1、肝脏移植的概况及护理要点,中国人民解放军全军器官移植中心杜国盛 2006.7,肝 脏 移 植,肝脏移植概况：国内、国外适应症及手术时机护理要点肝脏移植存在问题,肝 脏 移 植,1963年3月，肝脏移植的先驱者Starzl进行了世界上首例人体肝移植,国际肝脏移植概况,目前世界上已有10万余名终末期肝病的患者通过肝脏移植获得了第二次生命。术后一年存活率高达90%以上，10年存活率在70%以上。最长存活者已超过35年。生活工作如常人。,国内肝移植情况及存活率,1977年国内第一例肝移植,后一度因为多种原因停滞,在80年代环孢霉素临床应用以后，尤其在近几年多种免疫制剂的开发和应用，如prograf和M
2、MF，使肝脏移植得以迅速发展。国内去年一年3000多例,一年存活率在85%以上,肝 脏 移 植 的 适 应 证,肝实质疾病先天性代谢障碍性疾病胆汁淤积性疾病肝脏肿瘤,肝实质疾病,包括有肝炎性肝硬化、酒精性肝硬化、急性肝功能衰竭、慢性活动性肝炎、先天性肝纤维性疾病、囊性纤维性肝疾病、巨大肝囊肿、新生儿肝炎、布加氏综合征和严重性、难复性肝外伤等。,肝实质疾病,因肝硬变食管曲张静脉破裂大出血性分流术后的病例，由于腹腔广泛粘连，血管位置变异，造成肝移植手术困难并增加术后并发症的发生率，但随着手术经验的积累现已不成为肝移植的禁忌。,先 天 代 谢 障 碍 性 疾 病,1 抗胰蛋白酶缺乏症、铜蓄积症、酪氨
3、酸血症、血色素沉积症、乳蛋白血症、家族性非溶血性黄疸、糖原累积综合症、肝豆状核变性、海蓝色组织细胞综合症、原卟啉血症、长短链脂肪酸转移酶缺乏病、家族性铁累积性疾病、血友病甲、血友病乙等。,先 天 代 谢 障 碍 性 疾 病,型高草酸盐沉积症需同时行肾移植术、鸟氨酸氨甲酰转移酶缺乏病、C蛋白缺乏病、家族性高胆固醇血症需同时行心脏移植。,胆 汁 淤 积 性 疾 病,如先天性胆管闭锁、原发性胆汁性肝硬变、硬化性胆管炎、继发性胆汁性肝硬变、家族性胆汁淤积病、肝内胆管闭锁等。,良性肝脏肿瘤,如多发性肝腺瘤病、巨大肝血管瘤等，若超出肝三叶切除范围残留键肝不足以维持病人生命者则为原位肝移植的适应症。,原发性
4、肝恶性肿瘤,肝细胞癌、胆管细胞癌、肝血管内皮肉瘤、肝囊腺癌、平滑肌肉瘤、色素瘤等病变范围广泛或并有肝硬变、病变尚未侵犯肝外组织者可作为原位肝移植的适应症。,几种特殊情况,肝纤维板层型癌、肝血管内皮肉瘤行肝移植术后存活率优于肝细胞癌，胆管细胞癌预后差。转移性癌是否宜行肝移植术争议较大。来自胰岛或类癌的肝转移癌肝移植后效果较好。,对肝癌肝移植术前的评估,UNOS标准(United Network for Organ Sharing)MELD标准(Model of End-Stage Liver Disease),UNOS标准,UNOS Status 1:包括爆发性肝功能衰(Fulminant He
5、patic Failure, FHF)， 需要ICU护理的任何重症小儿患者，肝移植术后7天内移植肝动脉血栓形成(Hepatic Artery Thrombosis，HAT)或原发性移植肝无功能和不接受肝移植只有7天以内的存活期的肝病病人,UNOS标准,UNOS Status 2A：这类病人是在ICU护理并合并有一种威胁生命并发症的重症 CLD，并且至少合并有以下并发症之一：（1）被临床证实的对其他治疗无效的活动性门静脉曲张出血；（2）肝肾综合征(Hepatorenal syndrome)；（3）难治性腹水或胸腔积液(refractory ascites/hepato-hydrothorax)；
