1、心理诊断技术 -识别与判断,肖 晶 临床心理学博士,学习目的,了解各种常见的心理异常，会进行各种心理异常的判断和诊断。会进行诊断与鉴别诊断。常用心理诊断和心理评估工具介绍,一 正常与异常，问题与疾病,包括的内容：正常与异常心理活动的区分区分是精神病性或非精神病性对非精神病性障碍分类诊断对神经症及精神病性障碍进行分类诊断病因性诊断（生物性、社会性、认知性）,学习目标：确定求助者的问题是否属于心理咨询的工作范围操作步骤：1选出典型的主导性的问题或症状2依据判断正常与异常心理活动的原则对上述问题进行定性及鉴别3依据神经症和精神病诊断标准进行比较、衡量并给出诊断,判断正常与异常心理活动,一、判断异常心
2、理的标准二、根据“三原则”来判断心理活动是否异常三、根据诊断标准（与神经症和精神病诊断标准比较、衡量并给出诊断）,对心理异常的一般理解,统计学角度：心理现象偏离常模，IQ，MQ文化人类学角度：对某一文化常模的分离社会学角度：没有理由、动机的对社会准则的破坏精神医学角度：古怪无效的观念和行为认知角度：个体主观上的不适体验,判断异常心理的标准,1 医学标准：2 统计学标准：3 内省经验标准4 社会适应标准,医学标准医学观念用于心理障碍将心理障碍与躯体障碍一样看待寻找到病理解剖或病理生理变化特点：客观，重视物理、化学检查和心理生理测定,统计学标准心理特征看成是常态分布以统计数据为依据：与平均值进行比
3、较，极端值为异常特点：心理特征数量化，比较客观，便于比较，操作简便易行缺陷：有些心理特征和行为不一定是常态分布；有的心理特征（如智力）的极端值不一定是异常；心理测量的内容受社会文化制约,内省经验标准内省：病人的主观体验（感觉焦虑、抑郁或不适；不能控制自己的行为）经验：观察者的经验（根据经验来判断是否异常）特点：主观性大；（接受专业训练，临床实践经验的积累）可能出现分歧，甚至相反,社会适应标准与社会常模进行比较行为符合社会准则，能根据社会要求和道德规范行为，为正常器质或功能的缺陷，使个体能力受损，不能按照社会认可的方式行事，行为后果对本人或社会产生不适应现象，为心理障碍,根据三原则判断异常心理活
4、动,主观与客观统一性原则精神活动内在协调一致性原则人格的相对稳定性原则,主观世界与客观世界统一原则心理是客观现实的反映，任何正常心理活动和行为，必须在形式和内容上与客观环境保持一致性幻觉，妄想,例1 某女，20岁，近几天听到屋外，有她单位的领导谈论她的声音，说她不爱劳动，破坏团结，应给以批评等。患者到屋外寻找，但找不到人，认为是领导不愿意跟她见面。虽然周围的人没一个听到这些声音，但患者坚信他们来了，因此常向窗外回答说：“我要和你们辩论，我太冤枉了。”等,例2：女，18岁病人在听到刮风和打雷声的同时，原到在高空与风雷同源处又有人在讲：“要下下雨了！要下雨了！”。打开水龙头或拉厕所水箱时，在听到流
5、水声中夹着声音：“辩证唯物主义！辩证唯物主义！”。在电风扇、钟表声中听到“顶牛、顶牛、顶牛”的声音。,例3：女，36岁，病情好转后，病人对医叙述说：“10月30日我上班，一走进办公室就看见几个人在谈论，我感到他们是在议论我。我听不清他们在说些什么，但我愈听愈觉得他们是在说我，他们是在指桑骂槐地讽刺我，所以我器起来了。同事们都来劝我，问我有什么不舒服，我认为他们在故意嘲笑我，因此，一直哭到下午。那时我心里非常紧张，感到草木皆兵，把所有的事都跟我自己联系起来。有一次“人民日报”发表一篇社论，谈论发展养猪，我当时认为这篇社论也在说我，它说的猪指的是我。还有一次，看见马路上有标语不要让小孩玩火，不要让
