1、,营养治疗的时机和途径选择,重症病人营养途径,鼻胃管鼻空肠管经皮内镜下胃造口（PEG)经皮内镜下空肠造口术（PEJ）术中空肠造口经肠瘘口等,对不耐受经胃营养或有反流和误吸高风险的重症患者，宜选择经空肠营养(B级),经鼻胃管途径常用于胃肠功能正常，非昏迷以及短时间管饲患者优点：简单易行缺点：返流、误吸、鼻窦炎、上呼吸道感染、VAP的发生率增加经鼻空肠置管优点：返流与误吸的发生率降低、患者对肠内营养的耐受性增加缺点：喂养开始阶段，营养液渗透压不宜过高,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006),经鼻胃管途径,优点：简单易行缺点：反流、误吸、鼻窦炎、上呼吸道感染发生率高,Gastric
2、 or Small Bowel？,经胃营养或经小肠营养均可（C，ASPEN）对ICU患者不普遍推荐空肠营养（A，ESPEN），如果空肠营养易于实现（如腹部外伤后），则建议空肠营养，其他患者应在经胃营养不耐受时行空肠营养（C，ESPEN）误吸风险高或经胃不耐受，选择小肠营养（C，ASPEN）反复高胃残留量致肠内营养减量者应使用小肠营养，而高胃残留量的概念各ICU可根据自已的流程决定（E，ASPEN）,CSCCM,推荐意见14：对不耐受经胃营养或有反流和误吸高风险的重症患者，宜选择经空肠营养。（B级）推荐意见16：经胃肠内营养的重症患者应定期监测胃内残留量。（E级）,Gastric or Smal
3、l Bowel？,减少胃残留量，并不降低肺炎几率 易堵难以置放，X线下，胃镜下有助于提高成功率 螺旋管利用胃肠道自身蠕动，85%可达空肠，需要时间，微出血增多,Risk of Aspiration,鼻饲管气管插管、机械通气年龄70岁意识水平下降护理水平差医院中所处的位置体位出ICU的转运过程口腔卫生差间歇性负荷量喂养,经胃改为经小肠抬高头位30-45持续输入代替间歇喂养促动力药物洗必泰口护降低镇静深度尽量减少外出诊疗转移至低患：护比的单元,Motility Agents,ICU患者中不推荐常规使用促动力药物（A，ESPEN）肠内营养不耐受的患者（如高胃残留量）可以考虑静脉使用胃复安或红霉素（C
4、，ESPEN）不建议使用西沙必利（ESPEN，2006）,增加对肠内营养耐受性措施,浓度营养液浓度应由稀到浓速度使用动力泵控制速度，输注速度逐渐递增温度喂养管末端夹加温器,肠内营养输注泵的优点,更好地控制输注的剂量,速度,和时间减少腹泻的发生稳定患者血糖水平改善肠内营养耐受性保证输注剂量的完成提高肠内营养治疗的效果,Contraindication,血流动力学不稳定（需要使用大量儿茶酚胺类药物，或者合并使用大量液体或血液制品复苏来维持细胞灌注）的患者，EN应推迟至复苏成功以及/或血流动力学稳定（E，ASPEN）,低血压（平均动脉压60mmHg），尤其是需要开始使用儿茶酚胺类药物或者增加上述药物
5、剂量来维持血流动力学稳定时，小肠营养需要延后。使用稳定的小剂量升压药物时，可以慎用经胃或小肠营养，但是出现任何不耐受指征时（腹胀，鼻胃管引流量或胃残留量增加、排便排气减少、肠鸣音减弱、进行性代酸和/或碱不足），应尽可能详细排查早期胃肠道缺血的可能。,PEG PEJ,脑卒中伴吞咽困难患者，4周后在有条件情况下采用经皮内镜下胃造口（PEG）喂养。（A级推荐）痴呆晚期患者推荐管饲喂养，有条件情况下采用经皮内镜下胃造口。（B级推荐）其他神经系统疾病伴持续吞咽困难患者，4周后推荐经皮内镜下胃造口喂养。（A级推荐）任何原因引起的昏迷患者，4周后昏迷（如持续植物状态）推荐经皮内镜下胃造口喂养。（D级推荐）
6、神经系统疾病营养支持共识2009 神经系统疾病营养支持工作组,PEG优点,减少胃食管反流机会减少患者鼻咽不适维持患者仪表与自尊可以在家中管饲,PEG适应征,经口摄食障碍胃肠功能正常需长期管饲营养治疗或需长期胃肠减压者（2W）,PEG禁忌证,门脉高压腹水腹膜炎上消化道梗阻内镜下透照无亮点,PEG操作过程,术前准备胃镜下选择腹壁穿刺点 消毒、铺巾局麻、穿刺胃并导入导线 造瘘管与导线连接放置胃造瘘管 固定造瘘管及连接头必要时置入空肠营养管（PEJ）,操作过程,PEJ,术后注意事项,PEG术后612h方可行胃内管饲PEJ术后即可进行肠内管饲管饲时抬高床头管饲制剂、速度、量应个体化防止造瘘管过紧或滑脱移
7、位,ICU营养指南流程图（EN）1表：CSPEN-ICU,营养指南流程图（EN）2表：CSPEN-ICU营养制剂的选择,EN+PN,49-70%的ICU患者能量补充低于目标值仅50-60%的ICU患者可以成功耐受EN Staplten RD,CCM,2007:35机械通气的ICU患者1-6天仅50-70%的患者EN达到目标值 Rice et al,Nutrition,2005:21 Kyle et al,Clinical Nutrition,2006:25,EN+PN,可以耐受肠内营养，且EN可以达到目标能量值时，不需加用肠外营养（A，ESPEN）EN不能实现目标值时，缺少部分由PN补充（C，
8、ESPEN）。不能耐受EN的患者，PN需慎重，使营养值实现但不超过目标需要量（C，ESPEN）。 避免过度营养。,PN,提倡应用全合一系统 经中心静脉、外周静脉、或外周-中心静脉（PICC）输注普通病人可选用即用型肠外营养袋特殊病人可行特殊个体化配液或多瓶输液,PN vs early EN,Crit Care Med. 2005 Jan;33(1):213-20,PN vs early EN,Crit Care Med. 2005 Jan;33(1):213-20,PN vs early EN,Crit Care Med. 2005 Jan;33(1):213-20,Crit Care Med
9、. 2005 Jan;33(1):213-20,PN的输入途径,包含全部能量需求的高渗性PN混合物要求经中心静脉给予（C，ESPEN）含部分能量需求，用以纠正能量负平衡的渗透压850mosmol/L的PN混合物可以考虑经外周静脉给予（C，ESPEN）如外周静脉给予的PN无法满足患者需求，应经中心静脉给予（C，ESPEN）,小结,不能经口进食的ICU患者早期（24-48小时内）开始EN，48-72小时达目标值 EN可以选择经胃或小肠，除非小肠营养容易进行，否则优先选择经胃营养误吸风险高，经胃营养不耐受、促动力药无效时行小肠营养长期管饲考虑行PEG或PEJEN能量值不达标，小肠营养、促动力药无效时，加用PN，但注意避免过度营养EN完全不耐受时行PN，起始时间指南间存在差异可以经PICC或CVC行PN，但PICC无法保证全部能量供应时行CVC,
