1、7/31/2018,1,临床营养治疗的概念及护理,温州医科大学附属第二医院急救中心龚裕强,7/31/2018,2,内 容 提 要,1.临床营养的概念；2.营养治疗的临床意义；3.营养的风险筛查；4.营养治疗的临床实施；5.临床营养的护理要点。,7/31/2018,3,临床营养的概念,7/31/2018,4,肠外与肠内营养支持是现代治疗学的重要组成部分，在疾病的治疗中有不可替代的作用。最先由外科医生实施，也有人称它们为外科营养。 包括肠内营养（enteral nutrition，EN）和肠外营养（parenteral nutrition，PN）,“外科营养”是继麻醉、消毒法、抗生素之后，外科的第
2、四个最重要的具有里程碑意义的发明。” -Dr.James Stevens,7/31/2018,5,肠外与肠内营养支持现已从外科治疗领域扩展到内科、神经科、妇产科、小儿科、重症监护病房等多个领域。,7/31/2018,6,PN 与EN的营养液均由中小分子的营养素组成，包括多种氨基酸、长链及中链脂肪酸、糖类、平衡的多种维生素、平衡的多种微量元素等营养成分，与普通的食物营养成分有根本的区别。它们的应用在阻止病人营养状况的进一步恶化、加速创伤的愈合、促进正氮平衡、纠正酸碱和电解质紊乱、增强机体的免疫力、提高手术的治愈率等方面发挥了重要的作用。,7/31/2018,7,肠外营养（parenteral n
3、utrition，PN）:即静脉内营养（intravenous nutrition），指经过静脉系统补充营养和体液的营养支持方式。根据病人的情况可考虑部分或全部采用这种营养支持方式。采用前者时称作部分肠外营养（partial parenteral nutrition，PPN），采用后者时称作完全肠外营养（total parenteral nutrition，TPN）。,7/31/2018,8,肠内营养（enteral nutrition，EN）：是指经胃肠道用经口喂养（oral feeding）或管饲（tube feeding）的方法来提供代谢需要的营养基质（substance）及其他各种营养
4、素的营养支持方式。广义的EN还包括住院病人经口摄入的普通饭、软饭、半流质、流质等医院常规膳食，各种治疗膳食、试验膳食和代谢膳食等。,7/31/2018,9,1、营养不良与患者的并发症和死亡率有关。2、预防和纠正营养不良可降低或消除患者营养不 良相关的并发症和死亡率。,营养治疗基于二个基本概念,7/31/2018,10,重症病人的“代谢支持”的概念,所谓“代谢支持”是指对于重症病人营养治疗的目的不是增加病人的营养，而是维护器官与组织的功能和代谢，不增加病人的组织器官的负担，从而维持组织器官的正常功能。具体要求如下： 1、氮量为0.35g/kg/day（氮的需求量相对大） 2、热氮比值为：1：10
5、0（热氮比低） 3、热卡小于35kcal/kg/day（热卡供应量小）,7/31/2018,11,营养是人权？营养治疗同”温饱”问题一样是人权,政府和卫生职能部门建立营养风险评估和监测的标准程序营养不良应当成为诊断和治疗的概念被临床接受建立营养治疗开始、监测和终止的标准程序营养筛查、评估和监测应当作为评估医疗质量的标准,Clinical Nutrition 2004,23:135-137,7/31/2018,12,贫困所导致的营养不良是人权问题,7/31/2018,13,疾病所导致的营养不良同样是人权问题,7/31/2018,14,营养治疗的临床意义,7/31/2018,15,二十世纪医学的重