6、小孩一个人过马路，我也认为是说我，不让我在家里烧火做饭，不让我过马路。因此，我那时没有过马路就回来了。现在想起来是可笑的，但当时我坚信自己的想法是正确的”,例4：男，26岁，3年来病人认为有一组人，通过“电波、人造卫星，培养我做第三代接班人”。病人坚信他想的事别人都知道：“这是因为电波把自己脑子里想的事变成声音告诉了别人，所以我想什么，别人都知道”。“我想什么，别人马上就有反应，我想吃饭，别人就用筷子敲碗。我心理想 是坏人，他就用不满的眼光看我，好像说：“我不坏”。广播、报纸和人们的言语行动，都和我的思想是一致的”,例5女，55岁，退休已三年，近两个月来，突然在每天半夜12点至凌晨3点左右起来
7、，说是听见原来同事中的4男1女，在自己窗外议论自己，说自己当保管员时太严格，了解他们一些违犯政策的事，现在他们合伙商量要把自己除掉。叫来自己干公安的女婿进行侦察，证明并无此事，但自己不能消除这种声音和恐惧的心情。,精神世界内在一致性原则精神活动可分为知、情、意心理过程具有协调一致的关系协调一致性保证人在反映客观世界过程中的高度准确和有效。心理过程失去协调一致性，即为异常症状,例1某病人当他接到父亲突然遭受意外而死亡的电报时却哈哈大笑。有时在谈论别人施用各种残酷手段对他进行迫害而使身体感到非常痛苦时，却显得好象没有什么事似的，甚至面带笑容地诉说自己的不幸遭遇。情感反应与思维内容的不协调（听到某个
8、能引起一般人感到悲痛的事件时却表现得非常高兴愉快）,情感体验与表情之间不协调或相反的表现例如病人在外表上痛哭流涕，显得很难受似的，但其内心却并无相应的悲伤体验或相反，心里却很高兴,人格的相对稳定性人格特点（独特性；整体性；稳定性；功能性；自然性和社会性的统一）稳定性：每个人在自己长期的生活道路上都会形成自己独特的人格心理特征。这种人格特征形成之后，在没有重大外界变革的情况下，一般是不易改变的。如没有明显外部原因，相对稳定性出现问题，可怀疑一个人的心理活动是否出现异常（情感高涨，低落，）,例1某男，50岁，因间歇性兴奋话多与少语闪替发作就诊患者因与领导意见分歧，表现出不语，唉声叹气，坐立不安，说
9、话着没意思，脑子迟钝、无用，连做家务也很困难，感到处境艰难，度日如年。成天无精打采，不参加任何活动。一年后，病人一改以往情形，变得无原因的欢乐，话多，说自己浑身有力气，见人就打招呼，说个没完，喜欢交朋友，慷慨招待，吹嘘自己，整天忙碌，走东家串西家，一事没做完又去做另一件事，彻夜不眠写报道、诗歌。服用碳酸锂，氯丙嗪等药物治疗。近来无原因出现闷闷不乐，闭门不出，少语，多次上吊，钻汽车轮下想自杀。,例2某女，24岁，因其母未满足她一要求，开始哭闹，骂其母，摔花盆，到处乱走，不服从劝说，不睡觉，易与人争吵，有时哈哈大笑。45天后又出现害怕，认为派出所要抓她，逐渐躺着不吃，不动，在室内大小便，表情淡漠。
10、56天后又逐渐好转，10余天恢复正常，恢复后生活，工作，社交均正常，与常人无差别。上述情况起初每年发作23次，逐渐发展为每月1次，每次发病均在月经前，月经来潮后即逐渐好转后转入正常状态。每次发作症状几乎相似,根据诊断标准,重性精神病（精神病性精神障碍）轻性精神病（非精神病性精神障碍）（1）缺乏自知力：对自己的异常心理表现部分或完全丧失自我辨认能力，不承认自己有病，不主动求治。（2）思维、情感等心理活动严重脱离现实。,例1某女，34岁，近一年来，把每月的工资都买成衣服，到处分送给朋友，认为这是“希望工程”，家人问及此事时，还断然否认，认为“做好事不应声张”。家中经济条件好，但个人衣着不修边幅，家
11、中卫生极差，给10岁女儿的信中写道：“天有不测风云，月有阴晴圆缺。让我们在今后的日子里，在各自的工作岗位上，好好做人，努力争取做一个21世纪继往开来的优秀的好人，一生平安，虽然我小气，但我从不伤人，让我们携手并肩，向着共同的目标奋进，好吗？”。拒绝看病，拒绝治疗，看了医院开“氯氮平”的说明书后坚决不服用。被家人要求陪她的母亲去某医院检查身体，勉强到了医院大门口，坚决不进，并乘机溜走。（无自知力）,例2：某男，20岁，自述从小内向、孤僻、拘谨、学习刻苦，是个“循规蹈矩”的人。两年来，不敢与人对视，回家要拉上窗帘，尽量不外出，十分痛苦。曾被某医院诊断为“精神病”，服用“舒必利”、“氯氮平”、“奋乃
