1、苯丙酮尿症（PKU）2013,苯丙酮尿症（PKU）,苯丙酮尿症是因苯丙氨酸代谢途中苯丙氨酸羟化酶（PAH）或其辅酶缺陷所致是氨基酸代谢障碍中较常见的一种常染色体隐性遗传病。,病因及发病机制,典型苯丙酮尿症：该病是由于患儿体内苯丙氨酸羟化酶（PAH）缺陷所引起的苯丙氨酸（PA）代谢障碍。苯丙氨酸不能转化为酪氨酸而在体内异常蓄积，同时，酪氨酸、多巴胺、去甲肾上腺素、肾上腺素、黑色素等形成障碍，引起一系列神经系统损害。此外，血中PA经旁路代谢产生大量的苯丙酮酸、苯乙酸、苯乳酸等代谢产物，它们蓄积在血、脑脊液和各种组织中，并从尿、汗中排出体外。,非典型苯丙酮尿症,又称BH4缺乏症。发病率大约为1%。此
2、症是由于鸟苷三磷酸环水解酶（GTPCH），6丙酮酰四氢喋呤合成酶（PTPS），二氢生物喋呤还原酶（DHPR）缺乏所致。BH4是苯丙氨酸，酪氨酸和色氨酸等芳香氨基酸在羟化过程中所必须的辅酶，BH4缺乏不仅苯丙氨酸不能转变成酪氨酸，而且造成多巴胺、5羟色胺等重要神经递质减少，加重神经系统功能的损害而导致多动，行为异常，反复惊厥，智能低下。故BH4缺乏症的临床症状更重。治疗已由困难变为不难。,诊断和鉴别诊断,1新生儿期的诊断：依靠新生儿疾病筛查，阳性儿进行复查，并用定量法（氨基酸分析、高效液相法、荧光法）精确测定。正常小儿血Phe小于2mg/dl高苯丙氨酸血症排除BH4缺乏症后， Phe浓度360m
3、ol/L为PKU高苯丙氨酸血症排除BH4缺乏症后，血Phe360mol/L为轻度HPABH4缺乏症,四氢生物蝶呤缺乏症,最常见为6-丙酮酰四氢蝶呤合成酶(PTPS)缺乏症：尿新蝶呤增高，生物蝶呤及生物蝶呤与新蝶呤百分比极低；其次为DHPR缺乏症：DHPR活性明显降低鸟苷三磷酸环水解酶酶（GTPCH）缺乏其他类型少见,2新生儿以后的诊断：根据临床诊断和实验室检查。3实验室检查：（1）尿液检查A 尿三氯化铁实验：新鲜尿2ml+10%三氯化铁5滴 ，23分内钟观察出 现绿色环阳性。B 尿2.4二硝基苯肼实验：新鲜尿1ml+2.4二硝基苯肼试剂1ml12分钟出现黄色混浊或黄色淀物阳性。此两种试验阳性反
4、应，也可见于枫糖尿病，酪氨酸血症，故作为PKU非特异性试验，则需进一步作血Phe，酪氨酸测定才能确诊。,诊断和鉴别诊断,(2)荧光免疫法测定血中的phe和酪氨酸(3)苯丙氨酸负荷实验：方法：口服phe100mg/kg，服前、服后1、2、3、4小时后分别抽血测phe，了解肝脏中PAH缺乏程度与成熟度。或人工喂养3天高蛋白奶粉后测定血phe浓度。（4）头颅影像检查：核磁共振（MRI）（5）尿喋呤分析。 应用高压液相层析（HPLC）测定尿液中新蝶蛉和生物蝶呤的含量，可以鉴别各型PKU。,诊断和鉴别诊断,苯丙酮尿症治疗,原则：1.一旦确诊后，应立即治疗，越早越好；2.降低体液中PHE及其代谢产物的浓度
5、，减轻或预防对脑的损伤或降低到最小限度的损害；3.苯丙氨酸是人体必须的氨基酸，过低Phe对脑亦是一种损害，故饮食中需供给一定量的苯丙氨酸。,苯丙氨酸羟化酶缺乏症治疗,在正常蛋白质摄入情况下，血苯丙氨酸浓度持续360mol/L两次以上者均应当给予低苯丙氨酸饮食治疗，血苯丙氨酸浓度360mol/L者需定期随访观察。1.血苯丙氨酸浓度监测：低苯丙氨酸饮食治疗者，如血苯丙氨酸（Phe）浓度异常，每周监测1次；如血Phe浓度在理想控制范围内可每月监测12次，使血苯丙氨酸浓度维持在各年龄组理想控制范围。定期进行体格发育评估，在1岁、3岁、6岁时进行智能发育评估。2.治疗至少持续到青春发育成熟期，提倡终生治
6、疗。3.对成年女性PKU患者，应当告知怀孕之前半年起严格控制血苯丙氨酸浓度在120360mol/L，直至分娩。,方法：,（一）经典PKU治疗： 1低苯丙氨酸奶粉：如上海华厦号，维康营养粉、北京维思多奶粉。治疗奶粉摄入量:婴儿期60150g/d,幼儿期150200g/d,学龄期200300g/d. 2给予人乳：人乳中Phe比牛奶少2/3，人乳中phe为41mg/dl，而牛奶中为150mg/dl。 3低苯丙氨酸膳食：如米粉、藕粉、白蕃、菠菜、大白菜、土豆等。 4应按时添加辅助食品：但肉类、鱼类、蛋类食品应限制。 5供给足够的热量：在严格控制蛋白质摄入时，供给脂肪、水果、糖果食品保证热量摄入。计算饮