6、要成就,营养治疗抗生素输血技术重症医学麻醉医学免疫调控体外循环 from Sabiston Textbook of Surgery,7/31/2018,16,国外营养不良发生率-入院时,7/31/2018,17,国内营养不良发生率营养风险的发生比例远远高出营养不良的比例,中国临床营养杂志 2006,14:263 ，蒋朱明,7/31/2018,18,营养治疗干预能缩短住院时间？,Nutrition Review 1996,54:111-121,7/31/2018,19,营养治疗现状：目标与措施差距很大,病人的实际需求,临床提供的营养支持量,这个巨大营养供给的差距，只能靠机体的储备来提供,营养供给
7、的不足，导致了恶性的结果,正常人的生理需求量,营养需求量,天数,肿瘤和危重病人,7/31/2018,20,营养不良定义,营养不良是一种或几种必需营养素相对或绝对缺乏或过剩所导致的病理状态。,7/31/2018,21,营养不良的后果,生长和发育缓慢脏器功能下降肠道结构和屏障功能损伤免疫功能降低伤口愈合力降低并发症发生率增加延长住院时间疾病康复时间延长增加医疗费用,严重！,7/31/2018,22,营养治疗的新理念,营养治疗，不要等到病人出现营养不良后才实施治疗, “亡羊补牢”效率低.,亡羊补牢,营养不良,7/31/2018,23,临床营养治疗有益于改善预后,并发症的发生率,1831例外科患者中，
8、827例存在营养风险（NRS 20023分）的患者得到营养治疗其并发症，尤其是感染性并发症的发生率显著低于无营养治疗者,蒋朱明.中华临床营养杂志，2009;17(2):127,7/31/2018,24,临床营养治疗的意义,营养治疗是维护细胞、组织、器官的功能，促进病人康复的不可或缺的重要临床治疗手段 满足机体营养需求； 改善营养状态，提高对治疗的耐受性； 促进伤口愈合； 增强免疫力，减少并发症； 降低死亡率，缩短病程。,7/31/2018,25,营养治疗的目标,改善心理和生理功能 使分解代谢的不利效应降至最低 防止饥饿所致的体重下降和死亡 恢复正常机体组分 加速重建 缩短住院天数 改善生活质量
9、,7/31/2018,26,临床营养治疗指征,存在营养风险存在营养不良,7/31/2018,27,7/31/2018,28,7/31/2018,29,7/31/2018,30,7/31/2018,31,7/31/2018,32,7/31/2018,33,营养的风险筛查,7/31/2018,34,如何开始营养治疗：营养风险与筛查,营养风险:由于营养问题导致并发症的风险营养筛查的目的是：发现有营养风险（不是营养不良）的患者,当给予这些患者营养支持时,临床结局将明显得到改善美国ASPEN指南推荐主观全面评定-SGA欧洲ESPEN指南推荐营养风险评分NRS2002,Council of Europe
10、Committee of Ministers 2003,7/31/2018,35,营养治疗的新的理念,只要有“营养风险”,即有因营养问题导致并发症的风险,即开始营养治疗，是“抢先”治疗。,制定方法NRS2002,评估风险,实施营养治疗,评估结果,7/31/2018,36,营养风险筛查表NRS2002评分方法,评分3分，被认为有营养风险存在,7/31/2018,37,营养治疗的临床实施,7/31/2018,38,肠外营养的适应证,胃肠道功能衰竭胃肠道功能，经口服或管饲无法达到目标量的60%,7/31/2018,39,肠外营养的禁忌证,绝对禁忌证 休克 生命体征不平稳 内环境紊乱 严重出凝血障碍
