1、常见内分泌代谢疾病的诊治与用药指导,中南大学湘雅医院张佳妮 2016.10.10,主要内容,糖尿病骨质疏松症高尿酸血症与痛风,一、糖尿病,概述 临床表现 诊断 一般治疗 药物治疗,概述,定义：糖尿病（DM）是一组由多病因引起的以慢性高血糖为特征的代谢性疾病，是由于胰岛素分泌和（或）作用缺陷所引起分型：T1DM T2DM 其他特殊类型糖尿病（胰岛细胞功能的基因缺陷、胰岛素作用的基因缺陷、胰腺外分泌疾病、内分泌疾病、药物或化学品所致、感染、不常见的免疫介导性疾病、某些遗传病） 妊娠糖尿病,概述,流行病学及危害 常见病、多发病，DM及其并发症所致死亡率居全因死亡的第五位 发病率：2013年-3.82
2、亿（全球） 2015年-1.2亿，11.6%（中国） 糖尿病前期15.5% 严重威胁人类健康的世界性公共卫生问题,致残致死的主要原因,临床表现,无任何症状“三多一少”：多尿多饮多食和体重减轻并发症: 急性-DKA、高渗性高血糖综合征 感染性疾病 慢性：微血管（肾、视网膜） 大血管（动脉粥样硬化） 神经系统（中枢、周围、自主） 糖尿病足 其他（皮肤、癌症、抑郁）,诊断,有糖尿病的症状(三多一少)，并且随机(餐后任意时间，没有刻意不吃饭)静脉血糖 11. 1 mmol/L; 空腹(禁止摄入食物8 小时)之后测静脉血糖 7. 0 mmol/L; 口服葡萄糖耐量测试OGTT2 小时后静脉血糖 11.
3、1 mmol/L; 非空腹的糖化血红蛋白HbA1C检验值 6. 5%。,诊断,因为影响血糖的因素很多，所以临床医生一般不会根据一次空腹或随机血糖高于正常值，就诊断糖尿病，往往需要做两次以上的检测，或者加做口服糖耐量测定等来帮助诊断,治疗,糖尿病健康教育医学营养治疗运动治疗病情监测药物治疗,药物治疗,无禁忌症-起始治疗-二甲双胍首选新诊断-血糖高，HbA1c高-INS（单用或者联合）最大耐受剂量口服单药3个月不能维持HbA1c，加第二种口服或GLP-1或INS对于没有达标的患者，不应推迟INS使用时间,口服降糖药分类,促胰岛素分泌剂磺脲类药物:格列吡嗪、齐特、美脲、喹酮非磺脲类药物:瑞格列奈 那
4、格列奈双胍类药物:二甲双呱胰岛素增敏剂:吡格列酮、罗格列酮葡萄糖苷酶抑制剂:阿卡波糖、伏格列波糖DPP-4抑制剂：西格列汀、维格列汀、沙格列汀SGLT-2抑制剂：达格列净、卡格列净,第一代甲磺丁脲 ( tolbutamide )氯磺丙脲 ( chlorpropamide )第二代格列苯脲 ( glibenclamide )格列齐特 ( gliclazide )格列吡嗪 ( glipizide )格列喹酮 ( gliquidone )第三代 格列美脲 ( glimepiride ),（1）磺脲类（SUs）药物,SUs药物药理机制,刺激胰岛细胞分泌胰岛素：与细胞表面的特异受体（SUR）结合，抑制细
