1、早产儿脓毒血症早期临床表现,宿迁市人民医院 乔继冰,病例资料,患儿，毛，男，因胎膜早破三天，于200年02-12,12：00剖宫产娩出，Apgar评分89。出生体重2300g,系珍贵儿，生后即气管插管，滴入固尔苏120mg,拔管后转入NICU观察。,住院经过,入NICU记录：T:不升，神清，反应差，呼吸平稳，皮肤黏膜稍苍白，肺呼吸音稍粗，未闻及干湿罗音，心率118次/分，无杂音，四肢肌张力稍低，原始反应稍弱。SPO2 96%.快速血糖 1.9mmol/l.初步诊断 早产儿。,初步处理措施：1，入培养箱复温2，监测生命体征3，头孢曲松防治感染4，完善相关检查，对症处理。,入院后:血常规 Wbc:
2、14.2109/l 、 N :0.67 L: 0.37 、 PLT:214109/l。生化 : TBIL: 69.4mmol/l 、TP: 52 g/l 、ALT:13.7u/l 、 UREA : 4.05mmol/l、Na:135.2 mmol/l、 K: 5.2mmol/l CL 95.9mmol/l 、 Ca1.99mmol/l胸片：双肺纹理稍粗。,喂养情况：2-13 ： 早奶 5ml q3h02 -14 ：早奶 10ml q3h02-1502 -16 ：早奶 15ml q3h02-17:早奶 20ml q3h,监测记录,T: 02-1202-17 箱温320c,体温36-370c 之间
3、SPO2: 02-1202-17 96-100%PP: 02-1202-17 安静状态下120-140次/分。哭闹及吃奶下140-160次/分。,病情变化,02-18 ： 3:00记录 ： p 198次/分，出现呼吸暂停，四肢凉 处理措施：升高箱温10c，禁食，急诊血检查：Wbc:9.4109/l N :0.73 L:0.21 、PLT:39109/l。快速血糖：7.1mmol/lNa:128.9. mmol/l、 K: 4.69mmol/l 、 CL： 94.0mmol/l 继续血糖监测：14mmol/l,诊断：早产儿脓毒血症，感染性性休克？DIC？,予舒普深、静脉丙球加强抗感染、扩容、纠酸
4、、血管活性药物应用、新鲜血浆等支持治疗，病情无好转。,02-19 00：13 口鼻腔出血，抢救无效死亡,该患儿感染高危因素：1，早产（孕34周）、 2， 胎膜早 破（三天）、 3，有创操作（气管插管）,新生儿脓毒血症是指病原体（主要指细菌）侵入新生儿血液循环，并在其中生长繁殖，产生毒素而造成全身性反应。,新生儿脓毒症是一种重症感染性疾病，特别是早产儿，发病率及病死率均较高，若不能早期诊治，病情常急剧恶化，是新生儿期死亡的重要原因之一。由于其发病隐匿，临床表现无特异性，早期诊断较为困难。,早产儿感染发生率高,早产儿的存活率明显提高 NICU内各种治疗性干预措施的应用主要为有创性生命支持技术，如留
5、置导管、使用呼吸机、静脉营养等 住院时间的延长 相对免疫缺陷,早产儿感染发生率,极低和超低出生体重早产儿约有20%在住院期间发生严重感染发展中国家新生儿医院内感染发病率比发达国家高3-20倍,在发展中国家每年导致约1600000新生儿死亡,VLBW/ELBW感染,易感的内在因素,免疫功能低下生物屏障结构和功能差母亲孕期疾病与胎龄和出生体重有关与病情严重程度有关,生物屏障,皮肤屏障：早产儿角质层发育不成熟，脐部处理不当，生后皮肤损害呼吸道粘膜：分泌型IgA缺乏，机械损伤胃肠道粘膜屏障：胃酸缺乏，药物应用，延迟喂养对粘膜屏障的损害,易感的外在因素,诊疗措施环境因素,临床诊疗措施,经验性使用抗生素激