6、（4）进行性的肝性脑病(advanced hepatic encephalopathy)。,UNOS标准,UNOS Status 2B：进行性CLD病人，CTP评分10或CTP评分7附加下列之一的并发症：（1）被临床证实的难治性活动性门静脉曲张出血；（2）肝肾综合征 ；（3）自发性细菌性腹膜炎(spontaneous bacterial peritonitis，SBP)；（4）难治性腹水或胸腔积液 ；（5）小儿病人的复发性胆管炎或生长发育障碍。但明确为肝细胞癌(hepatocellular carcinoma，HCC)者，既不管其CTP评分均可划为此类。,UNOS标准,UNOS Status
7、3：进展缓慢但仍需要续临床治疗的CLD病人，其CTP评分7，10。UNOS Status 7：此类CTD病人需要肝脏移植，但目前仍有些问题没有解决(如合并其他系统疾病)，或病情暂时处于静止状态。,MELD标准,MELD评分系统仅采用了血清肌酐、总胆红素和凝血酶原延长时间的国际标准率INR(International Normalized Ratio)三个客观参数，通过数学公式计算得出数据，得分高者危险性高，短期内死亡的可能性大。 MELD score=0.957 x loge(肌酐mg/dl) + 0.378 x loge(胆红素mg/dl) + 1.12 x loge(INR) +0.643
8、 x 10。,肝 脏 移 植 的 禁 忌 证,绝对禁忌证肝外存在难以根治的恶性肿瘤。肝胆道以外存在难以控制的感染。难以解除的酗酒和吸毒者。患有严重的心、肺、脑、肾等重要脏器器质性病变。爱滋病患者。有难以控制的心理变态或精神病者。,相 对 禁 忌 证,门静脉血栓或栓塞者胆管癌没有并发症的糖尿病病人肝胆道所致的败血症重度酒精中毒者腹主动脉瘤年龄60岁以上者有精神病既往史,受 体 应 满 足 以 下 条 件,患有不可逆的、进行性的、致死性的肝脏疾患除肝移植外目前无有效的治疗方法无接受肝移植的禁忌证能够耐受肝移植手术患者本人及其家属对肝移植有充分的理解和同意,肝 移 植 的 手 术 时 机,终末期肝病
9、行肝移植的指标生化临床生活质量 跳转,生化指标,肝脏的合成功能无法维持基本的生理需要，血浆白蛋白低于2.5g/L，凝血酶原时间延长5s以上。如对原发性胆汁性肝硬化，在没有明显肝外合并发症的情况下，当血清胆红素大10mg/dl时可行肝移植治疗；而肝细胞病变所致的肝功能衰竭，血清胆红素达5mg/dl时便行肝移植。 返回,临床指标,反复发生并逐渐加重的肝性脑病和腹水难以控制的食管静脉曲张大出血严重的肝性营养不良和恶病质、难以消退的肝细胞性黄疸 返回,生活质量指标,顽固性腹水是行肝移植治疗的一个常见指征顽固性腹水病例6个月生存者不足50%，1年生存者小于25%。 返回,具备术后能恢复的条件,肿瘤病人一
10、般围手术期恢复比较好，因为此类患者术前肝功能一般状况比较好。各主要器官，如心、肺、肾等无其他器质性病变。无肝性脑病并发症的患者。,临床肝移植的难题,决定手术的时机移植前肝病越重，手术死亡率越高，2年存活率低争取在出现肝功能衰竭或严重并发症前手术移植应在发生威胁生命的并发症以前，所谓处于“医院依赖期间”，而抢在“监护病房依赖期”前实施为妥,肝移植的护理要点,患者术后一般情况、体温、清醒状况引流、胆汁、尿量、腹引管化验指标、乳酸、肾功能、血糖、Pa Pt,肝移植的护理要点,患者术后一般情况：体温：术后尽早恢复，持续低温预后不佳清醒状态：术后清醒愈快愈好因麻醉药品在肝脏中代谢，说明肝功能恢复好,肝移植的护理要点,引流：胆汁：每日100ml(72h),维持生命必须量，转氨酶近期无意义是远期预后评价指标尿量：50ml/h,补液不按外科原则，因第三 间隙大引流管：血、胆汁等,肝移植的护理要点,化验指标：乳酸：敏感指标，持续下降说明肝功能好组织生成，肝中代谢15 难纠正肾功能：50ml/h,否则肺部并发症表现突出 血糖：胰岛素阻抗性高血糖，顽固性酸中毒Pa Pt:反应移植肝合成功能,肝移植存在问题,肝炎复发的预防免疫耐受 肝癌肝移植术后复发肝移植术后感染,谢 谢,