5、胞膜ATP敏感性K+通道（ATP-K+）抑制磷酸二酯酶（cAMP降解酶）活性,SUs用药注意事项,前提是胰岛功能尚可（30%）不宜与其他促泌剂联用避免与水杨酸制剂、磺胺类药物、氯霉素、保泰松、胍乙啶、利血平、肾上腺素能拮抗药、单胺氧化酶抑制剂等药物合用（可减弱糖异生或降低SU与血浆蛋白结合，或降低SU的肝代谢与肾排泄，增强SU的降糖效应-低血糖）避免与噻嗪类利尿药、呋塞米、依他屈酸、糖皮质激素、雌激素、钙拮抗剂、苯妥英钠、苯巴比妥等合用（抑制胰岛素释放，拮抗胰岛素作用、促进SU肝降解，可降低SU降糖作用）存在原发性和继发性失效,常用磺脲类药物主要特点及应用,SUs药物禁忌证,T1DM有严重感染
6、及严重急性并发症的T2DM合并严重慢性并发症或伴有肝肾功能不全时儿童、孕妇、哺乳期妇女围手术期胰腺切除术后对SUs过敏,SUs药物不良反应,低血糖- 最常见皮肤过敏反应体重增加消化系统可能的心血管不良反应-有争论 UGDP认为磺脲类药物能关闭心肌细胞膜上ATP敏感的钾通道，妨碍心脏对缺血时的正常扩张反应,非SUs降糖药特点,刺激胰岛细胞分泌胰岛素，与SUs结合位点不一样刺激INS早相分泌-降餐后血糖为主吸收快、起效快、作用时间短不可与SUs联合使用,非SUs降糖药,瑞格列奈为苯甲酸衍生物，很少发生低血糖，起始剂量0.5mg，TID，饭前0-30min服用，最大日剂量16mg。服药后1h达峰，半
7、衰期1h，主要由胆汁经肠道排泄。那格列奈为苯丙酸衍生物，剂量60120mg，TID，饭前0-30min服用，服药后1h达峰，半衰期1.5h。,非SUs降糖药,禁忌证同SUs不良反应：低血糖（较SUs轻） 体重增加,（2）双胍类药物,种类苯乙双胍二甲双胍作用机理尚未完全阐明，包括减少肝糖异生及肝糖输出促进无氧酵解，增加骨骼肌等组织摄取和利用葡萄糖抑制或延缓胃肠道葡萄糖吸收，改善糖代谢增加纤溶、抑制PAI-1、改善血脂谱等作用,双胍类药物禁忌证,乳酸酸中毒、肝肾功能不全、心衰、缺氧、高热慢性胃肠疾病、消瘦严重、慢性营养不良T1DM不单独使用T2DM合并急性严重代谢紊乱严重感染、外伤、大手术、孕妇及
8、哺乳期妇女对药物过敏酗酒者（碘造影剂使用前后暂停至少48h）,双胍类药物不良反应,常见有胃肠道反应：口干口苦、金属味、厌食恶心、呕吐、腹泻皮肤过敏反应：皮肤红斑、荨麻疹乳酸性酸中毒多发于老年人，肾功能不全患者尤要注意苯乙双胍的患者多见,双胍类药物特点,存在剂量效应关系 最小有效剂量 0.5g ，最佳剂量 2.0g ，最大剂量 2.5g，分23次口服应用范围广泛，可用于IGT干预，肥胖、胰岛素明显高者为首选不增高血胰岛素水平，不增加体重，可保护细胞T2DM一线用药，可单/联用T1DM与INS联用可减少INS用量减少血糖波动,（3）胰岛素增敏剂（TZDs）,种类 吡格列酮 罗格列酮药理机制：增加胰
9、岛素在外周组织的敏感性，减轻胰岛素抵抗；激活PPAR-核转录因子，可调控多种影响糖、脂代谢的基因转录，使胰岛素作用放大；,TZDs禁忌证,T1DM、孕妇、哺乳期妇女、儿童酮症酸中毒、心衰心功能级以上活动性肝病及转氨酶升高2.5倍以上严重骨质疏松和骨折患者 现有或既往有膀胱癌或不明原因血尿,TZDs特点,降脂、抗纤溶，促进脂肪重新分布，内脏-皮下对多囊卵巢综合征有效，使绝经前无排卵型妇女恢复排卵，如不注意则有妊娠可能改善细胞功能罗格列酮：起始剂量4-8mg/d，QD或BID吡格列酮：起始剂量15-30mg/d，QD,TZDs药物不良反应,体重增加水肿-心血管事件头痛、头晕、乏力、恶心、腹泻与磺脲
