1、血气分析,宝鸡市中心医院呼吸内科王玮,提纲,血气分析概述血气分析常用指标酸碱平衡血气分析的步骤,提纲,血气分析概述血气分析常用指标酸碱平衡血气分析的步骤,血气分析标本采集,合理的采血部位（桡动脉、肱动脉、股动脉）严格的隔绝空气，采集肝素抗凝血标本采集后立即送检吸氧时的注意事项（如病情允许，停吸氧30分钟，或标示氧流量和氧浓度）,提纲,血气分析概述血气分析常用指标酸碱平衡血气分析的步骤,血气分析常用指标,PaO2PCO2SB 和ABBEpHK、Na、Cl,PaO2,血液中物理溶解的氧分子产生的压力。判断有无缺氧和缺氧的程度PaO2=100-(年龄0.33) 5mmHg100Y, PO2 67mm
2、Hg，PO2不能低于60mmHg。低氧血症重度 中度 轻度 40mmHg-60mmHg-80mmHg判断有无呼吸衰竭PO2低于30mmHg，潜在致死性，低于20mmHg，可能立立即死亡，通过吸氧，PO2纠正于50mmHg，安全。,氧解离曲线,氧解离曲线,ODC受PH、 PCO2、温度和红细胞内的2，3DPG含量的影响而左右移动，PH降低，曲线右移，在相同的PO2条件下，SO2虽然降低一些，在肺也不利于Hb自肺泡摄取氧，但在外周，氧合血红蛋白却易释放氧，有效发挥组织供氧，保证有氧代谢正常进行，相反，PH升高，碱中毒时氧合曲线左移，在已有缺氧者会加重组织缺氧。这就是在肺心病急性加重期治疗中，一定要
3、防止出现碱中毒的重要原因。ODC的位置常用P50来表示。,PCO2,代表动脉血中物理溶解的CO2所产生的压力，反映肺泡通气效果。占总CO2比例非常小，但生理活性非常大。正常范围：3545mmHg平均值：40mmHg意义：判断呼吸衰竭的类型。肺性脑病时，PCO2一般应大于70mmHg；当PO2低于40mmHg， PCO2在急性病例大于60mmHg，在慢性病例大于80mmHg，提示病情严重；判断呼吸性酸碱平衡失调；判断代谢性酸碱平衡失调的代偿反应，代酸经肺代偿后PCO2降低，最大代偿可降低至10mmHg，代碱经代偿后PCO2升高，最大代偿可升至55mmHg；判断肺泡通气状况。,具体问题具体分析!,
4、肺气肿患者，血气分析示：PO2 50mmHg,PCO2 55mmHg,PH 7.34,但对于此病人来说，却是其最适情况，如用大剂量呼吸兴奋剂、机械通气使其PCO2很快降至正常，PH升高，对病人反而不利。PCO2最高120mmHg（目前无直接支持）,见过168mmHg（肺癌术后呼吸道阻塞）。,SB和AB,HCO3-反映代谢方面情况的指标。AB反映酸碱平衡中的代谢性因素但受呼吸的影响在实际PCO2、SaO2下测定正常值范围：2227mmol/L平均值：24mmol/L SB只反映酸碱平衡中的代谢性因素1个标准大气压、38、PCO2=40mmHg、SaO2=100%,SB与AB的关系,呼吸性酸中毒：
5、ABSB呼吸性碱中毒：AB正常值ABSB、 ABSB时不一定存在呼吸性酸碱平衡失调,BE,BE:体温38、SaO2=100%、PCO2=40mmHg，将血液标本滴定至7.40时所消耗的酸或碱的量，反映全血或血浆碱贮备增加或减少正常范围-33mmol/L反映代谢方面情况的指标，与SB意义大致相同，但因反映总的缓冲碱的变化，故较SB更为全面。,正确运用AB、SB、BE,代酸时AB、SB、BE下降，但AB、SB、BE下降不一定存在代酸代碱时AB、SB、BE上升，但AB、SB、BE上升不一定存在代碱,pH值,pH值反映体液氢离子浓度的指标或酸碱度。其值主要取决于HCO3-/H2CO3 PH = Pka
6、 + log HCO3-/H2CO3 = 6.1 + log20 = 7.401 参考值：PH7.35 7.45 生理极值：PH6.8 7.8 H+3545nmol/L H+20120nmol/L意义：PH异常可以肯定有酸碱失衡，PH正常不能排除 无酸碱失衡。单凭PH不能区别是代谢性还是呼 吸性酸碱失衡。,结论,PH H+6.8（人可生存的最高酸度） 1207.0 1007.40（最适PH） 407.8（人可生存的最高碱度） 20结论：人体耐酸不耐碱，二者不是比例关系，实为对数关系。,PH正常的三种情况,1.PH确实正常；2.机体通过代偿使其正常（完全代偿）；3.混合性酸碱失衡（如呼酸并代碱）
