1、血气分析的快速判断步骤,儿科 李代云,动脉血气分析对于监测患病婴儿的气体交换是必需的，它是一个评估肺泡气体交换和酸碱状态的出色工具。,血气分析,一、动脉血气分析作用二、常用的血气分析指标三、酸碱平衡调节四、血气分析判断步骤五、临床应用,一、动脉血气分析作用可以判断 呼吸功能 酸碱失衡动脉血气分析是判断呼吸衰竭最客观指标，根据动脉血气分析可以将呼吸衰竭分为型和型标准为海平面平静呼吸空气条件下,(一)判断呼吸功能,1.型呼吸衰竭 PaO260mmHgPaCO2正常或下降2.型呼吸衰竭 PaO260mmHgPaCO250mmHg,3.吸O2条件下判断有无呼吸衰竭以下两种情况(1)若PaCO250 m
2、mHg，PaO260mmHg可判断为吸O2条件下型呼吸衰竭(2)若PaCO250 mmHg，PaO260mmHg可计算氧合指数，其公式为氧合指数=PaO2/FiO2300 mmHg提示 呼吸衰竭1,举例,鼻导管吸O2流量2 L/minPaO2 80 mmHgFiO 0 210 04 2 0 29举例FiO20.210.0420.29氧合指数=PaO2/FiO2=80/0.29276300mmHg提示 呼吸衰竭,(二)判断酸碱失衡,1.单纯性酸碱失衡(Simple Acid Base Disorders) 呼吸性酸中毒(Respiratory Acidosis)(二)判断酸碱失衡 呼吸性碱中毒(
3、Respiratory Alkalosis) 代谢性酸中毒(Metabolic Acidosis) 代谢性碱中毒(Metabolic Alkalosis),2.混合型酸碱失衡(Mixed Acid Base Disorders)(1)传统认为有四型 呼酸并代酸（Respiratory Acidosis plus Metabolic Acidosis ） 呼酸并代碱(Respiratory Acidosis plus Metabolic Alkalosis) 呼碱并代酸(Respiratory Alkalosis plus Metabolic Acidosis) 呼碱并代碱(Respirator
4、y Alkalosis plus Metabolic Alkalosis),二、常用的考核酸碱失衡的指标,1.pH指体液内氢离子浓度的反对数即pH=log 1/H+是反映体液总酸度的指标，受呼吸和代谢因素共同影响二、常用的考核酸碱失衡的指标正常值动脉血pH 7.357.45 平均值7.40静脉血pH较动脉血低0.030.05,意义：1）PH7.45，碱血症；PH7.35，酸血症，不能区别是代谢性或呼吸性的酸碱失衡2）HCO3-/H2CO3 =20：1，PH保持正常，但不排除无酸碱失衡,2.PCO2血浆中物理溶解的CO2分子所产生的压力称PCO2正常值:动脉血3545mmHg平均值40 mmHg
5、静脉血较动脉血高57mmHgPCO2是酸碱平衡呼吸因素的唯一指标PCO245mmHg时,为呼酸代碱的呼吸代偿PCO235mmHg时,为呼碱代酸的呼吸代偿,3.HCO3-即实际碳酸氢盐(actual bicarbonate,AB）是指隔绝空气的血液标本在实验条件下所测的血浆HCO3-值正常值:2227 mmolL平均值:24 mmolL动、静脉血HCO3-大致相等它是反映酸碱平衡代谢因素的指标HCO3-22mmol/L,可见于代酸或呼碱代偿HCO3-27mmol/L,可见于代碱或呼酸代偿,4.标准碳酸氢盐(standard bicarbonate,SB)在标准条件下 （PCO2 40mmHg、H
6、b完全饱和、温度37） 测得的HCO3-值它是反映酸碱平衡代谢因素的指标正常值:2227 mmolL平均值:24 mmolL,5.阴离子间隙（AG）AG是按AG= Na+ - （ HCO3- + Cl- ）计算所得。其反映了未测阳离子和未测阴离子之差。AG升高的最常见原因是体内存在过多的阴离子，即乳酸根、丙酮酸根、磷酸根及硫酸根等。这些未测定阴离子在体内堆积，必定要取代HCO3-的，使HCO3-下降，称之为高AG代酸。正常范围AC正常值是8-16mmol/L,6.碱剩余(base excess，BE)它是表示血浆碱储量增加或减少的量正常范围3 mmolL平均为0BE正值时表示缓冲碱增加BE负值
