1、病历质量控制要点,病案质量控制要点,2011.9.2,关于病历的再认识,定义：病历书写基本规范明确界定：病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 换言之，病历仅仅是医疗活动客观的的文字表达。这种表达涵盖了对符号的诠释。,病案质量控制要点,对病历的认识 ,定性与定位定性：行业文档；不是法律文书定位：国标；行标 非理性定性、定位问题行政性的行业的医院的医务人员自身的,对病历的认识 ,病案质量控制要点,病历的定性与定位,病历问题,四个差距与病历书写基本规范的差距；地区性差距同级别医院间的差距社会视点的差距主要是与病历书写基本规范的
2、差距,对病历的分析 ,病案质量控制要点,“信息依赖”观念淡薄： 疾病信息收集较少“本次”症候，缺乏 本次疾病“参数”意识。表达马虎了事。 信息收集的全程意识 信息收集的动态意识,对病历的分析 ,问题病历鸡蛋上的缝,病案质量控制要点,临床思维“嘈杂”信息整理、分析、归纳不到位主、客观信息的整合给力欠缺切合病例病情的 信息运用乏神、乏力：狂躁、浮躁、粗糙；碰上麻烦，几乎立马萎软,对病历的分析 ,病案质量控制要点,病案质量中常见缺陷的具体表现,病案质量中常见缺陷的具体表现,表述欠术语化记录内容不完整、不准确、不及时“五花八门”的描写，表现出记录的习惯性与随意性 医“八股” 记录内容表现不系统、套话缺
3、“心眼”的文字表述行业标准的表达缺少“时间”概念字迹“天书” 提高病历的分析 ,二、病历质控要点,强化维权意识内涵质量控制病历书写规范化 质控要点 ,病案质量控制要点,病历中的各类签字应注意维权,病案质量控制要点,法律法规,现病史中提供者签字 入院72小时病情告知的签字 授权书授权人与代理人签字 各类知情同意书的签字 自动出院家属签字 各级医师签字 检查报告双签字,病案质量控制要点,病历中的各类签字应注意法律法规,现病史中提供者签字：是指现病史提供者对其所提供的病史给予确认的签字，大部分出现问题是未签字的病例或参加商业保险患者。,病历中的各类签字应注意法律法规,病案质量控制要点,入院72小时病
4、情告知的签字：病人入院72小时病情告知是国务院颁布医疗事故条例中明确病人的知情权，它是法律要求的内容，在病历中不可缺少。,病历中的各类签字应注意法律法规,病案质量控制要点,授权委托书：授权委托书是行政法规的要求患者或家属授权他人代为行使知情同意权，代理本人签署相应的同意书，负责与医生联系的委托人。,病历中的各类签字应注意法律法规,病案质量控制要点,各类知情同意书的签字：包括特殊检查与特殊治疗。在各类告知中主管医师做好各项告知后一定要有家属签字和告知医生的签字。,病历中的各类签字应注意法律法规,病案质量控制要点,各种知情同意书质检标准,缺项或写错或不规范 0.5-1分无入院72 小时告知 3分，
5、告知内容不具体 1-2分选择或放弃检查治疗或抢救措施及自动出院无患者或授权人签名3分无病危通知单或病危医嘱 2分，告病危无告知内容记录 1-2分非患者签名无授权委托书 3分，非授权委托人签名 2分自动出院无患者或被授权人签名 3分，无明确的后果告知 2分有创操作无告知同意书 3分已手术而无手术知情同意书 单项扣分已麻醉而无麻醉知情同意书 单项扣分,特殊检查与特殊治疗,有一定危险性，可能产生不良后果的检查与治疗（包括各种穿刺有创操作）。由于患者体质特殊或者病情危重，可能对患者产生不良后果和危险的检查与治疗（如使用抗结核药）。临床实验性检查与治疗。收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。,病历