11、严重水电解质失衡相对禁忌证胃肠道功能存在，在5-7天内可经口服或管饲喂养达到目标量，或在EN开始后2-3天摄入量达到目标量的60%,7/31/2018,40,PN 并发症,机械性 代谢性 感染性,7/31/2018,41,PN 机械性并发症,液、气胸 血管损伤、胸导管损伤 空气栓塞 导管错位或移位 血栓性静脉炎 .,7/31/2018,42,糖代谢异常 电解质失衡 淤胆、肝功能异常 高脂血症、脂肪超载综合征 过度喂养 再喂养综合征 .,PN 代谢性并发症,7/31/2018,43,过度喂养,脂肪：高甘油三酯血症 葡萄糖： 高血糖、尿糖 转化为脂肪、脂肪肝、肝功能受损 容量超负荷： 充血性心衰
12、CO2 产生 O2 消耗 并发症发生率和死亡率,7/31/2018,44,在长期饥饿后提供再喂养，所引起的与代谢异常相关的严重水、电解质失衡、葡萄糖耐受性下降和维生素缺乏等表现。,再喂养（饲）综合征,首次报道：Schnitker et al. Ann Intern Med 1951; 35: 69-96. 二战后远东地区囚犯，较长期饥饿后恢复进食 主要表现：水肿、心衰、神经系统症状及代谢紊乱等,再喂养综合征多发生于再喂养开始后 4-7d 内,7/31/2018,45,PN 感染性并发症,穿刺部位感染 导管性感染或脓毒症 肠源性感染,7/31/2018,46,肠内营养的适应证,当病人不能或不愿经
13、口摄食，或摄食量不足以满足需要（60%）时，如胃肠道功能允许而又可耐受时，首先应考虑采用肠内营养,7/31/2018,47,肠内营养的禁忌证,完全性肠梗阻 血流动力学不稳定 消化道活动性出血 严重腹泻、顽固性呕吐和严重吸收不良,7/31/2018,48,肠内营养的并发症,腹泻腹胀呕吐喂养管堵塞吸入性肺炎,7/31/2018,49,临床营养治疗与代谢研究在近30年来有很大的发展，被誉为20世纪医学上的一大进展,7/31/2018,50,ESPEN(欧洲肠内与肠外营养学会) 2008最新的理念： From Care To Cure.从支持到治疗。,7/31/2018,51,1980s首次发现烧伤病
14、人出现肠源性感染,肠粘膜具有屏障功能,细菌易位Bacterial Translocation,损害,7/31/2018,52,肠道功能的重新认识,1980s以前机体应激时，肠道处于“休眠状态”1980s以后机体应激时，肠道是一中心器官肠道是一免疫器官，含有全身60% 的淋巴细胞,7/31/2018,53,临床营养的现状,肠内营养 肠外营养欧洲 8 ： 1美国 10 ： 1中国 1 ： 12,7/31/2018,54,肠内营养还是肠外营养？,If the gut works, use it !,只要胃肠道有功能，就要使用它！,胃肠道完全丧失功能时;胃肠道功能有限，需要补充时,肠外营养仅用于：,7
15、/31/2018,55,营养治疗在治疗措施中的地位,在需要营养治疗的病人（危重、创伤、营养不良），营养治疗理应与其他治疗同等重要。可能时，宜及时或提前给予及时补充优于事后纠正 -黎介寿,7/31/2018,56,为什么要尽可能用肠内营养？,只有肠内营养，才能维持和保护胃肠道结构与功能的完整性，尤其是保护肠道屏障（粘膜屏障、免疫屏障、化学屏障和生物屏障）,防止细菌移位、应激性胃肠道损伤。,7/31/2018,57,启动胃肠的意义大于营养！1、恢复正常功能；2、防止胃肠道应急性损伤；3、防止病源微生物及毒素移位-MODS营养是治疗的重要部分,7/31/2018,58,1. 全面、均衡，更符合生理；