6、素H2 受体阻滞剂剖宫产可降低危险性 机械通气,中心静脉，静脉留置针长期应用静脉营养延迟肠道喂养反复静脉穿刺,静脉内置管,中心静脉置管和留置时间是导致晚发败血症的最重要的危险因素常见病原为凝固酶阴性的葡萄球菌出生体重1000克、导管口污染、经导管取血是引起导管相关败血症的危险因素,全胃肠外营养（TPN）,脂肪乳可加速某些病原菌如凝固酶阴性葡萄球菌和马拉色霉菌的生长速度体外实验表明，脂肪乳会引起剂量相关的白介素2 的抑制 延迟喂养对粘膜屏障的损害造成细菌移位,机械通气,气管插管可使气道黏膜受损，吸痰可将外界环境中的病原菌带入 美国St Louis 儿童医院：229 个出生体重28天者败血症发生率
7、为50 机械通气1周以内者，败血症发生率仅9 Stoll BJ ediatrics 2002,药 物,抗生素： 正常情况下，定植在皮肤、黏膜和消化道的菌群对外来细菌有明显的生物拮抗作用，成为抵御病原菌入侵的重要屏障抗生素的广泛应用可破坏宿主微生态平衡，并使一些耐药的、有毒力的菌株被选择而得以定植、繁殖和引起院内感染,抗生素的应用及应用时间是导致早产儿血流感染的重要危险因素长期应用三代头孢菌素使超广谱内酰胺酶（ESBLs）细菌感染的风险明显增加长时间用广谱抗生素与院内真菌感染密切相关,肾上腺皮质激素：免疫抑制作用H2受体阻滞剂：抑制胃酸，与细菌和真菌的感染和定植相关,环境因素,家属探视空间拥挤隔
8、离衣, 手套, 口罩?手卫生仪器皮肤护理玩具,洗手的依从性,医护人员的手是病原菌的主要传播媒介，由手传播造成的院内感染占30%危重病人多、工作负担重、需要洗手最频繁的NICU工作人员比其他病房工作人员的洗手依从性差,根据发病日龄,早发性脓毒血症（出生3d内）危险因素：母亲产前发热，绒毛膜羊膜炎，胎膜早破（18小时），早产，低出生体重发生率：5-7/1000 活产儿， VLBW 发生率1.5% ，ELBW发生率比正常出生体重儿高10倍死亡率：3-50% 晚发性脓毒血症 (出生3d以后）,发生率：VLBW医院内感染21%死亡率：17-18%，革兰氏阴性杆菌40%，真菌30%危险因素：早产，BW15
9、00，中心静脉，延迟肠道喂养，长期静脉营养，机械通气，PDA，BPD，NEC,病因及病原学构成,病 因1， 母亲有明确感染史（母亲发热、生殖泌尿道 感染、羊膜绒毛膜炎、血象高或CRP增高等 2，侵入性操作3，胎膜早破8h以上 4，长期使用用糖皮质激素 5，坏死性小肠结肠炎 6，早产儿感染性肺炎 7，原因不明（早产本身可能与感染有关） 其中侵入性操作及母亲有感染史,病原学构成,凝固酶阴性葡萄球菌 金黄色葡萄球菌 大肠埃希菌 肺炎克雷伯杆菌 其他杆菌:溶血性葡萄球菌、溶血性链球菌、粪球菌，白色念珠菌,早产儿严重感染的危害,引起发病及死亡的重要原因 使住院时间延长和住院费用增加 影响患儿的远期预后
10、暴发流行 是衡量NICU医疗质量的重要指标,早期诊断、及时处置很关键,传统指标认为：新生儿脓毒血症早期临床表现多为少哭、少吃、少动、面色欠佳、黄疸、呼吸暂停、发热、四肢凉等 实际这已经到了较严重的阶段,早期临床表现：,综合近年来的报道资料，早期诊断中应高度重视较常见、但易被忽略的临床表现：一，心率增快 ： 早期表现为心率增快的原因： （1）重感染可致发热以及各种炎性因子也可致患 儿代谢增加，耗氧增加，心率代偿性增快； （2）严重感染导致机体应激反应，早期为警觉期，为机体防御机制的快速动员期，以交感-肾上腺髓质系统的兴奋为主，故心率增快；,一，心率增快 ：（3），新生儿脓毒血症易引起循环障碍，表
