1、病历质控缺陷分析及对策,杨毅,住院病历的重要性1.是医疗、科研、教学的基本资料2.医疗纠纷和医疗诉讼的重要法律依据3.是病人的健康档案和医疗保险的依据4.是考核医生临床实际能力、医疗质量、学术水平的重要内容,一 病案首页,缺陷 患者一般信息错误，如姓名、地址等造成医疗索赔纠纷，造成医疗安全隐患。,对策 对入院通知单的填写列入病历质控的范围，明确患者签字确认制度。同时对住院处打印的住院首页进行质控。,缺陷 病案首页中临床科室填写部分容易出现的缺陷，如手术部分、抢救、病理诊断等出现错填漏填情况。,对策 病案首页全部进行质控，对于最易出现问题的项目，及时向科室及医师反馈。加强岗前培训，使临床医生了解
2、掌握国际疾病分类知识，使病案首页填写更加规范。提高病案首页录入人员素质。,二 入院记录,缺陷 主诉重点不突出 现病史简单 既往史、个人史、 家族史不全 体格检查内容不全 修正诊断缺陷,对策 加强病历书写基本功培训 细化考核标准 表格病历设计改进 注重反馈,三 首次病程记录,缺陷 诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划过于 简单 非本人书写 完成不及时,对策 强化书写规范，细化检查标准 定期培训，及时反馈 实施单项否决，进行处罚 加强运行病历监管,四 日常病程记录,缺陷不能反映病情变化三级医师查房记录简单术前讨论记录简单未及时完成,对策强化检查重点项目规范查房分析制定规范表格加大运行病历检查力度加强反馈,
3、五 出院记录,缺陷 出院记录简单 出院医嘱简单，未体现出院注意事项和随访内容,对策 强调出院记录内容齐全 重点检查出院后治疗要具体到药物名称、剂量和疗程 病情转归及随诊内容,六 签字部分,缺陷 不及时签字 签字潦草 代签字,对策 明确签字的范围 重点检查项目 加大运行病历检查力度,七 辅助检查及检验,缺陷 各种检查化验结果缺失 输血前检查,对策 按照医保要求检查医嘱和化验单的符合情况 细化检查指标,八 知情同意书,缺陷 缺知情同意书 知情同意书不规范 知情同意书签署缺陷 授权委托书认识不够,对策 加大教育力度，提高认识 规范告知制度 细化检查标准 强化反馈及整改措施,病历缺陷组成部分,病历各组
4、成部分缺陷。从归档病历的 5 大组成部分来看，发现的主要缺陷情况如下： 病案首页、出院 （死亡） 记录部分， 最主要的问题是病案首页填写不完整。,住院志部分， 最主要的问题依次是： 现病史内容(起病情况、 主要症状、 伴随症状、 病情演变和诊治经过、具有鉴别意义的症状和体征等)缺项； 病史小结不规范； 初步诊断不规范； 门诊及院外重要检查结果项目不齐全； 体格检查缺项； 既往史、个人史、婚育史、月经史(女性)、家族史记录不齐全；一般项目填写不齐全。,病程记录部分，最主要的问题依次是： 首次病程记录 （病例特点、 诊断依据、 鉴别诊断、简要描述与疾病相关的治疗和检查）缺内容；上级医师查房记录不规
5、范或内容记录不齐全；重要病情变化和治疗措施缺记录；出院前一天病程记录内容缺项；日常病程记录未按时间要求书写； 重要医嘱更改及理由未记录； 会诊记录未在病程中记录；首次病程记录缺诊断依据或诊疗计划。,医嘱、化验单、特检报告单部分，最主要的问题依次是： 体温单未按要求填写或不规范；长期医嘱或临时医嘱单不规范；长期医嘱或临时医嘱单签名不能辨认； 住院48小时以上病历无故缺血尿常规检查；缺对诊断和治疗起决定性作用的辅助检查。,术前讨论 （小结） 记录单、 手术同意书、 手术记录单、 麻醉全套 （麻醉术前访视单、麻醉知情同意单、麻醉单）部分，最主要的问题依次是： 特殊检查、 治疗知情同意书未按要求填写或
6、不规范；缺授权委托书；缺术前小结或术前讨论； 缺麻醉记录单或麻醉记录； 手术护理记录单记录不全。,护理记录常见缺陷,分析问题产生的原因： a）护理人员临床经验不足，找不到护理重点，描述的内容不能反映患者的真实情况； b）责任心不强，出现漏记 错记和乱记； c）法律意识淡薄，自我保护能力差，未认识到护理记录的重要性和法律效力，不能客观真实地记录； d）医护配合不协调，记录出现相互矛盾现象； e）对书写规范标准不熟悉，按习惯和凭感觉记录； f ）由于患者多，护理任务重，加之与患者沟通少，而出现记录不全或凭主观想象记录的情况。,结束语病历质量的持续改进是永恒的主题。病历书写和检查标准在不断完善。病历质控的途径在不断更新。,谢 谢,