12、静”等药无效自称参加工作不久，一次在食堂排队买饭，感到身后女同事的“胸部”碰了自己一下，后边有人笑，晚上反思认为那是笑自己“流氓”。此后，心中“有鬼”，不但见到那位女同事不自在，还脸红，而后见到其他男同事也紧张不安，总认为别人能从自己的眼神里看出一些不正经的想法。自认为作风正派，并没有不好的想法，但对那位女同事确实也有好感。由于这些想法影响自己的学习、工作和生活，并出现失眠、头痛、心慌、去医院检查，认为是“神经衰弱”。服用过“安定”、“黛安神”，曾一度好转，但仍不能除根。又去某医院精神科检查认为有白天拉窗帘和不敢外出的异常行为，按“精神分裂症”治疗，也无效。有自知力；长久的心理冲突；无精神病性
13、症状，,注意事项,心理咨询师必须明确自己的工作范围能部分帮助的：提建议（如离婚后孩子由谁抚养）；因炒股失利而引起焦虑；提高素质？不能帮助：如选择股票应找股评家咨询；痴呆、儿童智残转有关科室；同性恋问题,非精神病性心理紊乱进行系统分类诊断,学习目的：对心理紊乱问题进行系统分类诊断操作步骤（1）识别主导性症状（2）确定其是否为心理问题（3）确定其是否为心理障碍（4）确定是否为心理疾病边缘,主导性症状：主诉使求助者感到痛苦而迫切需要解决的问题，有些具有诊断和鉴别诊断的价值,严重心理问题的诊断流程,一 分析求助者是否经历过较强烈的现实性的刺激二 分析求助者的内心冲突是否属于道德性质或现实意义，是否有求
14、治的愿望三 分析求助者的心理，生理及社会功能各方面是否受到影响四 分析求助者问题是否有器质性的病变基础五 综合以上分析，排查，与神经症或其他精神病鉴别,第一类型心理问题。特点：近期发生而不太可能持久；问题只局限于引发事件自身，不泛化；反应强度不甚剧烈并未严重影响思维逻辑性的心理紊乱。咨询目的是选择一种较好的、明智的解决办法使自己摆脱困境。这些问题一般不构成心理障碍的诊断标准。婚姻家庭问题；人际关系问题；社会适应问题等,例1： ，女性，24岁，已经与未婚夫登记，订于下月结婚，但现在有悔婚之意，十分痛苦不安并有失眠、心慌等症状。经过咨询得知是最近见到了当年上大学时心目中的白马王子，当时未敢表露心意
15、，此时相遇后对方向自己表露爱意，问能不能挽回。(主导症状：因婚姻问题而痛苦、不安)例2：某女，37岁，因为择偶谨慎，一误再误，两个月前勉强与一位男同事结婚。婚后丈夫大男子主义暴露无遗，性生活不尊重自己，悔恨不已，想离婚又怕家人反对，同事耻笑。痛苦、焦虑、不安。（因婚姻问题痛苦、焦虑）,上述两例：近期发生了事件，内容未泛化，只局限于引发事件未影响思维逻辑咨询的目的是寻找一种明智的解决办法使自己摆脱困境（观看录像一：情感问题）,某女，27岁，因与丈夫一起游泳时，丈夫溺水而死。公安部门已经做出死亡鉴定，排除他杀，证晃自己清白。但公婆不依不饶，索要“赔偿金”，自己承受巨大的压力和痛苦，终日以泪洗面。现
16、在一切后事都已经处理完毕，情绪稍微稳定。为了解除痛苦而上网，与一位离异的异性网友谈得很投机，对方有意与自己进一步发展，但自己有些怀疑，来咨询求助。反应强烈但持续时间不长久，情绪已稳定无思维逻辑障碍,第二类型心理紊乱(障碍）。1 初始反应剧烈2 持续时间长久3 内容充分泛化和自身难以克服的精神负担。4 由于长期的精神折磨，有时伴有人格缺陷。 这类问题主要指：神经症性障碍：恐怖症、焦虑症、强迫症、疑病症等 反应性精神障碍：创伤后应激障碍、急性应激障碍、适应障碍人格障碍：偏执性、反社会性、冲动性、表演性、强迫性人格障碍心理生理障碍：进食障碍、睡眠障碍、性功能障碍（观看录像2）,第三类型心理疾病边缘。