11、现为感染性休克，在早期为代偿期，交感-肾上腺髓质系统兴奋，儿茶酚胺大量释放，加上内毒素本身的拟交感神经作用，可致心率增快 2007年美国危重医学会发布的小儿感染性休克诊疗指南指出小儿发热、心动过速、血管扩张是感染时共有的炎症反应三联症。早产儿多有心电监护，详细观察容易发现。,一，心率增快 ：国内资料显示：50%脓毒血症早产儿以心率增快为首发表现，超过2/3的患儿病程中出现过心率增快，其灵敏度为72.1%，且体温升高患儿也伴有心率增快，因此对于较原基础心率增快的患儿应高度重视，不能因为其常见而忽略潜在的危险。,（二）体温异常：当机体发生感染时，病原的代谢产物或其内外毒素刺激宿主细胞分泌各种炎性介
12、质，如IL-1、IL-6、TNF、干扰素等作用于机体的血细胞和单核巨噬细胞系统，释放内源性致热原，作用于下丘脑前部的体温调节中枢，使产热大于散热，导致病理性的体温升高。,（二）体温异常：但是新生儿，特别是早产儿，由于体温中枢发育不完善，相对表面积大，易于散热，感染易导致循环不良等因素，不一定会出现传统意义上的发热，有些仅表现为较基础的体温上升一定幅度。体温不升在临床上并不常见，可能由于早产儿大多在暖箱中的缘故。,（二）体温异常：要注意体温的变化，较患儿原体温基线上升1度,24h内反复2次 ，应当警惕感染的可能。如果患儿出现持续或反复的体温升高，要高度怀疑感染，并积极处理,（三）血糖波动 新生儿
13、脓毒血症还易出现血糖波动，这是因为感染时糖的代谢率增加，平均葡萄糖的消耗率约是健康儿童的3倍，糖的摄入减少，糖原异生的功能不足，肝糖原的储存不足，所以易并发低血糖。,（三）血糖波动另外，新生儿在严重感染应激条件下，由于儿茶酚胺分秘增加促使糖原分解加快，糖原异生作用加强，血中高血糖素、皮质醇分泌增加，也易发生高血糖。血糖波动的影响因素较多，特别是输糖波度、速度及餐后等，但其灵敏度较高，一旦出现，要引起重视，注意除外有无感染因素。,CRP测定CRP因敏感度高，测定方法简单、经济，目前广泛应用，具有很好的指导意义，但也要注意弃特异性不强的问题，即使不合并感染的健康新生儿，也可因分娩过程的应激反应造成
14、CRP等急性时相蛋白增高。,降钙素原（PCT)测定降钙素原（PCT)测定对于诊断脓毒血症是有很高的早期诊断价值，对于新生儿，PCT不受母体水平和窒息缺氧损伤而引起的急性炎性反应的影响，仅与自身细菌感染严重程序有关,降钙素原（PCT)测定 PCT临界值时，诊断新生儿脓毒血症较常规实验室指示有更好的敏感情和特异性，对评估疗效和预后也有重要价值。Gui-bourdenche等研究发现PCT在新生儿出生24h内生理性升高，在细菌感染中明显升高，诊断脓毒血症最佳预测值为PCT2.5。脓毒血症患儿PCT阳性率高达90.4%，其中PCT2.5 88.5%。,CD64CD64是IgG Fc片段受体，细菌感染时，受到细菌细胞壁的脂多糖和粒细胞集落刺激因子、干扰素等因子刺激，可使其在中性粒细胞表面大量表达，在中性粒细胞吞噬和杀菌中起重要作用，对诊断新生儿脓毒血症有较高的敏感度和特异度。CD64阳性率高达95.1% 。,小 结,新生儿特别是早产儿脓毒症发病隐匿，临床表现无特异性，早期诊断较为困难，心率增快、体温升高及血糖波动三者为早期征象 ，当出现单项或多项异常时，应及时进行 PCT及CD64检查，以便早期诊断及处理，降低死亡率。,
