1、幼年型类风湿性关节炎诊治进展,一.发展史与流行病学1864年 Cornil：首次报告了1例JRA （12岁）1890年Diament fenges：38例JRA特征：急，大关节受累，反复并伴有生长障 碍，预后较好,1897年still：JRA可表现为急性、慢性两种形式， 特征是关节炎+发热、肝脾、淋巴结肿大、皮疹等 1924年：命名Stills，急性起病，全身型 1943年Wissller：瑞士，提出变应性亚败血症 特征：间歇高热，皮疹及关节症状为主 病因：轻型细菌感染+变态反应炎症 1973年：变应性亚败血症正式命名为Stills病目前：国际上已取消变应性亚败血症,发病率：美国 1213.9
2、/10万人英国 10/10万芬兰 9.2/10万瑞典 12/10万人中国 内无详细流行病学资料重庆医大儿童医院：占住院病例1015/10万,二.定义与分型儿童关节炎： 6周 2个月除外疾病 强直性脊柱炎（JAS） 不除外JAS 炎症性肠病关节炎和 炎症性肠病关节炎和 银屑病性关节炎 银屑病性关节炎,1997年国际风湿病学学会联盟（ILAR）： 幼年特发性关节炎 （Juvenile Idiopathic Arthritis，JIA ） 16岁 6周 1个关节炎,七个亚型系统型关节炎 肯定：（1）每日发热达2周以上； （2）短暂的非固定的红斑疹，典型的皮疹与 发热同时出现，易消散，偶为荨麻疹； （
3、3）关节炎 疑诊：无关节炎时，具有上述第1项及第2项标准， 并有下列任何两项时： （1）全身淋巴结肿大； （2）肝或脾肿大； （3）浆膜炎 需排除： （1）IgD增多症，药物过敏,多关节型： 类风湿因子阴性，患病最初6月内波及5个关节，此型的疾病严重程度差异很大，年龄较小（23岁）的患儿易出现关节侵蚀。 类风湿因子阳性，患病最初6月内波及5个关节并伴有类风湿因子+ANA阳性。该类型占全部多关节型JIA的10%，多见于青春期女性，多关节型JIA等同于JRA。,少关节炎（1）持续性病初6个月影响及14个关节（2）扩展性，病初6个月影响14个关节，6 个月后扩展到5个以上关节（积累数目） 少关节型J
4、IA需排除银屑病关节炎、 强直性脊柱炎，有全身症状者。,银屑病关节炎（1） 一个或更多的关节炎及银屑病或（2）关节炎及家族中双亲或兄弟姐妹有银屑 病史，有指（趾）炎或指（趾）甲不正 常（凹入或甲脱离），RF阴性。,与附着点炎相关的关节炎（1）关节炎合并附着点炎或（2）关节炎及至少伴有 以下两项 骶髂关节压痛 炎性脊柱或腰骶部痛 HLA-B27阳性 8岁以下发病的男孩 有下述家族史（一或二级亲属中至少有以下一项） A前眼色素层炎伴疼痛、发红及畏光 B. 确证的脊柱关节病 C 炎性肠病 D 强直性脊柱炎 RF阴性，ANA阴性,其它： 所有发病在16岁以下，关节症状持续6周以上，但又不符合以上6个类
5、型中任何一型，或符合两个或更多以上类型的JIA被列为其它，实际上这一类型的JIA患儿不能被分类。,注意点：起病后症状至少6周或6个月 病情发展，症状转归HLA与分型关系，明确易感人群难治性JRA：对改变病情的反应不佳，炎症 未能控制，并出现关节破坏，激素应用后出 现生长受抑，但又未能完全控制病情,三.病因和发病机制感染因素：支原体、衣原体、风疹、柯萨基、腺病 毒以及沙门氏菌属、痢疾杆菌、空肠弯曲菌、人类 细小病毒19 人类细小病毒19： JRA患儿血清、关节滑膜中均 找到病毒DNA、抗体，补体下降- 参与、加重多关节型JRA的病情，成为难治性JRA-支原体诱发、加重病情，非直接的发病原因,遗传
