1、医管科政策讲解,一、门诊就医（4项）,1、普通门诊：1）就诊程序：挂号-门诊医师根据病情开具复式专用处方或检查、化验单 -交费（刷卡）-检查、化验取药施治2）费用结算：费用由个人帐户支付，个人帐户不足支付的用现金支付。,2、门诊特殊检查、特殊治疗项目：,1) 11种特检、特治项目计算机体层摄影（CT）和单光子发射电子计算机扫描（SPECT）核磁共振显影（MRI）心脏彩色B超经颅彩色多普勒血管检查（TCD）电子胃镜结肠镜动态心电图高压氧舱体外振波碎石治疗泌尿系、胆道结石体外射频治疗前列腺肥大宫腔镜检查2）就诊审批程序：挂号-到科室，医师根据病情开具门诊特殊病种、特殊检查（治疗）项目审批表（101
2、表）-医院医保办审批盖章-交费（刷卡）-即可进行检查治疗：3）费用结算：门诊特殊检查、特殊治疗十个项目个人用医疗保险卡或现金支付30%的费用，其余70%在定点医院挂帐，由统筹基金支付。,3、门诊慢性病,1）申报2）鉴定3）报销,4、门诊特殊病种免疫抑制剂,1）器官移植术后服用抗排药2）血液透析、腹膜透析3）恶性肿瘤放化疗,二、住院就医,1、就医程序：门诊医师开具住院证-持专用病历、医保卡或社保卡、住院证到定点医院医保办审核登记-住院处办理挂帐手续交付押金-住院治疗-达到出院指征后（且出院诊断符合病种目录）-住院处结算，交付个人自付部分费用即可出院。,2、费用结算：患者出院时需支付以下几部分费用
3、：起付标准以下的费用；部分特殊检查、治疗及一次性医用材料个人需自付的费用；起付标准以上、封顶线(40万)以下，应由个人自付的费用；超出基本医疗保险诊疗项目、服务设施支付范围和标准及药品目录外药品用药的费用。其余应由统筹基金支付的医疗费用在定点医院挂帐。,三、驻外人员住院报销政策,1、驻外人员范围：临时赴外人员：因公出差和赴外地探亲的参保职工，患急诊或慢性病急性发作在市外医院就诊长期驻外人员：退休、退职人员以及提前退养、内退、回原籍或异地安置人员和长期在外地工作、流动作业、学习、探亲连续时间超过一年以上的人员。（不含各类性质出国、出境人员）,2、报销医疗费用提供资料：病案首页，长期、临时医嘱（复
4、印件）、住院费用分解单、住院票据、所住医院级别证明、本人情况说明材料，医保本,3、报销医疗费用提供资料寄给你们的医保经办人，统一报市医疗保险经办机构。市医疗保险经办机构根据患者病情，按照该病种在西安市的政策给予报销。,一城镇职工基本医疗保险 参加基本医疗保险的城镇职工在一个自然年度内，因病而产生的符合医保政策范围内的医疗费用，可由统筹基金累计支付至5万元。,二、城镇职工大额医疗补助,凡按西安市城镇职工基本医疗保险暂行办法的规定，参加了基本医疗保险的单位和个人（含退休人员），必须同时参加西安市城镇职工大额医疗补助。职工医疗费用超出年度基本医疗保险统筹基金支付最高限额后，启动城镇职工大额医疗补助，
5、最高支付限额为40万元（5万-40万）。,第二部分 待 遇 享 受,城镇职工医保待遇享受包含门诊和住院待遇享受两方面内容。,一、门诊待遇享受,1、门诊治疗三个特殊病种：恶性肿瘤 放化疗、器官移植术后服用抗排异 药、血液透析（或腹膜透析）。2、门诊治疗17种慢性病：冠心病、糖 尿病、慢性肾小球肾炎、高血压病 期、高血压病期、帕金森综合症、 脑血管病恢复期、红斑狼疮、多耐药肺,结核、慢性活动性肝炎、精神疾病、 肺心病、肝硬化失代偿期、血友病、 恶性肿瘤晚期、白血病、慢性再生障 碍性贫血、。3、门诊11项特检特治：CT和SPECT、 核磁共振显影、心脏彩色B超、经颅 多普勒(TCD)、电子胃镜、结肠
6、镜、 动态心电图、宫腔镜、高压氧舱、泌 尿或胆道碎石、体外射频治疗前腺。,4、门诊紧急抢救：病种范围（P85）包 括凡昏迷、严重休克、大出血、毒、 严重脱水、高热惊厥、严重创伤所致 严重呼吸困难、自发性或损伤性胸、 血气胸、喉梗塞及气管支气管堵塞、 严重心律失常，各种原因造成内外出 血危及生命者，急性心力衰竭、呼吸 衰竭、肾功能衰竭等生命体征有重大 改变者。上述门诊抢救，视为一次住 院，按住院费用的结算办法进行算。,二、住院待遇享受,凡参保职工所患疾病属西安市城镇职工基本医疗保险住院病种目录范围内，在西安市定点医疗机构住院时均可采取挂账方式，出院时只负担由患者本人自负的医疗费，其余由统筹基金支
7、付的费用由医疗保险经办机构与定点医疗机构结算。病种判断以病案首页出院第一诊断为准。,四、城镇职工住院统筹 基金起付标准,根据市人社发2011129号文件内容，在一个自然年度内，参保职工在定点医疗机构的住院医疗费用起付标准如下：,在一个自然年度内第四次及以上住院的，不再设置起付标准。,五、住院医疗费用个人支 付比例,起付标准以上至1万元：在职职工在三级、二级、一级医院和社区卫生服务中心发生的住院费用个人支付比例分别为15%、12%、10%和8%（社区卫生服务中心单次住院医疗费用应控制在1万元以内）；1万元以上至统筹基金最高支付限额：在职职工在三级、二级、一级医院发生的住院费用个人支付比例分别为11%、8%和6%；退休（职）人员个人支付比例按在职职工相应标准降低3%执行。,六、门诊慢性病病种及补 助最高限额,根据市人社发201474号文件内容，将多耐药肺结核、慢性活动性肝炎、慢性再生障碍性贫血、白血病、血友病5种常见慢性病纳入享受门诊治疗慢性病补助政策范围；并将门诊治疗慢性病补助起付标准由原来的850元下调至700元，统筹基金支付门诊慢性病补助最高限额标准如下：,接上页,七、大额医疗补助保险支 付标准,根据市人社发2011129号文件内容，大额医疗补助保险的支付标准由原来的基金负担90%、个人自付10%调整为基金负担95% 、个人自付5%。,
