1、浅谈无效输血,武威市中心血站 邢志勇,内容提要,红细胞无效输血：临床医生与无效输血：输血前三项试验与无效输血填写输血申请单的注意事项临床医生在红细胞输血中的几个误区：不科学计算用血量Rh(-)患者的科学输血,红细胞无效输血,临床输血实践中，不少医生发现，某些患者输注红细胞后，H b升高不理想,个别患者甚至不升高或降低,但又未发现继续失血、溶血性输血反应等体征，临床上无法解释输入的红细胞到哪里去了？于是就提出了红细胞无效输注（无效输血）的概念。,定义,广义的无效输血：输红细胞后，Hb升高不到理论值。包括两种情况： 原因明确：继续失血、急性溶血、大量输液稀释血液等。未发现明确的原因：狭义的无效输血
2、：输血24小时后Hb升高低于理论值,排除继续失血、血液稀释，未发现临床溶血体征，视为无效输血。,无效失血的判断标准,标准：每次输红细胞3袋,无输血反应记录,无继续失血,无输液稀释,输血后24小时内复查,Hb升高不到预期值。 Hb升高预期值： 供者Hbg/L输血量ml Hb（g/L)= 90 患者血容量ml,输入红细胞的去向,正常代谢：Hb溶血：免疫破坏继续丢失：渗出血管外：脏器扣押：肝、脾机械破坏：水肿稀释：补液太多,武威地区无效输血回顾性调查,对象选择：武威地区5所医院2010年7月-2011年7月住院输血病历，其中三甲2所，二甲1所，二甲以下2所。输注效果的判定:所有患者均输注ABO、Rh
3、(D)同型、凝聚胺交叉配血相合的红细胞悬液，输注24小时后复查Hb,并与输血前比较，若Hb未达到预期值，视为红细胞无效输注。,武威地区无效输血回顾性调查,各级医院无效输血的发生率,武威地区无效输血回顾性调查,从上面的表中可以看出，无效输血在各级医院都存在，且各级医院的发生率差异有统计学意义，这可能与大医院的危重病人多且输血量大有关系。从上面的表中还可以看出，无效输血不管从输血例数和输血量上都达到了14%-15%，这与全国无效输血研究协作组在中国输血杂志上报道的无效率14%是一致的，说明结果可信。,武威地区无效输血回顾性调查,输血后，Hb升高达不到预期值,要问:输入的血到哪里去了?有多少医生这么
4、问过?不追查原因,继续申请输血-欠妥!,重视无效输血,浪费血液14%左右，惊人！延误治疗增加病人负担,无效输血的原因,免疫因素：稀有血型误定/漏检：如ABO、Rh亚型漏检。实验技术的限制,不规则抗体筛选/交叉配血漏检。自身抗体。非免疫因素：感染发热非溶血性输血反应,如过敏 肝脾肿大 未知因素（待研究）,输血前三项试验与无效输血,输血前三项试验：ABO、Rh（D)血型鉴定;抗体筛选;交叉配血。ABO、Rh(D)血型鉴定与无效输血：正常ABO一般不会误定,凡误定多为责任事故。ABO亚型误定:A2 A3AmAx .B5Bx .Oh.A2:医科院输血所(陈稚勇),上海血站(赵桐茂).我国十六个民族的血
5、型调查报告.中华血液学杂志1980.1(5):261汉族0.69%(11/1606),蒙族0.99%(11/1112),维族2.71%(41/1513)总之,ABO亚型应不少于1%,我们每年做出的有几例?有无漏检?,ABO亚型误定的表现,“少定”或“有定无”：如Ax误定O;“多定”或“无定有”：如Ax误定A;ABO亚型:即抗原弱，高效价试剂血清都漏检，配血几乎全漏检。,ABO亚型误定对输血的影响,患者少定：ABO亚型误定O型,因其抗原弱,接受大量O型血浆或全血(含ABO抗体),不一定发生明显的输血反应,但可能发生无效输血。患者多定：ABO亚型误定正常ABO型(操作不规范,如凝血块上打下红细胞作
6、正定型;血浆作反定型,试剂不标准,离心力不标准MF压集为+），接受正常ABO型红细胞,不一定发生明显的输血反应,但可能发生无效输血,ABO亚型误定对输血的影响,供者“少定”：ABO亚型(如A2)误定O型,因其A抗原弱,配血漏检,输血给O型患者(含ABO抗体),可能因亚型抗原弱,反应不明显,但可能发生无效输血.供者“多定”:ABO亚型,误定“正常”ABO型,一般不发生反应或无效输血,如供者A2,误定A,输给A型人(无抗- A2).,RH(D)定型对输血的影响,RH(D)抗原分5种:增强D;正常D;弱D(DU);极弱D(Del);部份D. 初筛Rh血型（IgM/IgM+IgG)抗D,盐水法只能查出