6、因素：未完全明确 易感人群： HLA-DRB1*B01*0603*与持续性少关节型 DP*B10301与多关节型类风湿因子阴性 HLA-DR4与多关节型类风湿因子阳性和全 身型,免疫因素 外来抗原（感染性微生物 ）抗原 内源抗原（变性IgG、胶原蛋白 ） 体液：少关节ANA（+） 全身 多关节型RF（+） 异常免疫反应 细胞：T细胞 局部 细胞及细胞因子,四.临床表现（一）StillS病 20%（7%43%） 全身症状为主 关节症状在后数周、月至年 2/3起病5岁 不规则发热，热型不定，自退又升，持续数日、 数周甚至数年 ，关节肿胀出现后转为低热 可伴寒颤，无中毒症状 皮疹：与热同行，麻疹样，
7、短暂游走性 肝、脾、淋巴结肿大生长发育迟缓,转归： 差异大平均病程56年，50%持续多年至成人。1/3患儿出现进行性、破坏性关节炎不良预后： 8岁髋、膝、踝多见HLA-27抗原阳性及阳性家族史 肌腱附着点炎、虹膜炎，可自限,国内早期JRS：下肢关节病变为主HLA-27阳性腰骶部疼痛HLA-27阳性阳性家族史无骶髋关节炎,（五）关节外表现 类风湿结节、肝脾淋巴结肿大，内脏受累白细胞、血沉、Hb、RF（+）、铁蛋白 1、心脏： 心肌炎、心包炎、心肌病，临床无明显症状，超声心动图（+）,2、类风湿血管炎内脏型中最严重多见于类风湿结节、RF阳性、血沉持续增快、 ANA阳性和补体降低的重病人轻度：类风湿
8、性紫癜重度：牙龈出血、鼻衄、内脏出血、DIC1/3出现肝掌，跖红斑，小腿下1/3和踝部可出现 无痛性溃疡，指、趾甲营养不良性溃疡和坏疽网状青斑，雷诺现象,血管炎的诊断标准：（1）发热：多为弛张或不规则热，伴有怕冷、寒颤、多 汗、乏力，纳差、消瘦以至恶液质状态。（2）广泛性紫癜、出血、瘀斑、血尿、贫血、血栓性静 脉炎、肢端皮肤溃疡、指（趾）垫栓塞和坏疽、雷 诺症、肠梗塞和DIC表现等。（3）浮肿、皮下结节、淋巴结肿大、心肌炎、胸膜炎、 肺炎，多发生神经炎等。（4）实验室指标异常如血小板减少、凝血和DIC指标改 变，Ig、RF、CRP、球蛋白、CIC、和ANA升 高，补体降低等。,3、肺和呼吸道损
9、害上呼吸道及其它类风湿损害：局部血管炎 和类风湿性小结节致鼻中隔穿孔，听小骨 关节炎、声带受累症状：咽痛、咳嗽、喘鸣、声嘶、呼吸困 难、传导性耳聋、局部触痛,慢性间质性肺炎：不明原因的长咳、咯痰、发 热、气急、胸痛、肺部罗音及杵状指（趾）， 大多无症状。后期并发肺梗死、肺高压、支气 管扩张、肺气肿、肺硬化死亡类风湿性胸膜炎：类风湿活动期，渗出性或干 性无明显症状， 抗生素治疗无效，激素有效,4、肾损害：局灶性、间质性、药物性（青霉胺和金制 剂）肾炎或肾病、肾淀粉样变轻微蛋白尿、血尿和管型尿，与关节炎活 动度一致，转归：典型肾病，肾功能不全 肾淀粉样变用激素治疗可致恶化,5、 关节淋巴结病6、F
10、elty syndrome 类风关伴有肝、脾和淋巴结肿大，以脾大为主伴脾亢贫血、粒细胞减少感染、口腔溃疡、气管炎,7、血液系统高粘滞性：手足冰冷、雷诺、青紫、网状青 斑、冻疮样变、出血、视力模糊、头痛、耳 鸣、腹痛、心衰、血粘度，CIC阳性，- 球蛋白、冷凝集素阳性、红细胞呈缗钱状、 补体降低贫血：血清铁蛋白正常或，血清铁，红 细胞寿命缩短，激素治疗有效，DIC，溶血 少见,8、其它植物神经功能紊乱：体温时高时低，血压不稳， 汗多，毛发干燥，胃肠功能紊乱，夜尿内分泌系统紊乱：发育迟缓，身材矮小，眠差， 情绪不稳、性格内向眼部：虹膜炎、虹睫炎、脉络膜炎、视网膜炎、 结膜炎等继发性干燥综合征：眼干