6、中的各类签字应注意法律法规,病案质量控制要点,自动出院家属签字：家属或患者要求自动出院时，主管或值班医生在其向家属交代自动出院的明确后果时，应有书面告知并请家属进行签字，不得书写“家属（或患者）要求自动出院，已向家属交代病情危害，请示XX主任后同意出院”。,病历中的各类签字应注意法律法规,病案质量控制要点,病历中的各类签字应注意维权,病情变化或恶化的时间及病危程度目前的初步诊断及抢救处理措施可能的预后,病危通知,病历中的各类签字应注意法律法规,病案质量控制要点,各级医师签字： 各级医师签字不论在病程中和告知中签字都应该在告知后或病程书写完毕进行签字，同时注意上级医师审签应在认真审阅资料后进行签
7、字不要出现代签或预留页面的签字现象。,病历中的各类签字应注意法律法规,病案质量控制要点,检查报告双签字： 在相关的质控中心均有检查报告双签字的规定，尤其化验、放射、病理的报告中不能出现单签现象。,病历中的各类签字应注意法律法规,病案质量控制要点,内涵质量控制,三级查房内容病历讨论记录病程记录抢救记录,病案质量控制要点,内涵质量,三级查房内容,三级医师查房的重要性和意义已被医务人员所接受和认可，它是集体劳动和智慧的成果，三级查房是临床医疗的重要活动，三级查房内容是病历中重要的记录。通过三级查房记录体现各级医师医疗技术水平、各科协作配合情况、核心制度的落实。查房记录应客观，真实、具体。,内涵质量,
8、内涵质量,住院医师查房：对全部责任病人作巡视查房，及时检查诊疗计划的落实情况，注意病人病情及思想情绪变化，治疗效果. 主治医师首次查房：对病史及诊断、查体 有无补充，病历书写是否规范；提出进一步检查治疗计划，尽可能确立诊断 主任首次查房：在临床诊断与治疗中有明 显指导作用。查房内容能体现出当前国内外发展的最新水平的进展及动态。,三级查房内容,病案质量控制要点,具体问题,上级医师首次查房对诊断分析不到位，不能针对患者情况进行具体的病情与诊断分析；一些需要鉴别的病历无鉴别分析；在诊断及治疗上不能对下级医师起指导作用；主任查房内容与主治雷同，体现不出不同层次医师的查房；有些病历查房内容专科内的情况分
9、析很好，但专科以外情况无分析；日常查房表现为指示多分析少。个别病历未体现出三级查房。,内涵质量,三级医师查房质检标准,未记录上级医师首次查房对病史有无补充、查体有无新发现 1分/项无诊断分析， 无鉴别诊断 4分分析不足，或与首次病程记录中的内容雷同 2分主治医师日常查房无内容、无分析、务处理意见或其他缺陷 1-3分副主任以上医师查房无分析及指导诊疗的意见 2分主（副）任医师首次查房未在患者入院后72小时内完成 3分无上级医师查房记录或未在患者入院48小时内完成 单项扣分,内涵质量,与文献综述结合与基础医学知识及临床教学结合与专题讲座结合与病历书写质量检查结合与提高外语水平结合与医疗安全结合,三
10、级查房内容,病案质量控制要点,点评与分析,以主任查房为题：受查病种诊断评价。受查病种疗效评价。帮助下位医师分析各种、类检测报告。受查病种相关信息新进展。,内涵质量,病历讨论记录,疑难病例讨论 要求：对时间范围内（入院两周内）仍未 明确诊断，或治疗效果不好及复杂 危重病例进行讨论。,内涵质量,病案质量控制要点,病历讨论记录,死亡病例讨论要求：每一例住院死亡病人均应进行 死亡病例讨论并作记录。,内涵质量,病案质量控制要点,病历讨论记录,手术前病例讨论记录要求：对病情较重患者、新开展或手 术难度较大的手术必须进行手 术前病例讨论。,内涵质量,病案质量控制要点,病例讨论质检标准,对诊断不清，疗效不佳的
11、病例未进行疑难病例讨论或无分析 4分内容简单，或记录内容明星缺陷 1-2分疑难、复杂或新开展的手术及探查术无术前讨论 4分死亡病例讨论不规范或过于简单 1-2分无死亡病例讨论 单项扣分,病程记录,及时、按时、准确、真实地记录病程 整洁、清晰、避免涂改与错别字 使用医学术语 时间完整 避免流水帐与患者或家属的谈话内容及时详细记录,诊疗规范 ,病案质量控制要点,病程记录（涂改与修改）,危险随意涂改或修改部分属于关键时间、关键数字、关键内容，超出医疗安全底线。 警告随意涂改或修改部分属于关键时间、关键数字、关键内容，接近医疗安全底线。 提示随意涂改或修改部分属于非关键内容，不至于构成医疗安全事件，但