16、2. 维护胃肠道功能；3. 没有PN长期应用导致的肝脏功能障碍；4. 减少因细菌、内毒素移位引起的炎症反应；5. 缓解高分解代谢；6. 经济又安全；7. 较PN更易控制血糖,临床治疗，从肠内营养治疗开始,2018/7/31,59,临床营养的护理要点,7/31/2018,60,肠内营养的护理心理护理,心理护理一直贯穿整个营养治疗的始终。肠内营养病人由于肠内营养方式和途径的改变，容易从心理上产生悲观、焦虑和失落感。,7/31/2018,61,心理护理,对清醒的病人应耐心与之交流，告知行肠内营养的重要性及方法，使其有一定的心理准备和适应时间，产生信任感和安全感，从而积极主动的配合治疗及护理。向病人讲
17、明采用的置管途径、应用的营养膳食种类、灌注方法及可能出现的相关问题或并发症，回答和详细解释病人提出的有关问题。,7/31/2018,62,心理护理,注意：向病人讲解时应讲究“度”，过多的讲解副作用，会对病人产生一定的心理暗示，反而会增加病人的心理负担，产生不耐受。向病人介绍肠内营养的优点及对治疗原发病的益处，必要时介绍治疗成功的典型病例，以增强病人的信心。,7/31/2018,63,心理护理,在应用过程中要经常与患者交谈，了解其感受和心态，及时处理出现的问题，增加病人的安全感。 对长期应用者，可向其介绍具体应用方法，使病人能掌握一定的应用技术，以便参与到实施过程中。,7/31/2018,64,
18、造瘘管的护理,患者术后返病室，以腹带包扎伤口，将造瘘管包扎于腹带内或用胶布固定于腹带上，从而防止造瘘管的脱落。营养管的护理对于安全有效地完成肠内营养的治疗甚为重要。主要目的在于预防和及时发现导管性并发症，预防营养管的移位、脱出和保持导管通畅 。,7/31/2018,65,具体护理要点,妥善固定导管， 注意观察导管穿出皮肤处的标记变化。换药时注意缝线有无松动，皮肤有无感染渗液等情况。应定时冲洗管道，以预防管道堵塞，并可额外补充液体，每次通常用至少25-50毫升生理盐水或无菌水冲洗。冲洗时间为输注前、换瓶时、给药时、输注结束，如连续输注可6-8小时冲洗一次。,7/31/2018,66,具体护理要点
19、,喂养管堵塞时，应先查明原因，排除导管本身的因素后，用注射器实行向外（而不是向内）负压抽取内容物。不要用导丝插入导管内疏通官腔，以免引起喂养管破裂。 小窍门：喂养管堵塞时可用碳酸型饮料冲洗管道,7/31/2018,67,输注的护理,输注导管和营养液容器应每日更换一次。速率可采用重力滴注（间歇或连续）或用胃肠泵连续滴注，持续16-24小时。开始是滴注速度应较慢，为20-50毫升/小时，6小时后，检查病人耐受性（胃潴留量等），若患者无不适，每12-24小时增加25ml，最大速度为100-125毫升/小时。输注时应观察病人有无腹痛、恶心、呕吐、腹胀等症状，如病人不能耐受，应及时减慢输注速度或暂停输注
20、。,7/31/2018,68,输注的护理,输入体内的营养液温度应保持在37度左右，过凉易引起胃肠道并发症。对此可采用两种方法保持营养液的温度，一种是采用电热加温器，另一种简易的方法是将输注管以保温水瓶中加温。胃内输注时，病人应取头高30-45度或半坐卧位，以减少误吸发生率。,7/31/2018,69,口腔护理,管饲时由于缺乏食物对口腔腺体的刺激而使唾液分泌减少，所以可以让病人咀嚼无糖口香糖或无糖酸味糖果。为了防止牙齿黏附，齿龈和粘膜的感染，应定期刷牙，或用水或0.5%过氧化氢漱口。对昏迷病人，应用生理盐水擦拭口腔，并检查口腔粘膜是否有破损，防止发生口腔粘膜炎、口炎性腹泻或感染。,7/31/20