10、类及胰岛素合用，可出现低血糖。可引起贫血和红细胞减少女性四肢远端骨折,（4）-葡萄糖苷酶抑制剂（AGI）,种类 阿卡波糖 伏格列波糖 米格列醇药理作用：竞争性抑制淀粉酶、蔗糖酶、麦芽糖酶和异麦芽糖酶，抑制糖类分解，延缓葡萄糖和果糖吸收，可降低餐后血糖，但对乳糖酶无抑制作用，不影响乳糖的消化吸收,AGI禁忌证,胃肠道手术后、胃肠道功能欠佳肝肾功能不全孕妇、哺乳期妇女、儿童T1DM不单独使用合并感染、严重创伤或酮症酸中毒,AGI特点,降低HbA1c，不增加体重碳水化合物为主的饮食阿卡波糖-抑制淀粉酶：50-100mg，TID伏格列波糖-抑制麦芽糖酶、蔗糖酶，0.2g，TID米格列醇：50-100m
11、g，TID均应在进食第一口食物后立即服用,AGI不良反应,胃肠道反应：腹胀、排气增多或腹泻低血糖，尤其与SUs或胰岛素合用时,（5）DPP-4抑制剂,西格列汀（Sitagliptin）：100mg，QD沙格列汀(Saxagliptin)：5mg，QD维格列汀（Vidagliptin）：50mg，BID阿格列汀(Alogliptin)：25mg，QD利格列汀(linagliptin)：5mg，QD,DPP-4抑制剂药理作用,是一类基于肠促胰素的新型的口服降糖药物抑制体内DPP-4酶对胰升糖素样肽-1（GLP-1）的降解作用，通过增加内源性活性 GLP-1及葡萄糖依赖性促胰岛素分泌多肽（GIP）水
12、平，针对及细胞进行双向调节,一方面调节细胞，减少高糖水平下胰高糖素不适当分泌，另一方面保护细胞功能，增加胰岛素分泌葡萄糖浓度依赖性地促进胰岛素分泌并抑制胰升糖素分泌，较少发生低血糖还具有增加胰岛素敏感性及调节血脂代谢等胰腺外作用.,DPP-4抑制剂禁忌证和不良反应,禁忌证：孕妇、儿童及对药物过敏者慎用：重度肝肾功能不全、T1DM或DKA不良反应：可能头痛、超敏反应、肝酶升高、上呼吸道感染、胰腺炎等,（6）SGLT-2抑制剂,SGLT-2是参与肾脏重吸收的主要蛋白，它位于肾脏近曲小管，负责原尿中约90%葡萄糖的重吸收。SGLT-2抑制剂则通过抑制这一转运体，减少肾脏对血糖的重吸收，从而达到改善高
13、血糖的目的。SGLT-2抑制剂不依赖于胰岛细胞，可与任何一种糖尿病治疗药物联用协同降糖，并且在糖尿病发生发展中可以全程使用，单用极少发生低血糖。还具有降低血压和减轻体重，并能使心血管系统获益主要的担忧是与泌尿生殖道感染相关的副作用。,口服药物的联合应用,联合治疗理论基础 单一药物治疗疗效逐年减退，长期效果差联合治疗的目的 改善糖代谢，长期良好的血糖控制 保护细胞功能，延缓其衰退 减轻胰岛素抵抗 延缓、减少并发症的发生和死亡,单一药物不能满意控制血糖 不同作用机理的药物可以联合，扬长避短 一般联合应用2种药物，必要时可用3种药物 考虑费用效果因素,T2DM联合疗法的原则,胰岛素分泌和代谢 基础分
