1、1,早产儿营养支持Nutrition in the Premature Infant,2,早产儿,基本问题：体温、营养、呼吸、感染并发症问题：黄疸、低血压、IVH/PVL、贫血等后遗症问题：BPD、ROP、智能残疾,3,早产儿,营养储备不足；能量消耗率较高：缺氧、酸中毒、低血压、外科疾病等，更增加能量消耗；胃肠道在生理上发育不成熟，如胃肠能动性、消化酶分泌不足或活性较低等；发生营养不良的风险较高；,4,ELBW早期生长障碍,平均体重增长情况（24-29w）,Ehrenkrantz et al. Pediatrics 2006;117,5,ELBW后期生长障碍,平均体重增长情况（24-29w）,
2、Ehrenkrantz et al. Pediatrics 2006;117,6,早产儿营养支持目标,过渡期：生后7天以内，维持营养和代谢的平衡；稳定生长期：临床状况平稳，接近或达到宫内增长速率，一直到出院；出院后：出院至1岁，完成追赶性生长。,7,胎儿宫内生长速度,8,早产儿能量需求,经肠道喂养平均每天需要120kcal/kg/d；全肠外营养（TPN）：80-100 kcal/kg/d，粪便排出、寒冷刺激减少及活动减少等；某些疾病状态如BPD等，能量需求增加，要达到150kcal/kg/d才合适。,9,营养评估,判定每日能量和营养供应是否达到目标或满足生长需要。生长指标体重：至少增加15g/
3、kg/d，如果体重已2.0kg，每日体重增长的目标应为20-30g/kg/d；头围：每周增加1cm；身长：每周增加1cm。,10,早产儿生长发育曲线图（新）,Fenton BMC Pediatrics 2003,11,营养评估,生化指标骨代谢：Ca、P、AKP等；蛋白质：白蛋白、尿素氮以及前白蛋白离子：K、Na、Cl等血色素：判定是否贫血；微量元素：,12,营养支持方式,肠内营养（Enteral Nutrition ）肠外营养（ Parenteral Nutrition ）,13,尽早开始喂养,足月儿和出生体重1500g的早产儿、病情相对稳定者可于出生后12小时内开始喂养。有窒息、应用消炎痛、
4、脐动脉插管或极超低出生体重儿可适当延迟喂养2448小时。绝大部分均可在生后5天内开奶。,14,开始喂养时间,临床状态稳定：无呼吸窘迫不需要呼吸支持或最低条件的支持如：FiO240%持续12h血压稳定：不需要使用血管活性药或最低限度使用，持续12h稳定。胎龄34w，生后即可以喂养，一般60ml/kg/d，q3h，开始的2-3次可给40ml/kg/d。胎龄34周）、呼吸频率60次/分；管饲法：32周的早产儿或由于疾病本身和治疗上的因素不能直接喂养者；管饲喂养时可采用间歇推注或持续输注法。,17,微量喂养,指奶量1020ml/kg.d的喂养方法，适于早产儿，尤其极低出生体重儿，生后最初阶段。生后24
5、小时内开始，母乳或早产儿配方奶（一般20cal/30ml）喂养，在正式喂养开始之前可持续数日至2周。一般情况下，每天可增加10-30ml/kg.d；极低出生体重儿增加量最好不超过20ml/kg.d.如果能耐受100ml/kg.d，可改用24cal/30ml早产儿配方奶；最终配方奶量要达到150-160ml/kg.d；母乳喂养要达到160-180ml/kg.d.,18,喂养“指南”,不能作为“常规”，不同的患儿应采取不同的喂养方案“安全第一”，增加奶量过快可引起喂养不耐受，甚至NEC.,19,喂养“指南”,出生体重1800g后，可改为q3hr,22,喂养“指南”,出生体重1800gDay 1：3
6、0-60ml/kg/d，q3hr每天增加20ml/kg/d，直到150ml/kg/d.,23,早期（微量）喂养,增加肠道组织细胞的发育，提高消化酶的分泌及活性促进胃肠道运动功能的成熟提高胃肠激素的水平有助于促进肠蠕动和胆红素在粪便中的排泄，减少胆红素肝-肠循环。,24,非营养性吸吮 （nonnutritive sucking）,25,NNS促进胃肠功能的成熟,采用NNS给早产儿造成视觉、感觉的刺激，促进吸吮反射，使迷走神经兴奋，促进胃肠蠕动，加速胃排空;有助于早产儿从肠外营养过渡到肠内营养，缩短管饲喂养到经口喂养的时间.,26,促进早产儿胃肠激素的分泌,迷走神经兴奋会刺激胃窦细胞释放胃动素、胃
7、泌素，加快胃肠功能的成熟。给予NNS的早产儿安静睡眠时间明显增加，活动睡眠和烦躁时间减少。营养性吸吮为患儿提供营养，而NNS可使患儿感到温暖和安全。这说明NNS虽不能提供营养，但可通过减少激惹、减少能量的消耗，从而加快临床状态改善的进程。,27,乳类选择,母乳、母乳+母乳强化剂是最理想的选择；早产儿配方奶；出生体重喂养量的50%；患儿的临床状态，是否恶化？排便情况及大便颜色；警惕NEC、败血症,33,喂养不耐受,处理：体位：俯卧位有利于胃排空，优于仰卧位；减量或增加喂养次数药物治疗：红霉素、胃动力药肠道微生态制剂：促进肠道发育，调节肠道免疫，同时可降低败血症和NEC的发生率肠外营养。,34,营
8、养支持方式,肠内营养（Enteral Nutrition ）肠外营养（ Parenteral Nutrition PN）,35,肠外营养适应症,胃肠道畸形：肠闭锁、脐膨出、腹裂、支气管食管瘘、肠扭转等NEC喂养不耐受RDS、BPD吸收不良,36,肠外营养适应症,出生体重 2mg/dLALT, AST, GGT, Alk Phos WBC, Hb, 血小板 白蛋白血糖,58,处理,肠道喂养熊去氧胆酸片思美泰鲁米那维生素A、D、E,59,静脉营养其它并发症,感染多为全身感染肠道喂养延迟，影响肠道菌群的建立管理不完善，静脉营养液的配置应在超净工作台上进行。渗液，甚至皮肤和皮下组织坏死。,60,小结,对早产儿的营养支持，无论是肠内还是肠外，要满足生理和生长需求，但又不增加发病率和死亡率。静脉补充aa应在生后尽快给予，剂量为1g/kg/day，每日增加0.5 - 1g/kg直到 3-3.5g/kg/day 静脉补充脂肪乳应在生后尽快给予，剂量为 0.5-1 g/kg/day 逐渐增加到 3g/kg/day。,