7、食量的方法，按：（1）婴儿热卡：110卡/Kgd；（2）蛋白质:2.5g/Kgd；（3）苯丙氨酸需要量：新生儿50mg/Kgd；一岁时25mg/Kgd。,患儿饮食疗法方案的选择,（1）婴儿哺乳期（0-6个月)选择低苯丙氨酸奶粉+母乳或者普通配方奶粉，断乳期（6-12个月）选择低苯丙氨酸奶粉+母乳或普通配方奶粉+辅食。（2）12岁小儿选择低苯丙氨酸奶粉+低苯丙氨酸面粉、低苯丙氨酸淀粉或低苯丙氨酸食品（3）3岁以上儿童选用低苯丙氨酸蛋白粉+低苯丙氨酸食品,第一步 按年龄体重计算PKU患儿所需的热量,蛋白质,苯丙氨酸表2 不同年龄患儿PKU营养素需要量年龄 总热量(kal/kgd) 蛋白质(g/kg
8、d) 苯丙氨酸(mg/kgd)3个月 110 2.5-2 70-503-6个月 110 2.5-2 60-406-12个月 110 2.5-2 50-301-2岁 100 2-1.5 40-202-3岁 100 2-1.5 35-204-7岁 90-80 1.5-1.0 35-15,食谱制定,第二步 按年龄体重供给PKU患儿低（或无）苯丙氨酸食品无Phe奶粉：婴儿 60-150g/天，幼儿 150-200g/天，年长儿 200-300g/天 浓度为10-15%。蛋白粉：计算蛋白粉的供给量按摄入蛋白质中80-85%为低苯丙氨酸蛋白粉无Phe淀粉或面粉：按所需热量计算需要多少淀粉或面粉，面粉100
9、g,含热卡344千卡，米淀粉100g含热卡320千卡，均不含苯丙氨酸。,第三步 确定供给PKU患儿天然食物的种类母乳含phe较低,每90ml含50mg,是牛乳150mg的1/3绿色食物,如蔬菜,水果,瓜类,糖类等,含phe极少,含蛋白质也少,可以自由食用,不必控制黄色食物,如乳类,豆类,谷类等,它有一定量的phe,如牛乳150mg/dl可以食用,但需控制量,否则会使血液phe浓度升高红色食物, 指肉类,鱼类.蛋类,海鲜类,乳酪等食物含有较高的phe,如猪瘦肉含phe898mg/100g,鸡蛋622mg/100g等,一般不选用,第四步 配餐 婴儿以母乳或低苯丙氨酸食品为主食,绿色食物和黄色食物为
10、辅食,分次食用;年长儿以低苯丙氨酸食品加上适量的天然食物为主食,按三餐一点服用,各餐热量分配为,早餐25%,中餐35%,晚餐30%,点心10%,第五步 膳食评价（1）三要素是否满足要求a、总热量=供应量*100% /需要量80%，不能70%b、蛋白质=供应量*100% /需要量70%c、苯丙氨酸在正常控制范围内注意: 如若蛋白质摄入量超过70%,其中是植物蛋白增加为主,不会使phe增多,因为植物蛋白含phe3%,而动物性蛋白含4-6% 如若蛋白质与phe已经满足,仅总热量不够时,可以适当增加糖类或植物油类食物,补充热量,(2)生长发育应满足a 体格生长W/A=均数2SD H/A=均数2SD W
11、/H=均数2SDb 智能 IQ75或正常 (3)血液与生化检测 Hb110-120g/L,钙铁锌正常,维生素A,D,C,B正常,PKU绿色食物：可自由选择,PKU绿色食物：可自由选择,PKU黄色食物：可以选择，但应控制食用量,PKU黄色食物：可以选择，但应控制食用量,PKU红色食物：不能用,BH4缺乏症治疗,一经诊断为BH4缺乏症，应立即给予BH4和神经递质前质左旋多巴胺、5-羟色胺联合治疗，单用一种药物治疗疗效差。治疗效果：使血phe维持在0.180.61mmol/L(310mg/dl)为值,血Phe1.0mmol/L(16mg/dl)对脑即有损害, phe0.12mmol/L,（2mg/d
12、l）亦会损害脑发育和正常体格生长。,HB4缺乏病治疗1HB4替代疗法：HB4 24mg/kg.d小剂量可使血phe水平正常，单独运用不能完全防止神经系统的损害，需合用神经介质。2神经介质：左旋多巴胺515mg/ kg.d、5羟色氨酸510mg/kg.d。3. 饮食疗法：一般不需要控制饮食。无上述药品的条件下按低苯丙氨酸饮食治疗，效果较差。,治疗中应注意的问题1、 在专科医师、儿保医师或营养师指导下进行PKU饮食疗法2、记录每天患儿摄入的食物种类和数量,并按时监测phe浓度,注意饮食调整,多则减少,不足补充,使phe摄入量控制在理想浓度范围内，定期进行体格检查3、 治疗奶粉的浓度不应过高,标准浓度为10-15%,强调2次喂奶之间喂水,以补充水分的不足.,4、 添加天然食物,婴儿期应以母乳最佳,其他年龄小儿,应以绿色和黄色食物为好.5、 预防phe缺乏综合症,因过量限制phe摄入,低于2mg/dI会导致小儿生长发育停止,食欲低下,呕吐腹泻,脱发,出皮疹,贫血,低蛋白血症,低血糖等,严重者可致死亡6、 保证足够热量供应,节省蛋白质消耗,减少phe增加7、 治疗至少持续到青春发育成熟期，提倡终生治疗,几个常见问题,为什么祖祖辈辈未发病，这个小儿发病？能否治好？控制饮食太麻烦，不控制饮食行不行？能否生二胎？想生该咋办？小孩病情该不该告诉外人？该不该告诉密切接触的亲人和熟人？,