14、泌：24 单位/天 餐后分泌：2426 单位/天 低血糖时 (血糖30mg/dl ):停止分泌胰岛素结构： 胰岛素是由51个氨基酸组成的双链多肽激素 分子量为5734道尔顿 A链：21氨基酸；B链：30氨基酸 酸性，等电点为5.3 不同物种的胰岛素，氨基酸组成不同 一般联合应用2种药物，必要时可用3种药物 考虑费用效果因素,DM胰岛素治疗,胰岛素种类,根据胰岛素来源分类牛胰岛素：牛胰腺提取而来，分子结构有三个氨基酸与人胰岛素不同，疗效稍差，容易发生过敏或胰岛素抵抗。猪胰岛素：猪胰腺提取而来，分子中仅有一个氨基酸与人胰岛素不同，因此疗效比牛胰岛素好，副作用也比牛胰岛素少。目前国产胰岛素多属猪胰岛
15、素。人胰岛素：人胰岛素并非从人胰腺提取而来，而是通过基因工程生产的，纯度更高，副作用更少，但价格较贵。,根据胰岛素作用时间分类,超短效胰岛素类似物 短效胰岛素（可溶性人胰岛素）中效胰岛素长效胰岛素长效胰岛素类似物,超短效胰岛素（胰岛素类似物）,门冬胰岛素-诺和锐（把胰岛素B链上第28位的脯氨酸替换成门冬氨酸，结果其生物活性没有改变，但吸收更快、达峰效应早，可于餐前或餐后立即注射，应用更方便）,诺和锐（门冬胰岛素）,优泌乐（重组赖脯胰岛素）,短效胰岛素,最常用的一种普通胰岛素，为无色透明液体，皮下注射后的起效时间为2030分钟，作用高峰为24小时，持续时间 58小时。,短效人胰岛素,中性可溶性人
16、胰岛素无色澄清溶液可以皮下注射、肌肉注射、静脉点滴特充、笔芯、瓶装,起始作用时间:0.5小时最大作用时间:1至3小时作用维持时间:8小时,优泌林R,甘舒霖R,普通胰岛素,中效胰岛素,为乳白色浑浊液体，起效时间为1.54小时，作用高峰 610小时，持续时间约1214小时。,中效人胰岛素,低精蛋白锌人胰岛素白色混悬液只用于皮下注射特充、笔芯、瓶装,起始作用时间：1.5小时最大作用时间：4至12小时作用维持时间：24小时,优泌林N,甘舒霖N,预混人胰岛素,双时相低精蛋白锌人胰岛素白色混悬液只用于皮下注射特充、笔芯、瓶装,起始作用时间：0.5小时最大作用时间：2至8小时作用维持时间：24小时,30%可
17、溶性中性人胰岛素及70%低精蛋白锌人胰岛素混悬液,预混人胰岛素,双时相低精蛋白锌人胰岛素白色混悬液只用于皮下注射,起始作用时间：0.5小时最大作用时间：2至8小时作用维持时间：24小时,50%可溶性中性人胰岛素及50%低精蛋白锌人胰岛素混悬液,诺和锐 30成份：双时相门冬胰岛素，包含30%可溶性门冬胰岛素及70%精蛋白门冬胰岛素,优泌林70/30,化学成分 ：常规胰岛素30%，中效胰岛素70%,优泌乐25 优泌乐50,成分：25%赖脯胰岛素 75% 精蛋白锌赖脯胰岛素,成分：50%赖脯胰岛素 50%精蛋白锌赖脯胰岛素,甘舒霖30R 甘舒霖50R,成分：30%甘舒霖R。70%甘舒霖N,成分：50