21、18,70,常见并发症及处理原则,胃肠道并发症：腹泻和腹胀、便秘、胃滁留/恶心呕吐机械性并发症：导管堵塞或位置改变代械性并发症：水电酸碱失衡、血糖紊乱、维生素与微量元素缺乏,7/31/2018,71,1.纤维摄入不足2.快速灌注3.微生物污染4.高渗配方5.碳水化合物吸收不良6.不耐受乳糖7.脂肪吸收不良8.冷的配方,腹泻腹胀肠蠕动亢进,胃肠道并发症-腹泻,与管饲喂养有关,原因,7/31/2018,72,应用含纤维配方灌注速度由低到高卫生规范的操作尽可能用等渗配方应用水解程度更高的配方应用不含乳糖的配方应用低脂配方将配方稍加温,胃肠道并发症-腹泻的处理,1.纤维摄入不足2.快速灌注3.微生物污
22、染4.高渗配方5.碳水化合物吸收不良6.不耐受乳糖7.脂肪吸收不良8.冷的配方,7/31/2018,73,腹泻腹胀肠蠕动亢进,胃肠道并发症-腹泻,与管饲喂养无关,原因,1.同时进行的药物治疗,如抗菌素滥用引起的肠道菌群紊乱,伪膜性肠炎等2.低蛋白血症(血浆清蛋白低于30g/L),引起肠粘膜萎缩。3.胃肠道功能障碍或其它疾病,如短肠综合征,胰腺炎等,7/31/2018,74,停用可能会引起腹泻的药物应从小剂量及低浓度的肠内营养液开始实施，滴速由低到高。必要时可输注人白蛋白。3. 必要时补充胰酶。改用要素配方；加用肠外营养直至充分耐受肠内营养,1.同时进行的药物治疗,如抗菌素滥用引起的肠道菌群紊乱
23、,伪膜性肠炎等2.低蛋白血症(血浆清蛋白低于30g/L),引起肠粘膜萎缩。3.胃肠道功能障碍或其它疾病,如短肠综合征,胰腺炎等,胃肠道并发症-腹泻的处理,7/31/2018,75,恶心呕吐,胃肠道并发症-恶心呕吐,原因,1.胃滁留2.快速灌注高渗配方3.配方脂肪成分过高4.不耐受乳糖,7/31/2018,76,1.胃滁留2.快速灌注高渗配方3.配方脂肪成分过高4.不耐受乳糖,1. 尽量使用等渗配方2. 床头抬高3. 灌注速度由低到高4. 加用胃动力药,恶心呕吐的处理,7/31/2018,77,原因,1. 冲洗不够2. 肠内营养液比较粘稠3. 经常给予不适当的药物如：药品未研碎,喂养管堵塞,机械
24、并发症-喂养管堵塞,7/31/2018,78,喂养管堵塞处理原则,1.冲洗不够2.肠内营养液粘稠3.经常给予不适当的药物,每次输注后或每输注6-8h用20-50ml生理盐水冲洗使用胃肠营养泵持续匀速输注尽可能应用液体药物，经管给药时药物要研碎，且前后均要用30ml水冲洗以防堵管,给药时应暂停肠内营养。,7/31/2018,79,配方溶液及输液器械污染,感染性并发症-污染,营养液温度过高营养液在室温中 时间过长细菌繁殖3. 输液器械不清洁,原因,7/31/2018,80,定时更换容器和管道每次喂养后将容器和管道冲洗干净必需在用完现存配方并冲洗管道后才能加入新配方任何储存的配方必需加盖常规检查冰箱
25、内温度，打开的配方在冰箱内储存不能超过24小时配方液悬挂时间8小时,营养液温度过高营养液在室温中时间过长细菌繁殖3. 输液器械不清洁,器械污染的处理原则,7/31/2018,81,代谢性并发症,糖代谢异常,糖尿病病人，应激状态下糖耐量下降等。,降低肠内营养的滴注速度或适当加用胰岛素加以控制停用肠内营养，静脉或皮下注射胰岛素，待血糖稳定后再行肠内营养,7/31/2018,82,肠外营养的护理心理护理,中心静脉穿刺前患者往往处于非常强烈注意状态下,易发生呼吸暂时停止的情况,即所谓“屏息”现象,同时心脏跳动加速,牙关紧闭,紧握拳头，皮肤、肌肉收缩变硬,进针滞涩,在这种情下作静脉穿刺往往容易失败，所以