11、涩，睑缘炎及口、鼻 腔、气管、皮肤等干燥。,五.实验室检查血沉，C-反应蛋白，与疾病的严重性 平行RF（+）25-30%，ANA（+）3040%Hb，血清铁蛋白，铁，蛋白结合铁正 常关节腔液：多核白细胞 ，补体，糖正常MRI：诊断滑膜病变敏感,六. 诊断JRA诊断：16岁关节炎6周（关节肿胀，活动6月内明确发作类型（多关节型5个关节， 受限、压痛、灼热感），少关节型5个关 节，系统型伴发热鉴别： 感染性风湿性、继发性关节炎,七. 治疗目 的：抑制炎症减少疼痛保持功能防止残废处理关节外表现,“金字塔”方案 糖皮质激素 经验性治疗 硫唑喋呤 环磷酰胺 氨甲喋呤 肌注金、青霉胺 羟氯喹 金诺芬，柳氮
12、磺胺吡啶 NSAIDS，基础方案,1、NSAID Aspirin 7090mg/Kg/d Tid or qid Naproxen(萘普生) 1520mg/Kg/d Bid Tolmetin 2530mg/Kg/d Tid Ibuprofen（布洛芬） 3545mg/Kg/d qid Indomethacin（消炎痛） 12 mg/Kg/d Tid or qid Diclofenac（扶他林） 23 mg/Kg/d qid Piroxicam（炎痛喜康） 0.30.6mg/Kg/d qd,2、改善疾病药（DMARDS） 抗疟药、金制剂、青霉胺、柳氮磺胺吡啶、甲氨喋呤、爱诺华、环胞素 抗疟药：皮疹
13、，服5天停2天，查视力、视 野，肾病忌服，服用6月病情未控制停药,金制剂：硫代苹果酸金钠、硫代葡萄糖金 肌注。金诺芬（瑞得）口服，对JRA长期 效好不良反应：皮疹、血、尿常规改变，骨髓 抑制,MTX：疗效肯定，副反应少，每周1次，口 服、肌注均可，46周起效。不良反应为 白细胞、血小板减少、口腔炎、肝损柳氮磺胺吡啶：JRA，强脊有效。不良反 应为胃不适和血像改变。青霉胺：初小剂量使用，以后每隔1月增加 一次剂量，3月起效，症状控制减量维持， 可服多年。不良反应有肾损、皮疹、血像 改变。,羟氯喹 6mg/Kg/d 400mg/d/M2 qd or Bid 餐服柳氮磺胺吡啶 50mg/Kg/d 2
14、g/d/M2 Bid 餐服 金诺芬 0.10.2mg/Kg/d 9mg/d/M2 qd or Bid 餐服 青霉胺 510mg/Kg/d 750mg/d/M2 qd or Bid 餐前2小时,3、糖皮质激素 不作首选，过渡药，待症状减轻后减量和停用。常用方式：急性、重症病人早期，小剂量应用以控制 炎症，减轻肿痛，待DMARDS发挥作用减 量和停药。肿痛明显的大关节可关节腔内局部注射。有关节外表现如血管炎、间质性肺改变、 溶血等可大剂量使用。,4、免疫抑制剂指征：长期处于疾病活动期，关节破坏，有 潜在生长发育受阻、致残、致死的难治性JRA药物：环磷酰胺、环胞霉素A、骁悉、硫唑喋 啶、爱诺华等4例难治性JRA （1）CTX 5001000mg/M2/日+ 甲强龙 30mg/Kg.iv.gtt1220 （2）环胞霉素A 3.2mg/Kg/日（17例）,5、其它细胞因子：抗IL-2、抗TNF、-干扰素 物理疗法：水疗、腊疗 滑膜切除术：规范联合治疗69个月，关 节症状仍很明显者外科矫正术：晚期病例,多科合作 专业化治疗 谢 谢！,