7、增强D,正常D,其它都可能漏检误定Rh(-).必须排除弱D和极弱D,因为它们的红细胞上有少许D抗原(质?/量?),它们的红细胞输给真正的Rh(-)病人，病人有被免疫的风险；它们接受Rh阳性红细胞，自己又有被免疫的风险。,RH(D)定型对输血的影响,常规定型RH(D)阴性者，还需要进一步检查/排除：弱DIgG抗D;极弱D氯仿/三氯乙烯吸收放散.弱D、极弱D在汉族中约占1/3,(中国实验血液杂志,2005:13(1):130/2005:13(3):509)献血者视为D(+),受血者视为D(-).,RH(D)定型对输血的影响,供者如为弱D/极弱D,只作D初筛误定RH(-),输血给D(-)患者(如果含
8、抗D) 可能发生无效输血。患者如为弱D/极弱D(可能含针对某D表位抗体),样本/试剂/操作不规范误定RH(+),接受Rh(+) 可能发生无效输血。,讨论,临床输血技术规范规定输血前试验只作ABO、Rh(D)定型，因此常规输血不涉及其它血型的误定。临床输血技术规范没有规定要检测ABO亚型、Rh(D)亚型/变异体，ABO亚型、Rh(D)亚型/变异体误定/漏检的责任/性质很难界定：从规范角度说，没有责任从学术、科学角度来说，误定血型，不管是否造成不良后果，都是差错事故。,讨论,ABO亚型、Rh(D)亚型/变异体误定/漏检输血导致三种表现/后果：产生抗体；输血反应；无效输血。医生与ABO亚型、Rh(D
9、)亚型/无效输血:ABO、Rh(D)亚型/变异体不是常规检查项目；可能导致无效输血；输血有无效果，医生知道，输血科不知道发生无效输血，医生必须与输血科沟通，在输血申请单上特别注明检查亚型/变异体。,抗体筛选与无效输血,什么是抗体筛选：检查病人（样本血清）有无不规则抗体。交叉配血与抗体筛选是不同的概念。 血型抗体分： （1）规则抗体：ABO抗体,有规律出现. (2)不规则抗体:ABO亚型抗体,其它非ABO血型系统抗体,如Rh抗体.,抗体筛选与无效输血,不规则抗体是引起无效输血和临床输血反应的主要原因之一!为什么要作抗体筛选?规范17条规定:输血反应史;妊娠史;配血不合史;短期内(几天)需要多次(
10、2次)输血者,必须做抗体筛选.安全输血:不规则抗体引起溶血性输血反应.有效输血:不规则抗体导致红细胞无效输血.,抗体筛选与无效输血,医生与抗体筛选/无效输血:规范并未规定每例患者都作抗筛,抗筛不是法定常规.只有医生才知道患者有无规范规定必须作(注意:必须做)抗体筛选的四种情况,输血科不知道. 规范明确规定属“四种情况” “必须”作抗体筛选。因此未作抗体筛选，不规范。交叉配血不合者未作抗体筛选，责任在血库；有输血反应史、妊娠史或短期内需要多次输血者，医生在配血申请单上未注明抗体筛选，责任在医生。,交叉配血与无效输血,输血前“三保险”试验中，交叉配血是关键。,交叉配血与无效输血,任何实验/配血方法
11、都不可能是100%准确,都有假阴、假阳性；如不规则抗体效价2，积分5，配血可能漏检，虽不至于发生输血反应，但可引起无效输血。常用配血方法的弊端：凝聚胺：由于凝聚胺仍是介质配血法，并不能检出所有IgG类血型抗体，另外在检测部分IgM抗体时偶有漏检现象。通过散在/回顾性报告，漏检Kell抗体，漏检Rh-E抗体,漏检唯酶Rh抗体；未见系统研究假阴/阳%？,交叉配血与无效输血,影响凝聚胺试验的因素：抗凝剂和药物：如肝素和止血敏。血清蛋白：加样比例：温度、凝集素：出现假凝集。细菌污染：出现假阴性。主观因素：,交叉配血与无效输血,酶：常用的是木瓜酶。因为它是解冻后一次使用，解冻的温度和方法都可以影响结果，
