1、多发伤护理的查房,ICU,简要病情,17床 患者，男性 方连根，11-23 21：00由普外科转入我科，因“车祸后6天，突发腹胀、腹痛半天入院。患者车祸后6天，突发腹胀、腹痛半天，伴呕吐数次，呕吐物为胃内物，呕吐后腹胀无明显缓解，腹胀、腹痛随时间推移渐进加重。胃，脐上（后腹膜、大肠、小肠）CI平扫，胸部（两肺+纵膈）CT平扫，检测结论：脾脏破裂考虑，右肾缺如，左侧约第9-10肋骨骨折，左下创伤性湿肺伴节段性肺不张考虑，两侧胸腔积液（左侧明显）腹水超声检查及定位，泌尿系（双肾、输尿管、膀胱，前列腺、肾上腺），腹部（肝、胆、脾、胰）报告：脾破裂，腹腔大量积液、脂肪肝。普外科会诊，收入院行“破腹探查
2、、脾切除+胰尾部缝合修补术”治疗，术中见“腹腔大量积血及血凝块，共约3500ML，清除积血后发现，脾脏隔面破裂出血，长约6CM，深约3CM，伴胰尾部挫裂伤，腹腔内肠管广泛粘连，呈蚕茧状，右肾位于右下腹，肝脏、胃肠等腹腔其他脏器损伤未见明显损伤”术后因患者多发性、出血量大，故转ICU治疗。,查体：神志清楚，轻度贫血貌，两侧瞳孔0.3cm,对光反应灵敏，T；36.3、脉搏101次/分、呼吸23次/分，血压155/111mmhg.。左侧胸壁压痛，胸廓挤压症阳性，左下肺呼吸音减低，右肺呼吸音清，心律齐，腹膨隆，腹部敷料包扎，少量渗血渗液，脾窝引流管通畅，引出血性液体，腹壁稍硬，上腹部稍有压痛无反跳痛，
3、未叩及腹部包块，移动性浊音阴性,双下肢未浮肿，四肢肌力4+，入科后予止血、护胃、补液等对症支持治疗,11-23 22：30患者神志清，示意腹部手术刀口疼痛不适，无头痛、头晕、无胸闷、气闭，无腹胀腹痛及呕吐等症状，鼻导管吸氧下呼吸平稳，SPO2:95%，创办监护示：生命体征平稳11-24患者神志清,鼻导管吸氧下呼吸平稳，SPO2:100%，无明显胸闷腹痛等。肛门无排气。脾窝引流管通畅，引出血性液体200ml,腹壁稍硬，上腹部稍有压痛无反跳痛，移动性浊音阴性，密切观察瞳孔神志，呼吸及胸腹部情况，及时复查CI，必要时外科再次手术干预。,11-25患者神志清,鼻导管吸氧下呼吸平稳，SPO2:100%，
4、无明显胸闷腹痛等。肛门排气明显，左肺呼吸音减弱，右肺呼吸音清，腹膨隆，腹部敷料包扎，脾窝引流管通畅，引出血性液体200ml,腹壁稍硬，上腹部稍有压痛无反跳痛，移动性浊音阴性。患者脾脏切除术后第2天，胃肠功能恢复，停胃管及胃肠减压，与少量流质饮食,11-26 10：00神志清，体温38度，昨进食后未见恶心呕吐等胃肠道不适。肛门排气较少，偶有咳嗽咳痰，痰量较少，鼻导管吸氧下呼吸平稳，SPO2:95%，脾窝引流管通畅，引出血性液体20ml，床边X：左全肺实变，于哌拉西林他唑巴坦针，祛痰（痰热清+氨溴索），补液等对症治疗,11-26 17：00胸外科会诊:胸部CT示，两侧胸腔积液明显增多，左侧明显，建
5、议左侧胸腔闭式引流。向家属详告，同意上述治疗，于左侧胸腔闭式引流，引出大量血性液体，患者诉胸壁疼痛不适，但无胸闷气闭等情况,11-27：患者神志清,精神可，胃纳可，进食后无腹胀腹痛等不适，鼻导管吸氧下呼吸平稳，SPO2:100%，体温波动36.8度-38.2度。左侧胸腔闭式引流引出黄色带血性液体约1100ml, 脾窝引流管通畅，引出血性液体20ml,11-28患者神志清,精神可，鼻导管吸氧下呼吸平稳，SPO2:100%，昨日解大便300g,无明显胸闷腹痛等。腹软，腹部敷料包扎，无渗血渗液，脾窝引流管通畅，引出血性液体20cm,左侧胸腔闭式引流出黄色液体300cm，伴有絮状物11-29患者神志清
6、,精神可，鼻导管吸氧下呼吸平稳，SPO2:100%，胃纳可，大便畅，无明显胸闷腹痛等，腹软，腹部敷料包扎，无渗血渗液，脾窝引流管无血性液体引出，左侧胸腔闭式无明显水柱波动，引流出黄色液体200cm，患者目前生命体征相对稳定，今转普外科专科治疗。,多发伤的定义多发伤是指在同一机械致伤因素作用下， 有两个或两个以上解剖部位的组织或器官同时或相继发生创伤，且至少有一处损伤是致命的。,区别：多发伤：同一伤因下，同时或相继有两个或两个以上解剖部位的组织或器官受到严重创伤；多处伤：同一解剖部位或脏器有两处以上的损伤;复合伤：两种以上的致伤因素同时或相继作用于人体所造成的损伤；联合伤：创伤造成膈肌破裂既有胸