18、%甘舒霖R。50%甘舒霖N,长效胰岛素,甘精胰岛素规格：一次性注射笔， 300IU/3ml /只。用法：皮下注射，绝不能用于静脉注射。,诺和平成份：地特胰岛素规格：笔芯和特充两种剂型，均为300IU/3ml /只用法：皮下注射，绝不能用于静脉注射,胰岛素的治疗,胰岛素应用的适应症：需终身使用的患者：1型糖尿病。2型糖尿病经饮食及口服降糖药治疗血糖未达标者。有严重糖尿病并发症或有其他严重疾病者。需暂时使用的患者：空腹血糖受损（IFG），糖耐量低减（IGT）糖尿病早期患者。患急症处于应激状态，血糖难以控制者（如肺炎、骨折、手术等）。需短期使用血糖升高的药物者（如用肾上腺糖皮质激素）。妊娠糖尿病经饮
19、食治疗血糖未达标（空腹5.8mmol/L,餐后2h 6.6mmol/L）。,治疗目的：保护和恢复细胞的功能改善患者的生活质量预防严重代谢紊乱预防大血管及微血管并发症缓解高血糖引起的一系列症状避免频繁的低血糖发生,T1DM胰岛素治疗,高度个体化开始时胰岛素剂量为0.5-1U/公斤(体重)/天每3-4天调整2-4单位,直到血糖控制滿意,胰岛素补充治疗,口服降糖药为基础，联合胰岛素一般睡前NPH ，FPG满意后白天餐后血糖可以明显改善早餐前 NPH 联合口服降糖药改善晚餐后血糖每日2次胰岛素注射, 停胰岛素促分泌剂,口服降糖药加睡前基础胰岛素,Basal +口服药 N或者长效胰岛素+口服药根据FPG
20、调整 FPG 140 4 u 120 FPG 140 2 u 达标 FPG 120 mg/dl起始剂量NPH 68 u每34天 增加 12 u,胰岛素替代治疗,理由口服降糖药失效（原发性失效及继发性失效）胰岛B细胞胰岛素分泌的进行性减退血糖控制需更严格出现口服降糖药使用的禁忌证或不能耐受口服药治疗出现严重并发症,停用口服降糖药物，改为胰岛素替代:1、两次注射法 2、三次注射法 3、四次注射法 4、多次注射法基础胰岛素作用抑制餐前、夜间的肝糖产生抑制脂肪分解、酮体产生,替代治疗,不主张使用动物胰岛素长效胰岛素可以选择地特胰岛素短、中效人胰岛素可被选择超短效胰岛素类似物可选择门冬胰岛素预混胰岛素可
21、选择诺和灵30R和50R胰岛素使用应从小剂量开始,妊娠糖尿病,基于肠促胰素的降糖药，需皮下注射 适应证：可单独或联合其他降糖药物治疗T2DM，尤其是肥胖，胰岛素抵抗明显者禁忌证：胰腺炎病史，T1DM，DKA 艾塞那肽：起始剂量5g BID，治疗一月后可根据临床反应增值10g BID，GFR30ml/min禁用利拉鲁肽：起始剂量0.6mg QD，至少1周后1.2mg QD，部分1.8mg QD，既往有甲状腺髓样癌或家族史禁用不良反应：胃肠道反应,GLP-1受体激动剂,二、骨质疏松症,概述 临床表现 诊断 一般治疗 药物治疗,概述,定义：骨质疏松症（OP）是一种以骨量降低和骨组织微结构破坏为特征，
22、导致骨脆性增加和易于骨折的代谢性骨病。分类：原发性OP： 型（绝经后OP，PMOP） 型（老年性OP） 型（特发性OP） 继发性OP：内分泌代谢疾病（性腺功能减退症、甲亢、甲旁亢、库欣综合征、T1DM）或全身性疾病,概述,流行病学及危害 我国50岁以上总患病率女性为20.7%，男性为14.4%。60岁以上的人群中骨质疏松症的患病率明显增高，女性尤为突出。 如发生髋部骨折后的1年内，死于各种并发症者达20%，而存活者中约50%致残，生活不能自理，生命质量明显下降。,临床表现,骨痛和肌无力骨折：常见部位是脊柱（型）、髋部（型）、前臂远端。并发症: 驼背和胸廓畸形者-胸闷、气短、呼吸困难-肺活量、非
