1、心胸外科病例讨论,邱敏莲,2010急诊基地培训,内容,2010急诊基地培训,病例导入,吴祥江 男 56岁 于11-26，13：45入院，患者于9小时前外伤后出现意识不清、呼吸困难，面部及全身多处创伤，就诊于当地医院，给予胸腔闭式引流后转入我院。,入院查体,浅昏迷，血压122/77mmHg，心率85次/分，血氧饱和度82%，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反应灵敏，左侧眼眶可见一不规则裂伤，渗血，鼻根部可见一不规则裂伤，鼻腔、口腔渗血，口腔留置口咽通气管，胸部反常呼吸，双肺呼吸音粗，可闻及罗音，左侧胸腔闭式引流管于第二肋间，水封瓶液面波动明显。腹部查体不配合，右上肢活动受限，夹板外固定，触痛
2、。左手拇包扎，表面渗血。双侧巴氏征阴性。,2010急诊基地培训,辅助检查,头颅CT示：1、鼻骨、筛骨、寰椎左侧块多发骨折；2、双侧筛窦、双侧蝶窦及右侧上颌窦少量出血；3、双侧颌面部及颈部皮下积气；4、颅脑未见明显异常。 胸部CT示：1、左侧气胸伴双侧胸腔少量积液、胸及上腹皮下积气；2、颈7横突、左侧第1、3、4肋骨前段骨折；3、两肺挫裂伤。,2010急诊基地培训,2010急诊基地培训,初步诊断,1、左侧连枷胸 多发肋骨骨折 肺挫裂伤 血气胸、胸部皮下积气； 2、颌面部多处骨折 颌面部及颈部皮下积气； 3、颈7横突骨折 腰5双侧椎弓峡部裂； 4、心肌损伤； 5、胆囊炎；,入院处置,患者于13：4
3、5急诊平车入科。股静脉置管术、气管插管术、持续呼吸机辅助呼吸、行股动脉置管术、输液、镇静。查看全身多处擦伤，双侧上臂骨折，给予石膏固定，置于功能位，2小时胸水450ml，色红。,2010急诊基地培训,2010急诊基地培训,治疗及处理-术前讨论,患者因外伤致全身多处骨折，胸部CT示：1、左侧气胸伴双侧胸腔少量积液、胸及上腹皮下积气；2、颈7横突、左侧第1、3、4肋骨前段骨折；3、两肺挫裂伤，结论：结合临床表现及各项辅助检查，患者胸部外伤多根多处肋骨骨折诊断断已明确，肋骨骨折切开复位内固定术治疗为首选治疗方案。,2010急诊基地培训,治疗及处理-术后,于11-29 在全麻下胸腔镜辅助下肋骨骨折内固
4、定+胸腔闭式引流术。术后安返ICU病房，术后给予重症监护、心电监测、呼吸机辅助呼吸、补液、营养支持、化痰、动脉测压监测、镇痛等治疗。,2010急诊基地培训,2010急诊基地培训,护理诊断,1、气体交换受损 与废挫裂伤等有关2、清理呼吸道无效 与血气胸、肋骨骨折有关3、疼痛 与多发骨折有关4、意识障碍 与躁动有关5、营养失调：低于机体需要量 与禁食有关6、有窒息的危险 与无法自主呼吸、有效咳痰有关7、有皮肤完整性受损的危险 与病情危重，需绝对卧床有关,2010急诊基地培训,护理难点,1、病情危重、反复-如何根据病情及时调整呼吸道的相关管理。2、患者躁动-如何防止管道脱落、护理不良事件的发生。3、
5、管道多而杂（监护、治疗、引流等）-如何最佳的管理体位、管道、感染控制。4、多路静脉（营养液、泵、输液）-如何进行单药物不良反应的观察，多种药物的同时应用的风险控制的监测。,护理难点-病情,病重（入院）4h-病危-病重（术前）-病重（ICU）-I级护理-病重（12.16至今）神志：浅昏迷、躁动、呼吸困难（镇静）-浅昏迷、呼吸机（镇静）-手术-前胸皮下气肿（排气）-反常呼吸、呼吸机（12.5）,2010急诊基地培训,2010急诊基地培训,护理难点-呼吸道管理,气道状态：11.26：口咽通气管（入院）-气管插管（呼吸机）11.30：试脱机（双管面罩给氧）15h-气管切开（呼吸机）12. 2：脱机4h
6、呼吸机4h脱机4.5h呼吸机12.5h 脱机12h呼吸机12.16：脱机改呼吸治疗仪5天12.21：呼吸机,护理难点-管道的管理,入院：胸腔闭式引流管（左侧）、口咽通气管 左侧胸管、吸氧管、心电导线、泵（1）术前：股静脉置管、股动脉测压管、气管插管、 导尿管、胸腔闭式引流管（左侧）、 呼吸机管道、泵（3）术后：股静脉置管、股动脉测压管、气管插管、 双侧胸管、切口引流管、导尿管、泵（4）普通病房：气切管、颈静脉置管、胃管、泵（1）,2010急诊基地培训,胸管（11.26）：左450-50-0-400-100-150-30-50-50- 红 红 红 红 红 红 淡黄右 250-250-50-0-20-50 红 红 红 淡红 淡黄引流管（11.29）：100（红）-0-0-0-0-0-胃管：140-0-0-0-0-0-10（咖啡色）-,护理难点-管道的引流液,术前讨论的焦点,1、手术：患者多发伤：连枷胸、骨折（肋骨、上肢）、气胸、肺挫裂伤、面部损伤等 要做几个手术？分几次做？谁先谁后？2、呼吸功能的不稳定：要做气管插管还是气管切开？什么时候做？（术前还是术后）,术后讨论的焦点,1、呼吸机要用多久？要不要脱机？怎么脱机？2、患者全身多路输液，如何保障各路输液的通畅和安全性？3、患者出现皮下气肿，要进行排气，排气方式的选择？,Thank You !,