17、包括：1 已接近精神（心理）疾病的边缘状态，2 或者它本身就是某种精神（心理）疾病的早期阶段3精神病缓解期中的残留症状特点：（1）早期蒙受的精神剌激和相对作出的反应比较强（2）持续时间久，内容一再泛化，紊乱内容与原始剌激的内容相距较大；（3）干扰某些方面的正常思维逻辑（4）可伴有不典型的妄想或偶然出现幻觉这类问题主要指不够心理疾病的诊断标准，但有明显的临床症状，自知力不充分，有可能发展成心理疾病的情况。,注意事项非精神病性精神障碍（心理紊乱）者是心理咨询的主要工作对象职业，教育，人才选拨，婚姻家庭等,典型症状的诊断价值,例一（p103）某男,12岁，自小受循规蹈矩和“很传统”的父亲的教育，要求
18、自己当一个好孩子。上课时遵照老师的要求将双手放到课桌上，自己克制尽量不变换姿势；见到姐姐穿的衣服“露脐”，批评她“这样不文明，会污染环境”；控制自己“不看女孩子的胳膊”，怕学成“坏孩子”。自去年开始每次洗手都要反复数十遍，晚上入睡前还要下床反复检查煤气阀和自来水开关阀是否关闭。自己虽然知道没有必要，但就是控制不住要反复做,典型症状例2某男，42岁。因近一月来心情不好，整日长吁短叹，对于妻子催促他去上班感到愤怒。其妻陈述他年轻时是足球运动员，前些日子还热衷于组织本市各单位的足球比赛，东奔西跑，精力充沛，声称要为我国的足球事业作出贡献，但不知为什么热度突然下降。其妻回忆到这种忽冷忽热的情况以前也有
19、过，但不像这次这么严重，脾气特别暴躁，并且有时想寻死。咨询时不断有双手槌击自己的头部并说自己也不理解，为什么会变成这个样子。,躁狂抑郁症的抑郁发作,典型症状例某男，22岁，由家属陪同就诊。医生问：“这里是什么地方？”，答：“我来这里没有办法，说生活困难，现在就算是唠叨，现在就代表一句话，院长就这样，今天是下午”。问：“我们是做什么工作的？”答：“我早晨没有吃饭，我找原来前面那个小小的商店”。问：“你吃饭了吗？”答：“你想想，哪个人他不知道，点心还不如火烧，米饭大部分是思想问题”,精神分裂症状,典型症状例4徐某，男，28岁，近来失眠，呆滞，郁郁不乐，说“自己活不了多少天了，我有罪，领导认为是我让
20、单位的其他人犯了错误。”拒绝就医。听到火车鸣响就害怕。有时自言自语，有时凝神倾听，若有所闻。对电风扇下脆，称“我有罪，该死”，问其故，答“刚才听到电风扇嗡嗡声时，电风扇里有一男声在骂他是是叛徒，内奸。”,精神分裂症,典型症状例5李某，男，53岁，家属代述患者近来一改以往事表现，变得无原因的欢乐，爱说活，精力充沛。见人就打招呼，谈个没完，喜欢结交朋友，慷慨招待，吹嘘自己，成天忙碌，走东家串西家，晚上仅睡34小时，天不亮就起床。说自己脑子灵活好使，浑身有力气。,躁狂症,典型症状例6某男，16岁，因学习成绩下降，晚上房间很晚不关灯，不让父母进入其房间，而被母亲陪诊经询问，患者称晚上关灯太晚是因为不能
21、很好地脱掉衣服，患者脱衣有一个自行的规定，必须按照一定的程序，如有一个程序出错即要重来，否则心理不安，似乎预示着一些不幸的事情将会发生，明知道其实这没有必要，但不能控制自己的行为和想法，因此每天为了脱衣服而搞得筋疲力尽，最后只好和衣而睡，第二天精神差，不能集中注意力听课,强迫症,从“求医行为”来判断神经症或重性精神病,自知力主动求医,神经症,1 判断正常与神经症的标准判断标准：病程、精神痛苦、社会功能损害病程超过3个月；病人感到无法摆脱的痛苦，需借助别人的帮助或处境的改变才能摆脱；工作和学习及人际交往效率明显下降,2 神经症与器质性病的鉴别主诉与躯体、神经系统检查不符症状多，易变与神经系统的分
22、布不一反复，持久,3 神经症与人格障碍神经症患者部分伴有人格障碍，伴人格障碍影响疗效与预后4 神经症与精神病自知力，主动求医对客观现实歪曲的程度社会功能受损的程度,不同类型神经症的鉴别是一组精神障碍的总称。主要表现为烦恼 紧张焦虑 恐惧 强迫症状 疑病症状，或神经衰弱症状等。无精神病性症状病前多有一定的素质和人格基础，起病常与心理社会因素有关。其症壮无肯定的器质性病变基础。,求医行为例1某男，成年，未婚，某工厂的技师，由其父亲陪同前来。一进门先问：“凭什么带我来到这个地方来？”又指着他的父亲说：“我看他脑子有问题了”。问他父亲有什么问题，他开始不回答。其父亲说他工作干得不错，但近年来脾气有些怪