12、使之出现假阴/阳性，且比较费时。抗球蛋白法：最适稀释度，前带现象？充分洗涤和末次洗涤控干水份？操作复杂，时间长。配备卡：原理同“抗球蛋白法”，优点：保存证据。价格昂贵。所以，任何一种方法配血相合，仍可能发生无效输血或输血反应！,输血申请单的有关问题,如发生无效输血，医生要在输血申请单上注明查ABO、R h(D)亚型或变异体.抗体筛选：不是法定输血常规检查项目，但发生无效输血或有不规则抗体时要查。医生未开抗体筛选，责任在医生；医生未开抗体筛选，但配血时发现不合，血库未报告医生或未补充作抗筛，责任在血库；医生开列抗体筛选，血库未作，责任在血库。交叉配血：发现疑难血型、无效输血、输血反应史、抗筛（+
13、）,医生要在配血单上注明两种配血方法（凝聚胺+ 抗球蛋白、凝聚胺+ 酶)。,临床医生在输血中的误区,不科学计算用血量输注红细胞提升Hb的理论值:输注1U的红细胞,可提升Hb5g/L,输注2U的红细胞,可提升Hb10g/L。临床医生应该：(1)患者现在Hb?(2) 根据临床经验需要把Hb提高到？(3)计算出需要输注多少袋红细胞？(4)一次“足量”输够。问题：(1)心中无数，“随手”开几袋；(2)零敲碎打，一次不足量；(3)人休约5000ml血，红细胞寿命120天，机体造血代偿能力6-8倍，（理论上）机体每天可造血约300ml,如果一次只输1袋红细胞，达不到治疗目的还冒传染病风险，得不偿失，不如让
14、机体自己造血。,临床医生在输血中的误区,Rh(-)患者的科学输血： (1)医生的误区：误认为Rh(-)患者，无论在什么情况下（如无抗-D、急诊抢救），都必须输Rh(-)血。 Rh(-)患者的输血政策： 临床输血技术规范第10条：对于Rh(-)和其它稀有血型患者，应当采用自身输血、同型输血和配合型输血。注意：三种方式输血都符合政策，没有规定Rh(-)患者必须输Rh(-)血。,临床医生在输血中的误区,(2)临床输血技术规范第15条：急诊抢救患者紧急输血时Rh(D)血型检查可除外注意：急诊抢救病例可不查Rh(D)血型，根本就不知道Rh(D)血型，就无从谈起Rh阴性病人无论什么情况都必须输Rh(-)血
15、了！,临床医生在输血中的误区,媒体的误导：各地广播、电视，甚至中央台多次反复报导，某地有Rh(-)危重病人，急需输血抢救（注意：凡此类数例从来不提是否有抗-D)，向各地寻求Rh(-)血液（熊猫血)。误导社会，认为无论什么情况下Rh(-)患者都必须输Rh(-)血，否则就要死人。注意： Rh(-)患者如果危重，且没有抗-D时,可以输Rh(+)血!,临床医生在输血中的误区,Rh(-)患者输Rh(+)产生的后果： (1)可能产生抗-D（概率约1/3）; (2)下次必须输Rh(-)血； (3)生育妇女可能HDN。,临床医生在输血中的误区,Rh(-)患者的科学输血原则： (1)有抗-D(约1/3），必须输
16、Rh(-)血； (2)无抗-D,尽量/最好输Rh(-)血（非急诊，可以等待寻找到Rh(-)血后再输血，避免患者产生抗-D ); (3)无抗-D,紧急情况抢救生命时,如果没有Rh(-)血，应该采用两种方法的ABO同型的配合性输血（不管Rh(D)血型,只要求配血相合)。同时应：报告医务科；告知患者病情，并在输血同意书上注明，患者家属要签字。输血申请单注明至少两种配血方法。,临床医生在输血中的误区,(4)Rh(-)红细胞，可用于Rh(+)患者；非常安全！绝对安全！(5)Rh(+)血浆，无残留红细胞，可用于Rh(-)患者。(6)Rh(-)血浆，抗筛阴性，才能用于Rh(+)患者。,临床医生在输血中的误区,Rh(-)患者输注血小板（除ABO同型外)的原则: (1):患者如有抗-D,非急诊,尽量输注Rh(-) 血小板； (2):患者如有抗-D,急诊抢救,没有Rh(-)血小板，输机采洗涤或冰冻的Rh(+)血小板（红细胞0.3ml); (3):患者如无抗-D,非急诊,尽量输注Rh(-)血小板; (4):患者如无抗-D,急诊抢救,没有Rh(-)血小板;可输注Rh(+)血小板。,请各位老师指正！,谢谢！,