12、问题累加有可能发展为医疗隐患。告知随意涂改或修改部分属于一时疏忽，其内容不影响疾病的本来面貌，不被公认为伪造病历的。,诊疗规范 ,病案质量控制要点,病程记录（时间完整）,习惯有意识规范,诊疗规范 ,病案质量控制要点,病程记录（避免流水账）,病人在整个治疗过程中的变化与反应重要或异常检查结果回报；治疗、更改医嘱的依据分析输血病历中输血的依据分析及输血反应重要检查操作治疗记录确诊依据分析会诊情况及对会诊意见的执行情况,诊疗规范 ,病案质量控制要点,具体问题,反映不出患者治疗及效果的情况分析；异常检查（有提示意义的）报告只记录无分析；会诊后执行情况无记录。病程记录内容不明确。不能及时反应患者病情变化
13、及治疗情况；危重患者记录不及时。更改医嘱，给与特殊治疗无使用依据分析；抗生素使用无依据分析。,诊疗规范 ,具体问题,病程记录间隔时间过长。确诊日病程无诊断依据分析。有创操作病程无记录；有创操作后病程无病人生命体征情况病程记录与护理记录不一致。出院当天病程过于简单；无上级医师同意出院意见。,诊疗规范 ,具体问题,急会诊采用电话会诊不规范；会诊及执行情况病程无记录。急会诊不及时；会诊内容过于简单。死亡记录中死亡抢救经过内容过于简单，病人突然恶化情况无生命体征记录；或无抢救经过记录；临终记录内容不全。抢救记录抢救过程内容过于简单，临终记录内容不全。,诊疗规范 ,会诊、交接班质检标准,无交接班、转科记
14、录、阶段小结或未在规定时间内完成 1分交接与接班记录、转出与转入记录雷同 1分会诊单无会诊目的、无会诊意见、会诊记录有缺陷，或病程未记录会诊意见及执行情况 1-2分已发出会诊申请而未在无会诊意见或会诊发出后48小时内无完成 单项扣分,点评与分析,病程记录原则：真实如实的反应患者住院期间的治疗 全过程及效果及时各项记录按时、及时准确各项数据、信息不可模糊不清完整完整地记录患者所有的检查、治疗及其 相应情况规范应按照病历书写规范要求完成,诊疗规范 ,抢救记录,抢救记录临终抢救记录,诊疗规范 ,病案质量控制要点,抢救记录,抢救记录： 病人住院期间突发意外或危重情况，医护人员对其实施的有效的抢救过程。
15、要体现其抢救的及时性、连续性。,诊疗规范 ,病案质量控制要点,抢救记录,临终抢救记录： 病人濒死或已发生临床死亡，对其实施最后的抢救过程。要具体记录病情恶化的时间和生命体征变化，死亡抢救方案的实施经过。,诊疗规范 ,病案质量控制要点,抢救记录质检标准,抢救记录、抢救医嘱应在抢救结束后6小时内完成。抢救医嘱应与抢救记录内容相一致，时间具体到分钟。抢救记录内容有缺陷或不全 3分抢救记录与医嘱不一致 2分无抢救记录或抢救记录与抢救医嘱未在抢救结束后6小时内完成 单项扣分,病历书写规范化,入院记录首次病程记录手术记录,病历书写规范化,病案质量控制要点,入院记录/再入院记录,主诉规范及与现病史的一致性现
16、病史症状要系统，发病过程清楚，时间要准确。体格检查注意不要遗漏主要的阳性体征及与本病有关的阴性体征。诊断书写要规范 。,病历书写规范化,病案质量控制要点,具体问题,主诉不准确，用语不规范，文字过多不简练，发病时间不明确等 1-2分主诉与现病史不符（时间上、症状与体征上) 2分现病史症状不系统，疾病发生、发展的过程描述过于简单，重要的阴性、阳性症状、体征漏项。 1分/项与本次住院诊疗疾病相关的入院前检查、治疗描述不清晰 1分/项,病历书写规范化,具体问题,再入院记录中上次住院治疗经过时间不明确，此次住院的目的未记载 1分/项既往史、个人史、家族史记录简单 1分/项查体遗漏或描述不明确主要阳性体征