7、。需要处理的PH值：1.PH接近7.50 2.PH代偿变化,HCO3-、PaCO2任何一方的原发性变化所产生的另一方继发性代偿，其原发性因素变化程度必大于继发性代偿因素的程度。根据原发失衡的变化代偿变化规律可得出如下推论：推论3：原发失衡的变化决定PH偏向。,例1：血气pH7.32，PaCO230mmHg，HCO3-15mMol/L。请判断原发失衡因素,分析：PaCO240mmHg（30mmHg）提示可能为呼吸性碱中毒；而HCO3-24mmol/L（15mmol/L）提示可能为代谢性酸中毒。根据原发失衡的变化代偿变化规律所决定的原发失衡变化决定pH偏向的推论，pH7.4（7.32偏酸），故代谢
8、性酸中毒是原发失衡，而PaCO2的降低为继发性代偿。,例2：血气pH7.45，PaCO248mmHg，HCO3-32mMol/L。请判断原发失衡因素,分析：PaCO240mmHg（48mmHg）提示可能为呼吸性酸中毒；而HCO3-24mmol/L（32mmol/L）提示可能为代谢性碱中毒。根据原发失衡的变化代偿变化规律所决定的原发失衡的变化决定pH偏向推论，pH7.4（7.45偏碱），故代谢性碱中毒是原发失衡，而PaCO2的升高为继发性代偿。,例3：血气pH7.42，PaCO229mmHg，HCO3-19mMol/L。请判断原发失衡因素,分析：PaCO240mmHg（29mmHg）提示可能为呼
9、吸性碱中毒；而HCO3-24mmol/L（19mmol/L）提示可能为代谢性酸中毒。根据原发失衡的变化代偿变化规律所决定的原发失衡的变化决定pH偏向推论，pH7.4（7.42偏碱），故呼吸碱中毒是原发失衡，而HCO3-的降低为继发性代偿。,例4：血气pH7.35，PaCO260mmHg，HCO3-32mMol/L。请判断原发失衡因素,分析：PaCO240mmHg（60mmHg）提示可能为呼吸性酸中毒；而HCO3-24mmol/L（32mmol/L）提示可能为代谢性碱中毒。根据原发失衡的变化代偿变化规律所决定的原发失衡的变化决定pH偏向推论，pH7.4（7.35偏酸），故呼吸性酸中毒是原发失衡，
10、而HCO3-的升高为继发性代偿。,酸碱平衡判断的方法：三个概念,阴离子间隙（AG） 潜在HCO3- 代偿公式,阴离子间隙（AG）,根据体液电中性原理，体内阳离子数与阴离子数相等，Na+为主要阳离子，而HCO3-+CL-为主要阴离子。主要阴、阳离子水平相对稳定，二者之差称为阴离子间隙（AG），反映其它阴离子水平，用公式表示：AG=Na+-（HCO3-+CL-）正常时为816mmol。AG相对固定，其增加（AG16mmol）反映HCO3-+CL-以外的其它阴离子堆积，即高AG酸中毒。,AG,AG30mmol/l时，肯定有酸中毒； AG在2030mmol/l之间，酸中毒可能性大，AG在1719mmo
11、l/l，只有少数病例（29%）有酸中毒。,举例,例：PH7.4PaCO240mmHgHCO3-24mmol/L；Cl-90mmol/LNa+140mmol/L单纯从血气PH7.4、PaCO240、HCO3-24看，是一个“完全正常”的结果，但结合电解质水平，其AG为26mmol，16mmol提示伴有高AG代谢性酸中毒。,潜在HCO3-,排除并存高AG代谢性酸中毒对HCO3-掩盖作用后的HCO3-；用公式表示：潜在HCO3-=实测HCO3-+AG其意义可揭示代碱合并高AG代谢性酸中毒和三重酸碱失衡中代谢性碱中毒的存在。如忽视计算实测HCO3-、AG，常可延误混合型酸碱失衡中代碱的判断，HCO3-
12、=CL-+AG；为了正确反映高AG代酸时等量的HCO3-下降而提出了潜在HCO3-概念，也即没有高AG代酸时，体内应有的HCO3-值。其作用就是揭示被高AG代酸所掩盖的三重酸碱失衡中代谢性碱中毒的存在。,例：pH7.4PaCO240mmHgHCO3-24mmol/LCL- 90 Na+140,从实测HCO3-24mmol/L似乎完全正常，但因其AG为26mmol，16mmol提示存在高AG代谢性酸中毒。掩盖了体内真实的HCO3-值，需计算潜在HCO3-。潜在HCO3-=实测HCO3+AG=24+AG=32mmol/L。故潜在HCO3-高于正常高限27mmol/L，故存在高AG代酸并代碱。,酸碱
13、诊断的步骤：四个判断步骤,判断原发失衡因素选用相关公式单纯或混合：首先根据pH、PaCO2、HCO3-变化判断原发因素；根据所判断的原发因素选用相关的代偿公式；根据实测HCO3-/PaCO2与相关公式所计算出的代偿区间相比，确定是单纯或混合酸碱失衡；高度怀疑存在三重酸碱失衡（TABD）可能的患者，应同时测定电解质计算AG和潜在HCO3-，结合AG和潜在HCO3-判断TABD。,1：PH7.45PaCO248HCO3-32,A 判断原发因素分析：PaCO240mmHg（48mmHg）提示可能为呼吸性酸中毒；而HCO3-24mmol/L（32mmol/L）提示可能为代谢性碱中毒。根据原发失衡的变化