26、穿刺前应给病人作好解释工作。,7/31/2018,83,心理护理,由于TPN 连续输注时间长,病人思想顾虑多,情绪不稳定,因此要向病人解释营养支持治疗的重要性,妥善解答病人提出的问题,消除病人的顾虑和恐惧,以取得良好的配合。在输注期间，定时巡视病人，将患者必需的物品放在手可触及的地方，并了解患者的需求，及时予以满足。,7/31/2018,84,感染的预防,（1）穿刺前认真消毒,严格无菌操作,穿刺处以无菌敷料覆盖,目前我院已用透明敷料贴取代无菌纱布,其优点在于便于观察,及时发现穿刺处有无红肿、出血及导管破损、断裂,同时减少了因胶布过敏而致皮损。（2）每周更换两次穿刺处的敷料,并严格无菌操作。（3
27、）经常观察、巡视,严防接头脱落、空气输入,妥善固定输液管道。,7/31/2018,85,感染的预防,（4）操作中做到“五禁”:禁止从导管抽血,禁止从导管输全血及血浆,禁止从导管测CVP ,禁止从导管给药,禁止使用三通接头。（5）严格遵守配伍禁忌及操作规程。（6）拨管时应剪下尖端进行细菌培养,有条件时每日留残液作细菌培养。,7/31/2018,86,静脉炎的护理,主要是外周静脉炎的问题, 使用600 mOsm/ L 以下的液体,控制TPN的pH 值,可以大大减少外周静脉炎的发生率。有报道使用硝酸甘油贴剂可以减少静脉炎的发生,使用外周静脉最好24 h 更换输液部位,注意观察穿刺部位的情况出现静脉炎
28、时,停止输注,采用先冷敷再热敷,如果出现了外渗可局部封闭。,7/31/2018,87,输注时的观察与护理,（1）注意输注速度:24h 匀速输入,不可过快过慢或时快时慢。（2）注意有无过敏反应的发生:氨基酸过敏可出现颜面、皮肤潮红、恶心、呕吐等。而脂肪乳液过敏则可出现热原反应、过敏反应,出现寒颤、发热、关节痛、头痛、血压波动、恶心、呕吐等。发生过敏反应是及时处理，给与抗过敏药，如地塞米松、非那根等。,7/31/2018,88,导管的护理,（1）不管使用中心静脉或外周静脉,穿刺点周围都要注意消毒和保护。目前临床上使用的消毒剂有碘酒和酒精、安而碘、碘伏等。使用的伤口敷料包括无菌的纱布和透明的伤口敷贴
29、。透明敷料贴便于观察穿刺点的情况。一般伤口没有积液、出血、污染渗出时,可以3 d 更换1 次,使用消毒的纱布应2 d 更换1 次,更换时要轻柔揭下,注意不要让管子滑出,如发现有滑出的可能,应妥善固定,再作处理,滑出的部分也不许再送入,应该记录管子插入时的刻度,每日观察记录,看管子是否滑动。,7/31/2018,89,导管的护理,（2）外周静脉为预防静脉炎的发生, 一般24 h 更换输液的部位,如果使用留置针,并且能够留置时,应72 h 更换输注部位。中心静脉导管使用时会出现堵塞的情况,除机械性阻塞外,药物的沉淀物、脂肪的沉积等都会导致导管阻塞 。液毕，应先用生理盐水脉冲式冲洗管道，再用低浓度的肝素(10 U/ ml)盐水冲洗管腔，可以保持导管通畅。,7/31/2018,90,导管的护理,（3）对于间断使用的导管应特别注意,使用前检查是否通畅,使用后封管,不使用的间期定期冲洗。（4）导管的肝素帽应每周更换1 次,更换时肝素帽内应预冲液体，注意严防空气进入,严格无菌操作,可以将导管打折或夹闭,同时让病人呼气并屏气。,7/31/2018,91,谢谢大家,