17、 2分/项辅助检查未注明检查时间和单位 1分/项初步诊断书写不完整、不规范 1-2分,病历书写规范化,入院（再入院）记录质检标准,主诉不规范或用诊断检查代替 1-2分现病史：1、主诉不相关或不相符 2分2、发病时间描述不准确或未描述有无诱因；症状不系统1分/项3、疾病演变、诊治经过及一般情况未描述或描述缺陷 1分/项既往史：缺重要脏器疾病史或不规范 1分个人婚育史缺与诊断相关的个人史或不规范 1分家族史：缺遗传史或如系遗传史，病史询问少于两系三代家族成员 0.5-1分家族中有死亡者未描述死因 0.5分,入院（再入院）记录质检标准,头颈五官、胸、腹、四肢及神经系统检查缺如何一项；与本次住院疾病相
18、关查体项目不充分。 2分/项专科检查未记录或记录有缺陷 2分有辅助检查结果未记录或记录有缺陷 1分无初步诊断 2分，初步诊断不合理、不规范、排序缺陷 1分缺主治、住院签名 1分/项无入院记录或入院记录未在24小时内完成 单项扣分,点评与分析,主诉用尽可能少的、又是可以突出疾病特点的文字来完成，在时间上予以突出。现病史应以主诉提出的症状和时间范围为准进行描述，追查引起主诉的原因与诱因。全身检查的书写有些查体可以简写，但前题是以本次诊疗疾病为中心专科检查不能遗漏标志性的体征有助于疾病的诊断辅助检查予以详细记载 正确书写初步诊断的确定,病历书写规范化,首次病程记录书写意义,培训医师的循证医学的能力
19、充分的体现住院医师的基本技能与病案书写技术 培养医师学会独立思考，综合分析病历能力的锻炼，能对疾病诊断开阔思路,病历书写规范化,首次病程记录,病例特点简明扼要、重点突出。 拟诊讨论规范具体，要有诊断依据分析与鉴别诊断。诊疗计划具体，治疗原则明确，不要有诊疗以外的内容。,病历书写规范化,病案质量控制要点,具体问题,时间不完整往往时间只有年月日，不具体到几点几分，有的甚至无时间。病例特点重点不突出篇幅长，赘述多，花费时间长，流于形式，拷贝入院记录；流行病学特点概念不清。拟诊讨论不具体或无鉴别诊断分析，思路局限、层次不清；拟诊不能结合病人情况分析，类似教科书。诊疗计划不具体治疗原则不明确或诊疗以外的
20、内容。,病历书写规范化,点评与分析,强调书写时限流行病学概念；提炼特点拟诊讨论注重思维过程鉴别诊断的选择诊疗计划制定的可行性临床诊断能力、治疗能力、病程观察能力的锻炼,病历书写规范化,首次病程质检标准,照搬入院病史、体检及辅助检查，为归纳提炼，条理不清 2分拟诊讨论：1、无分析讨论、无鉴别诊断 4分 2、分析讨论不够、鉴别诊断不够 2分诊疗计划：诊疗计划用套话、无针对性、无具体内容 2分无首次病程或未在入院后8小时内完成 单项扣分,手术记录,应在手术后24小时内完成（急症手术立即完成）由术者或第一助手书写（如系第一助手书写，应由手术者审签）记录详细真实层次清楚，切忌涂改。术中所使用的特殊置换物
21、，如人工晶体、人工股骨头、心脏起搏器、各种支架、疝气补片等产品的条形码粘贴在病历上备查。 要注意与麻醉记录的一致性。,病历书写规范化,病案质量控制要点,具体问题,无术者术前一天查看患者记录。手术记录内容不全，无术中出血量或切除标本送检情况；无术者签名。手术协议书无手术者（主刀）签名；麻醉同意书无麻醉师签名置入物条码未粘贴在病历中。有创操作无记录或记录不规范。,病历书写规范化,术后病程记录,术后首次病程记录应对手术过程作个简明扼要的总结记录，而不是手术记录的再版。应重点描述病人术后的生命体征情况及给与的延续治疗，以及术后观察要点。,病历书写规范化,围手术期记录质检标准,无术前小结 3分，无审批者
