黏膜进行活检隆起性病灶在其顶部（充血、糜烂等）及其基底部（糜烂、凹凸不平、色泽改变等）活检；内镜诊断为息肉的隆起性病 灶也可完整切除后送检；,平坦性病灶在病灶周边或中央、黏膜皱襞中断处活检；溃疡性病灶在溃疡边缘黏膜隆起的顶部或内侧黏膜多点活检；局
6、部黏膜病灶也可根据染色、放大内镜观察的结果，针对最可疑 或最典型的病变部位进行活检,定位性活检：为了明确病变的性质、分布范围及程度，应在胃肠道黏膜多个固定的部位进行活检疑为Barrett食管者，应在食管下段黏膜根 据内镜所见的病变范围或疑似伴有异型增生的区域进行活检检测 H.pylori 感染，应在胃窦小弯侧距幽门5cm （邻近胃角处）或胃窦大弯侧正对胃角处活检取材 块，进行尿素酶试验或组织病理学诊断,疑为萎缩性胃炎者,应在胃角、胃窦距幽门23cm 的大弯侧和小弯侧,胃体距贲门8cm的大弯侧和小弯侧（胃体中部大小弯）,共取材 5块进 行活检疑为自身免疫性胃炎者，应在胃体、胃 底，内镜表现为糜烂
7、、溃疡、结节、息肉、肿块等病变 处多部位活检, 疑为乳糜泻者, 应在十二指肠球部和远端十二指肠取活检组织 46块疑为显微镜下结肠炎者，应在升结肠、横结 肠、降结肠、乙状结肠各活检取材至少 2块,疑为 IBD 者，初次诊断考虑为 CD 时，应至少在 5个部位 进行活检，其中应包括回肠末端、直肠，每个部位活 检取材 2块以上；如内镜表现为左半结肠和直肠的 疑似UC的病变，活检的部位和数量可适当减少；内镜表现疑似异型增生的病灶均需活检，也可进一步行染色、放大内镜观察后，针对最可疑的部位进行活检,EMR/ESD是消化道早期癌治疗的标准方法.标本的病理学检查要求不同于黏膜活检 标本,不仅需确定病变的组织
8、学类型,而且更应提供 黏膜水平及垂直切缘状态,浸润深度,是否有淋巴管和血管侵犯等信息,四、ESD/EMR标本,陈光勇等内镜下胃黏膜切除标本病理学规 范化检查的建议中华病理学杂志，（）：-,(一)内镜医师对EMR/ESD标本的处理 .充分伸展标本,应保持病灶完整性：在EMR/ESD标本边缘用不锈钢细针将其完整地固定于泡沫塑料或橡胶板上,使整个标本充分展开,暴露 病变。需注意标本伸展的程度应与本身的生理状态相当,不要过分牵拉而破坏标本的完整性,以免影响 病理组织学观察。如病变距切缘很近,局部可不用 固定针,以免影响观察切缘病理组织学的情况,应注意生锈的,较粗的固定针会腐蚀标本边缘,影响 切缘病变情
9、况的判断,而且生锈的物质沉着在黏膜表面,也会影响病理组织学观察.在伸展固定EMR/ ESD标本的泡沫塑料或橡胶板上,应在标本周围标记该标本在体内的相对位置,例如口侧、肛 侧、前壁、后壁等，便于将病理组织学观察的结果与内镜表现相对照,.及时恰当地固定标本,避免标本干燥切除的标本应及时浸没于4中性甲醛溶液中,并将标本固定 1248,过短或过 长的固定时间都会对标本的后续处理造成影响,五、超声内镜穿刺标本穿刺针是在超声内镜引导下获取标本的器械，25、22 或 19的穿刺针主要用来抽吸细胞标本,五、超声穿刺标本,超声内镜穿刺技术以获取细胞标本为主，部分患者还可获得组织标本。对标本的病理学处理非常重要，
10、除了传统的直接涂片法外，其他方法还包括液基细胞学、细胞块技术、组织碎片的病理检查、流式细胞学检查等,在ERCP技术的基础上，刷检法可获取胆胰管 黏膜的细胞标本，收集胆汁或胰液也可进行细胞学检查，活检法还可获取胆胰管黏膜的组织标本,六、ERCP胆胰管标本,胆胰管细胞标本：双腔外鞘型细胞刷是最常用的刷检器械。在放大线透视下,胆胰管充分显 影后,细胞刷在导丝引导下通过胆胰管的狭窄部位,将外鞘退至狭窄段远端，细胞刷在狭窄段内前后移 动,刷拭510次获取标本,再与外鞘一起退出内镜活检孔道。建议在胆胰管的狭窄部位进行扩张前后,各用一个细胞刷重复刷检,可以增加诊断敏感度,胆胰管组织标本：最简单、常用的操作方
11、法 是在十二指肠镜下，把乳头切开后，将活检钳送入胆胰管进行活检。若胆胰管狭窄致活检困难，可以用球囊扩张后，再进行活检活检部位可以选择胆胰管狭窄部位的中央，也 可在狭窄处的边缘。建议至少活检 2次以上，活检次数增加可提高诊断的敏感度,胆胰管细胞标本：ERCP现场从内镜活 检孔道取出细胞刷后，将外鞘剪开，暴露刷毛，观察 是否黏附有组织细胞。将细胞刷在玻片上滚动，使标本在玻片上厚薄均匀地铺开直接涂片检查,直接涂片后，将细胞刷剪下，放入装有专用保存 液的试管内，并搅动细胞刷，使附着物脱落。再将装有细胞刷的试管送至病理实验室，进行液基细胞学检查或采用细胞块技术处理标本,标本处理,胆胰管组织标本：胆胰管组织标本的处理与消化道黏膜活检一样。如果结果为怀疑假阴性,可 重复活检,以提高诊断的敏感度,