23、，常疑神疑鬼对谁都不信任，谈了几个对象都未成。反复询问他才回答道：“说了你们也不相信”。最后他父亲出示了他写给公安部的信，内容是控告他所在市的公安局在他所到之处都安装有高科技的监控设备，对其进行监控迫害。他说：“这些高科技的设备太先进，一般人是不懂，也不会相信，心理专家有什么用？”说完不顾父亲的劝说，扬长而去。,精神分裂症，不愿求医，,就医行为例2：某女，52岁，大学教师，来访时先提出条件说：“你要完全相信我说的都是事实，我才和你谈。”又说道：“我要看看你的水平怎么样。”自述她八年前一次科研成果鉴定会上认识了一位男记者，自认为该记者钟情于她，回来之后就与丈夫离了婚。虽然鉴定会之后并无那位记者的
24、半点音信，不过她能感到他开始暗中保护她，之后又变成了暗中监视她。这些人有的扮演成卖报的或收垃圾的在她周围活动，无法摆脱。她说，自己为此离了婚，对方至今态度暧昧，既不告知自己是否离婚，也不来找她。还没等到答复，又接着说“这猜你不相信我说的话，算了，和你说也没有用”。离去。,精神分裂症状，不愿求医,对“症状”的“自知”程度来分析,自知力存在与否是判断神经症和重性精神病的重要指标,自知力例某女，38岁，银行会计，怀疑丈夫有外遇，采取查电话、盯梢等手段获得“证据”后与丈夫大吵大闹，语无伦次并昏过去。被家人送往某精神病医院，按“精神病”治疗一个月，因用药副作用大，要求出院。因为产生过要报复丈夫的念头而接
25、受一个比自己年轻的司机的邀请与他吃过一次饭，虽然没有发生什么事，但感到很后悔，觉得不应该那样做。以后再见到他时有些紧张，脸发热，还能感到自己“脸红”，现逐渐发到到不敢看异性客户，因此感到痛苦，害怕这样下去肯定会发展成“精神病”。,有自知力,自知力例2某女，50岁，医生，20年前搬迁至新居不久家中的煤气锅炉爆炸，丈夫回家先问房屋、财产有无损失。当时自己心里很难过，认为他应当先问妻子有无受伤才对。当时，自己也给自己宽心，勉强做出了“他可能见我还正常，所以没有问”的解释。此后，只要她丈夫在家，都必须由他来开关煤气，自己“不敢动”，实际上也知道没什么可怕的，丈夫不在家时自己也能操作，并无大碍，并且也知
26、道这样会影响夫妻感情，让丈夫感到可笑，但就是要这么做。自认为是得了“强迫症”，但又认为治不治都可，都这么大年纪了，丈夫有看法就有看法吧，凑合着过吧。,有自知力,自知力例3某女，56岁，说有人要加害于自己，寻求各方面的保护。自述自从丈夫去世后，先是有一30多岁的男性骚扰自己，只闻其声，不见其人，不断给自己下指令，要自己打扮入时，佩戴首饰，为此自己已做了两条超短裙。以后感到这是要破坏自己的名誉，不再听他指挥。现在“那人”又变换手法要手持钢刀杀害自己和家人。为此报了警，也亲自到外地告诉自己的儿子要多加小心。在描述这些情节时十分谨慎，常用耳语，惟恐“那人”听见。,精神分裂症无自知力,自知力不是所有的病
27、人都有典型的症状，有的有部分自知力，有时诊断可不是很明确，须追踪观察，有的可做诊断性治疗等因此，对每个病人进行诊断分析时都应综合考虑各方面的资料,注意事项把握精神病性障碍与神经症性障碍表现的主要区别注意“自知力”与“求医行为”的关系,评定量表的选用,一个量表的编制无论多么精良，如果选择不当，不仅无法发挥其作用，而且还可能因错用而导致严重的不良后果。,测验的选择,一 符合测量目的二 考察测量的实际因素（测验成本，实施难易程度，评分和结果解释）三 达到心理测量学的技术要求,心理咨询中常用的评估工具,一 情绪评估二 性格与人格评估三 态度与应对方式评估四 生活事件五 智力,注意事项,（一）不得乱用测量工具（二）不得使用“地毯式轰炸”（三）测量结果要与咨询晤谈结合（四）使用量表前要充分说明（工具本身以及测量的意义）,Thanks a lot!,