22、签名或缺项、漏项 1分/项无术前一天术者查看患者记录 3分无手术安全核查记录 3分，缺项、写错、不规范 0.5-1分，无签名0.5-1分无麻醉术前、术后访视记录 2分非术者或一助写的手术记录 5分，缺项、写错、不规范0.5-1分，无术者签名的手术记录 2分麻醉记录未记录病情变化和处理措施 1分/项，缺项、写错、不规范0.5分/项手术清点记录完成不及时或写错、不规范 0.5-1分未粘贴植入物条码 3分,围手术期记录质检标准,缺术后病程记录或内容简单 1-2分，缺项。写错、不规范0.5/项，缺术后三天中某一天病程 1分/次，术后三天内无术者查看患者记录 1分无手术记录或未在术后24小时内完成 单项
23、扣分无麻醉记录 单项扣分,输血及有创操作质检标准,输血及血制品当天病程中无记录或有缺陷 1分/次输血病例无五项检查报告或不全或无输血反应记录 1分/项有创操作记录操作过程简单 1-2分无有创操作记录或记录未在操作结束后及时完成 单项扣分,诊疗技术及合理用药质检标准,未及时记录病情变化，记录无针对性、对新的阳性发现无分析及处理措施等 1分/次未按规定记录病程 1分/次未记录异常结果，或无分析、无处理意见 2分/次未记录采取的诊疗措施；未对更改的药物、治疗措施进行说明；病情变化无分析 2分/次围手术期抗菌药物延时使用无依据分析；未体现抗菌药物分级管理 2分,辅助检查、医嘱及护理质检,医嘱开具或停止
24、时间不明确 0.5分/项医嘱内容不规范或有非医嘱内容 1分/项医嘱开具或停止无医师签名 1分/项缺对诊断治疗有重要价值的辅助检查报告单或无审核1-2分,首页、病历书写质检标准,首页空项、填写不规范、填写错误 0.5分首页医疗信息未填写 单项扣分病历涂改或修改不规范 1分/处病历记录签名由他人代签 1分/处病历中记录内容相互矛盾 2分字迹潦草、页面不整洁，排序有误、缺页、少页0.5/项病历中拷贝行为致严重错误 单项扣分严重涂改或伪造行为 单项扣分,出院记录,入院时情况住院治疗经过出院诊断 出院时情况 出院时医嘱,病历书写规范化,病案质量控制要点,点评与分析,要求：务必将住院期间最主要的治疗方式、
25、用药、特别的辅助检查写清楚出院时情况应描述出本次住院经过诊疗后患者的疾病预后状态，出院时达到的状况家属或病人提出自动出院时要注明自动出院出院医嘱必须清楚、详细、具体,病历书写规范化,死亡记录,入院后的主要检查与治疗病情恶化的时间及发展过程具体抢救经过及抢救持续时间家属拒绝抢救的记录死亡的准确时间造成死亡的直接原因参加抢救人员,病历书写规范化,出院（死亡）记录质检标准,出院（死亡）记录应在患者出院（死亡）后24小时内完成；记录死亡时间要具体到分钟。1、某一部分内容简单或记录有缺陷 1分/项 2、无医师签名 1分，3、死亡记录无死亡原因、死亡时间 1分/项住院诊断、治疗方案不合理，不符合诊疗规范要
26、求或治疗经过不具体 3-5分出院情况简单，无针对性，出院医嘱不具体无出院（死亡）记录或未在24小时内完成 单项扣分,单项扣分,1.已手术而无手术知情同意书 单项扣分2.已麻醉而无麻醉知情同意书 单项扣分3.无上级医师查房记录或未在患者入院48小时内完成 单项扣分4.无死亡病例讨论 单项扣分5.已发出会诊申请而未在无会诊意见或会诊发出后48小时内无完成 单项扣分6.无抢救记录或抢救记录与抢救医嘱未在抢救结束后6小时内完成 单项扣分7.无入院记录或入院记录未在24小时内完成 单项扣分8.无首次病程或未在入院后8小时内完成 单项扣分,单项扣分,9.无手术记录或未在术后24小时内完成 单项扣分10.无麻醉记录 单项扣分11.无有创操作记录或记录未在操作结束后及时完成 单 项扣分12.首页医疗信息未填写 单项扣分13.病历中拷贝行为致严重错误 单项扣分14.严重涂改或伪造行为 单项扣分15.无出院（死亡）记录或未在24小时内完成 单项扣分,谢,谢,病案质量控制要点,