14、代偿变化规律所决定的原发失衡的变化决定pH偏向推论，pH7.4（7.45偏碱），故代谢性碱中毒是原发失衡，而PaCO2的升高为继发性代偿。原发因素：代谢性碱中毒,B 选用相关公式：公式应用,根据代谢性碱中毒时：代偿后的PaCO2升高水平（PaCO2）=0.9 HCO3-5 PaCO2=0.9（32-24）HCO3-5=2.212.2PaCO2=40+PaCO2=40+2.2-12.2=42.252.2判断酸碱紊乱情况C 比较代偿公式所得的PaCO2与实测PaCO2判断酸碱紊乱情况根据实测PaCO2为48,在代偿区间PaCO2=42.252.2，故患者为单纯性代碱,2、PHPaCO2HCO3-N
15、a+CL- 7.33 70 36 14080,A 判断原发因素分析：PaCO240mmHg（70mmHg）提示可能为呼吸性酸中毒；而HCO3-24mmol/L（36mmol/L）提示可能为代谢性碱中毒。根据原发失衡的变化代偿变化规律所决定的原发失衡的变化决定pH偏向推论，pH7.（7.38偏酸），故呼吸性酸中毒是原发失衡，而HCO3-的升高为继发性代偿。原发因素：呼吸性酸中毒,B 选用相关公式（公式应用）,根据呼吸性酸中毒时代偿后的HCO3-变化水平选用公式（HCO3-）=0.35 PaCO25.58HCO3-=0.35（70-40）5.58=4.9216.08HCO3=24+HCO3-=24
16、+4.92-16.08=28.9240.08结合电解质水平计算阴离子间隙（AG）和潜在HCO3AG=Na+-（HCO3-+CL-）816mmolAG=140-116=24mmol潜在HCO3-=实测HCO3+AG-=36+8=44mmol,C 酸碱失衡判断：比较代偿公式所得的HCO3-与实测HCO3-判断酸碱紊乱情况,根据实测HCO3-为36，在代偿区间HCO3=28.9240.08内，但结合潜在HCO3-为44mmol已超出代偿区间HCO3=28.9240.08的上限之外，存在代谢性碱中毒；而AG16mmol存在高AG代酸。所以，本病例实际存在呼吸性酸中毒伴高AG代谢性酸中毒和代谢性碱中毒三
17、重酸碱失衡。,酸碱分析注意事项,标本：一定是动脉血。躺5分钟以上抽血方佳。抗凝：肝素湿润的注射器，采血后针头刺入橡皮盖与空 气隔离，立即混匀、无气泡。时间：抽血后立即测定，愈快愈好。仪器：必须24小时连续运转（急诊），若新开机必须 在开机一小时后测定（温度、飘移）。混匀：测定时必须充分混匀（Hb与计算值）质控：定期做质控，并保持完整记录。申请报告单必须填二个数据： 体温、年龄,计算分析的七个步骤,判断标本是否合格酸血症还是碱血症原发酸碱平衡失调估算代偿值和判断是否存在混合酸碱平衡失调代酸时计算AG判断是间隙性还是非间隙性代酸结合临床分析,实例,患者，崔某，男，73岁，突然出现意识障碍，四肢瘫痪
18、，呼吸困难。既往曾诊断为“肺癌”2007年7月30日送某医院急诊。使用呼吸机辅助通气，/C。,31日查血气分析回报,pH:7.534 PCO2:34.0mmHg BE:6.1mmol/LSB:30.8mmol/L AB:28.9mmol/LK:3.15mmol/L Na:138.3mmol/L Cl:99.0mmol/L,第一步：检验标本,(7.8-pH)100mmol/L24PCO2/HCO3(7.8-7.534) 100 =26.6mmol/L2434.028.928.2mmol/L未超过2mmol/L,第二步：判断酸碱失衡,pH=7.5347.45存在碱血症,第三步：原发失衡,PCO2:
19、34.0mmHg偏离比例（4034）4015%AB:28.9mmol/L偏离比例（28.924）2420.4%偏离更严重的为原发失衡原发酸碱平衡失调是代谢性碱中毒,第四步：估算代偿值,PCO2 HCO30.64.90.63预计代偿值PCO240+343mmHg实际PCO2 =34.0mmHg预计PCO2合并有呼吸性碱中毒,最后一步：结合临床分析,患者可能由于肺癌骨转移侵蚀颈髓导致了瘫痪，也有可能同时损伤到了支配呼吸肌的神经纤维，导致患者通气障碍，应出现呼酸。但目前患者存在呼碱，原因在于患者机械通气，潮气量过大，造成过度换气，CO2排出过多，形成呼碱。代碱的原因可能比较复杂(院外低血容量、低钾),一定要结合临床分析！,防止出现错误明确病因针对性治疗,谢谢！,