23、最大换气量和心排血量下降-易并发上呼吸道和肺部感染 髋部骨折-感染、心血管病或慢性衰竭而死亡,诊断,双能X线吸收测定法（DXA）测量值是目前国际学术界公认的骨质疏松症诊断的金标准。基于DXA测定：骨密度值低于同性别、同种族正常成年人骨峰值不足1个标准差属正常；降低12.5个标准差为骨量低下（骨量减少）；降低程度等于或大于2.5个标准差为骨质疏松。符合骨质疏松诊断标准同时伴有一处或多处骨折时为严重骨质疏松。,治疗,改善营养状况：富含钙、低盐和适量蛋白质的均衡饮食加强运动：适当户外活动和日照纠正不良生活习惯和行为偏差：避免嗜烟、酗酒慎用影响骨代谢的药物：抗癫痫药、苯妥英、苯巴比妥、卡巴马嗪、扑米酮
24、、丙戊酸、拉莫三嗪、氯硝西泮、加巴喷丁和乙琥胺等对症治疗：NSAID：阿司匹林、吲哚美辛、桂美辛或塞来昔布；骨畸形者-局部固定或矫形；骨折者-牵引、复位、手术等,治疗,补充钙剂和维生素D： 元素钙800-1200mg/d 维生素D 400-600IU/d 活性维生素D及其类似物 包括1,25（OH）D3（骨化三醇）和1（OH）维生素D3（-骨化醇）。前者因不再需要肝脏肾脏羟化酶羟化就有活性效应，故得名为活性维生素D。而1羟基维生素D3则需要经25羟化酶羟化为1,25双羟维生素D3才具活性效应。所以活性维生素D及其类似物更适合老年人、肾功能不全、1羟化酶缺乏的患者。常用剂量0.25g/d,治疗,
25、雌激素补充治疗 雌激素类药物能抑制骨转换，阻止骨丢失。包括雌激素(ET)和雌、孕激素(EPT)补充疗法。 疗效：临床研究证明增加骨质疏松症患者腰椎和髋部的骨密度，降低发生椎体及非椎体骨折风险；明显缓解绝经相关症状。在各国指南中均被明确列入预防和治疗绝经妇女骨质疏松药物。,建议激素补充治疗遵循以下原则： a. 明确的适应症和禁忌症（保证利大于弊） b. 绝经早期（2000mld。同时提倡戒烟，禁啤酒和白酒，如饮红酒宜适量。 （3）坚持运动，控制体重：每日中等强度运动 30min 以上。肥胖者应减体重，使体重控制在正常范围。,治疗,药物治疗：（1）促进尿酸排泄-抑制尿酸盐在肾小管的主动再吸收，增加
26、尿酸盐的排泄，从而降低血中尿酸盐的浓度。可缓解或防止尿酸盐结晶的生成，减少关节的损伤，亦可促进已形成的尿酸盐结晶的溶解。代表药物： a.苯溴马隆 适应证：原发性和继发性高尿酸血症，痛风性关节炎间歇期及痛风结节肿等。长期使用对肾脏没有显著影响。该药与降压、降糖和调脂药物联合使用没有药物相互影响。 不良反应：少见胃肠不适、腹泻、皮疹等，罕见肝损。 禁忌证：对本品中任何成分过敏者；严重肾功能损害者 及患有严重肾结石的患者；孕妇、有可能怀孕妇女以及哺乳期妇女禁用。,治疗,a.苯溴马隆 用法及用量：成人开始剂量为每次口服 50mg，QD，早餐后服用。用药 13 周检查血尿酸浓度，在后续治疗中，成人及 1