7、部伤又有腹部伤，又称 胸腹联合伤,讨论内容提出:,1) 主要护理诊断？ 2)护理措施有哪些？ 3)如何预防并发症的发生？,主要护理诊断,1组织灌注量的改变：于失血引起血容量不足有关2低效性呼吸形态：与呼吸肌无力，呼吸道分泌物增加有关3有引流不畅的危险，与管道脱出、堵塞或移位有关4疼痛：与全身多处损伤5有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关6体温过高:与创后应激或感染有关7有体液不足的危险：与禁食、胃肠减压有关8营养失调 低于机体需要量：与肝破裂后肝代谢功能减退有关9睡眠形态絮乱：与环境、恐惧、腹胀、疼痛有关,组织灌注量的改变措施；1 建立2-3条有效的静脉通路，根据医嘱快速输血和输入平衡盐溶液
8、 2 准确记录24小时出入量 3定时检测CVP，并结合血压变化，调整输液的量和速度 4观察并记录病人的神志，皮肤黏膜颜色和弹性，尿量，尿比重和颜色 5头和躯体抬高20-30度,低效性呼吸形态措施： 1 抬高床头，有利于呼吸 2 保持机械通气 3 鼓励病人深呼吸、咳嗽，必要时吸痰 4观察病人呼吸频率，节律和深度 5配合医生及时查血气分析，观察缺氧情况是否得到改善,有引流不畅的危险 1取低半卧位，以利于引流，改善呼吸 2妥善固定引流管，防止滑脱 3胸腔闭式引流管接水封瓶，水封瓶长管应没人水下面2-3cm 4为防止引流管扭曲或脱出，引流管总长度一般不超过100cm ，引流瓶液面低于胸腔60cm 5注
9、意观察引流量、颜色、性质、并及时详细准确的记录，常挤压引流管使其保持通畅 6 每日定时更换引流瓶液体一次，严格无菌操作，详细记录引流量。 7注意保持切口、引流口敷料干燥 8帮助病人翻身及转运病人时，要防止引流管移位、脱出、逆流等,疼痛：与全身多处损伤措施：做好心理护理 并在病情允许下予止痛处理 尽量减少搬动，缓解疼痛,有皮肤完整性受损的危险 1 避免皮肤长时间的受压，每2小时翻身一次 2 加强营养 3 保持皮肤的清洁干燥 4 使用约束带患者，约束带松紧适宜，使用衬垫，观察约束效果及肢端血运情况 5 对使用冰帽患者注意头部、耳廓皮肤的保护，使用冰毯机患者，定时翻身，避免长时间受压。,体温过高 1
10、 维持舒适的室温和环境 2每天三次口腔护理，保持口腔卫生，并常用水湿润患者嘴唇 3保持皮肤、衣物清洁干燥 4 给予局部冷敷(前额、腋下） 5 遵医嘱给予消炎痛栓塞肛及电子冰毯机降温治疗,有体液不足的危险：与禁食、胃肠减压有关措施：评估记录病人皮肤弹性及黏膜情况 记录生命体征的变化 及时观察尿量，准确记录出入量 评估记录引流液的色、量、性状,营养失调 低于机体需要量： 1 遵医嘱及时输液补充水、电解质、营养素，必要时输血及各种血质品 2 严密观察病人的生命体征,潜在并发症及预防,有感染的危险：与机体抵抗力下降及多种侵袭性操作有关用废用综合征的危险：与活动受限，缺乏功能锻炼长期卧床有关,有感染的危
11、险：与放置多处倾入性导管及机体抵抗力下降有关 1做各项诊疗护理时，严格无菌操作，防止交叉感染。 2 取低半卧位，利于引流 3详细观察引流液的性状、量、颜色并记录， 4 及时更换敷料，保持敷料干燥 5 加强翻身拍背，鼓励自行咳痰，防止坠积性肺炎发生 6做好生活护理，每日行口腔护理及尿道口护理，防止泌尿系的感染 7遵医嘱通过静脉输液方式给药,废用综合征的危险：1 评估病人引起骨骼，肌肉、运动系统功能退化的危险因素与程度2 预防长期卧床病人易生的几种畸形： 1)用支被架，预防垂足板，砂带等防止足部受压易保持踝关节功能位，以预防足下垂畸形。 2）腘窝下垫枕，进行膝关节伸屈活动，以防止膝关节屈曲，挛缩畸形 3）睡硬床板，以预防屈髋畸形。 4）病人仰卧位时，两臂离开躯干位置，以防肩关节内收，全臂用枕垫起，以防肩关节后伸,The end,thank you!,