27、4 岁以上患者每日 50100mg。注意事项：治疗期问需大量饮水以增加尿量（治疗初期饮水量不得少于 15002000m1)，以促进尿酸排泄。避免排泄尿酸过多而在泌尿系统形成结石。在开始用药的前 2 周可酌情给予碳酸氢钠或枸橼酸合剂，使患者尿液的 pH 控制在 6.26.9 之间。定期测量尿液的酸碱度。,治疗,b.丙磺酸：用法及用量：成人 1 次 0.25g，BID，2周后可增加剂量，最大剂量不超过2g。不良反应：皮疹、发热、胃肠道刺激等禁忌证：对本品及磺胺类药过敏者； 肝肾功能不全者； 伴有肿瘤的HUA者； 使用细胞毒的抗癌药、放射治疗患者； 尿酸结石-相对禁忌证； 不推荐儿童、老年人、消化性
28、溃疡者使用。,治疗,b.丙磺酸：注意事项：不宜与水杨酸类药、阿司匹林、依他尼酸、氢氯噻嗪、保泰松、吲哚美辛及口服降糖药同服。服用本品时应保持摄入足量水分，防止形成肾结石，必要时同时服用碱化尿液的药物。定期检测血和尿 pH 值、肝肾功能及血尿酸和尿尿酸等。痛风性关节炎急性发作症状尚未控制时不用本品。如在本品治疗期间有急性发作，可继续应用原来的用量，同时给予秋水仙碱或其他非甾体抗炎药治疗。,治疗,c.尿酸酶：可催化尿酸氧化为更易溶解的尿囊素，从而降低血尿酸水平。生物合成的尿酸氧化酶主要有：重组黄曲霉菌尿酸氧化酶，又名拉布立酶，粉针剂，目前适用于化疗引起的高尿酸血症患者。聚乙二醇化重组尿酸氧化酶，静
29、脉注射使用。二者均有快速、强力降低 SUA 的疗效。主要用于重度 HUA、难治性痛风，特别是肿瘤溶解综合征患者。培戈洛酶，一种聚乙二醇化尿酸特异性酶，用于降尿酸及减少尿酸盐结晶的沉积，在欧洲获得治疗残疾的痛风石性痛风患者。目前在中国尚未上市。,治疗,药物治疗：（2）抑制尿酸合成的药物-黄嘌呤氧化酶抑制剂（XOI）：XOI 抑制尿酸合成。别嘌呤醇及其代谢产物氧嘌呤醇通过抑制黄嘌呤氧化酶的活性，使尿酸生成减少。代表药物： a.别嘌醇 适应证：慢性原发性或继发性痛风的治疗；伴有或不伴有痛风症状的尿酸性肾病；反复发作性尿酸结石患者；预防白血病、淋巴瘤或其他肿瘤在化疗或放疗后继发的组织内尿酸盐沉积、肾结
30、石等。 禁忌证：对别嘌呤醇过敏、严重肝。肾功能不全和明显血细胞低下者、孕妇、有可能怀孕妇女以及哺乳期妇女禁用。别嘌呤醇的超敏反应。主要发生在最初使用的几个月内，最常见的是剥脱性皮炎。使用噻嗪类利尿剂及肾功能不全是超敏反应的危险因素。,治疗,a.别嘌醇用法及用量：小剂量起始，逐渐加量。初始剂量每次 50mg，BID-TID。23 周后增至200400mg/d，BID-TID；严重痛风者可用至 600mg/d。维持量成人每次 100200mg，BID-TID；肾功能下降时，如 Ccr60mlmin，应减量，推荐剂量为 50100mgd，Ccr15 mlmin 禁用；儿童治疗继发性 HUA 常用量：
31、6 岁以内每次 50mg，QD-TID；610 岁，每次 100mg，QD-TID。同样需要多饮水，碱化尿液。注意事项：别嘌呤醇的严重不良反应与所用剂量相关，当使用最小有效剂量能够使血尿酸达标时，尽量不增加剂量。不良反应：包括胃肠道症状、皮疹、肝功能损害、骨髓抑制等，偶有发生严重的“别嘌呤醇超敏反应综合征”。,治疗,b.非布司他：非嘌呤类黄嘌呤氧化酶选择性抑制剂，常规治疗浓度下不会抑制其他参与嘌呤和嘧啶合成与代谢的酶，通过抑制尿酸合成降低血清尿酸浓度适应证：痛风患者高尿酸血症的长期治疗。不推荐用于无临床症状的高尿酸血症。不良反应：常见药物不良反应主要有肝功能异常、恶心、关节痛、皮疹。禁忌证：本
32、品禁用于正在接受硫唑嘌呤、巯嘌呤治疗的患者。,治疗,b.非布司他：用法及用量：推荐非布司他片的起始剂量为 40mg，每日 1 次。如果 2 周后，血尿酸水平仍不低于 360molL，建议剂量增至 80mg/d。给药时，无需考虑食物和抗酸剂的影响。轻、中度肾功能不全患者无需调整剂量。注意事项：在服用非布司他的初期，经常出现痛风发作频率增加。这是因为血尿酸浓度降低，导致组织中沉积的尿酸盐动员。为预防治疗初期的痛风发作，建议同时服用非甾体类抗炎药或秋水仙碱。,治疗,药物治疗：（3）碱性药物：碱化尿液，使尿酸不易在尿中积聚形成结晶。常用药物：碳酸氢钠或枸橼酸氢钾钠。口服碳酸氢钠（小苏打）：每次 1g，
33、TID。由于本品在胃中产生二氧化碳，可增加胃内压，并可引起嗳气和继发性胃酸分泌增加，长期大量服用可引起碱血症，并因钠负荷增加诱发充血性心力衰竭和水肿。枸橼酸钾钠合剂 Shohl 溶液（枸橼酸钾 140g，枸橼酸钠 98g，加蒸馏水至 1000ml）：每次 1030ml，TID。使用时应监测血钾浓度，避免发生高钾血症。枸橼酸氢钾钠颗粒：该药不能用于急性或慢性肾衰竭患者，或当绝对禁用氯化钠时不能使用。也禁用于严重的酸碱平衡失调 (碱代谢) 或慢性泌尿道尿素分解菌感染。,治疗,药物治疗：（4）秋水仙碱：治疗急性痛风性关节炎的特效药物，通过抑制中性粒细胞、单核细胞释放白三烯B、IL1等炎症因子，同时抑
34、制炎症因子的变形和趋化，从而缓解炎症用法和用量：每小时0.5mg，或者每2小时1mg，最大剂量6mg/d（12#）：症状缓解、腹泻即停用。可0.5mg，BID-TID维持 不良反应：恶心、呕吐、厌食、腹胀、腹泻，白细胞减少、血小板减少等骨髓抑制现象及脱发少见,治疗,药物治疗：（5）非甾体消炎药（NSAIDs）：通过抑制花生四烯酸代谢中的环氧化酶活性，进而抑制前列腺素的合成而达到消炎镇痛。禁忌证：活动性消化性溃疡、消化道出血，严重心脏疾病、肝肾功能损害及消化道溃疡患者慎用。常用药物：吲哚美辛，起始剂量75-100mg，随后每次50mg，6-8小时1次双氯芬酸，每次口服50mg，BID-TID布洛芬，每次0.3-0.6，BID罗非昔布，25mg/d，症状缓解应减量，5-7d后停用禁止同时使用两种或以上NSAIDs，加重不良反应,治疗,药物治疗：（6）糖皮质激素：上述治疗无效或不能使用秋水仙碱和NSAIDs时，可考虑糖皮质激素或ACTH短程治疗（7）局部外敷：新癀片,治疗,HUA：降尿酸、抑制尿酸生成、碱化尿液急性痛风性关节炎：秋水仙碱、NSAIDs、糖皮质激素+局部发作间歇期和慢性期的处理：抑制尿酸生成、促尿酸排泄、碱化尿液伴发疾病治疗,谢谢大家聆听！,