7、时表示缓冲碱减少或缺失它是反映酸碱失衡代谢性因素的指标,7.PO2 PO2是指血浆中物理溶解的O2分子所产生的压力。PaO2正常值80100mmHg其正常值随着年龄增加而下降预计PaO2值（mmHg）1020.33年龄10.0,8.血氧饱和度（SO2）定义： SaO2是指动脉血氧与Hb结合的程度，HbO2占全部Hb的百分比值。公式表示: SO2% = HbO2 / (HbO2 + Hb)100正常范围为9599。SaO2与PaO2间的关系即是氧离解曲线。SaO2可直接测定所得，但目前血气分析仪上所提供的SaO2是依PaO2和pH推算所得。,9.氧合指数( OI ):动脉血氧分压/ 吸入气氧浓度
8、（PaO2/FiO2)参考值： 400-500mmHg意义：1)在一定程度上，排除了FiO对PaO2的影响，故在氧疗时，也能较准确地反映肺组织的实际换气功能。2) OI300mmHg，可诊断为呼吸衰竭3)在急性肺损伤（ALI)和急性呼吸窘迫综合征（ARDS)：用于诊断：其他条件符合下，OI300mmHg为ALI，OI200mmHg为ARDS反映病情轻重和判断治疗效果,二、酸碱平衡的调节,机体代谢产生固定酸和挥发酸，但是由于体内1.化学缓冲系统2.细胞内外电解质的交换3.肺肾的生理调节机制允许pH值在7.357.45狭窄范围内变动，保证人体组织细胞赖以生存的内环境的稳定。,1. 缓冲系统：碳酸氢
9、盐缓冲系（NaHCO3 / H2CO 3 ）磷酸盐缓冲系(Na2HPO4 / NaH2PO4)血浆蛋白缓冲系血红蛋白缓冲系其中最重要的是碳酸氢盐缓冲系统：缓冲能力大，占全血缓冲总量50%，血浆缓冲量的35%；它通过CO2与肺、通过HCO3与肾相关联；NaHCO3 / H2CO3的比值决定pH值。,2. 细胞内外液电解质交换：酸中毒：细胞外液2Na+1H+进入细胞内，细胞内的3k+进入细胞外。硷中毒、低血钾或高血钾原理相同。,3.肺在呼吸性酸碱平衡失调中的调节过程当固定酸和非固定酸增加时NaHCO3，脑脊液的H+增加，呼吸中枢兴奋，呼吸加深加快，CO2排出增加，使NaHCO3 / H2CO3比值
10、仍在20/1, pH值保持在正常范围。肺调节到达完全代偿所需时间约36h。,4. 肾在呼吸性酸碱平衡失调中的调节过程：呼酸时H2CO3,肾脏通过下列途径代偿，使NaHCO3,确保NaHCO3 / H2CO3比值仍在20/1, pH值在正常范围。泌H+排酸泌氨中和酸HCO3 再吸收肾调节到达完全代偿所需时间57d。,三、血气分析的快速判断步骤,酸碱失衡的判断总体原则血气分析仪可提供多个血气指标，如pH、PaO2、PaCO2 、HCO3、AB、SB、BB、BE等。但其中最基本的血气指标是pH、PaCO2 、HCO3，其他指标是由这3个指标计算或派生出来的。,PCO2作为判定呼吸性酸碱失衡的指标pH
11、 作为血液酸碱度的指标，看法一致判定代谢性酸碱失衡的指标无一致意见美国波士顿的Schwartz派主张用HCO 3- 丹麦哥本哈根的Astrup派主张用BE但不管使用哪几项指标，其判断的结果基本上是一致的,分清原发与继发（代偿）变化酸碱失衡代偿必须遵循下述规律(1)HCO3-、PCO2任何一个变量的原发变化均可引起另一个变量的同向代偿变化，即：原发HCO3-升高，必有代偿的PCO2升高；原发HCO3-下降，必有代偿PCO2下降反之亦相同,(2)原发失衡变化必大于代偿变化根据上述代偿规律，可以得出以下三个结论：原发失衡决定了pH 值是偏碱抑或偏酸HCO3-和PCO2呈相反变化， 必有混合性酸碱失衡
12、存在PCO2和HCO3-明显异常同时伴pH 正常，应考虑有混合性酸碱失衡存在,酸碱失衡的判断步骤一、所有指标均正常（大慨需5秒)判断为正常血气二、PH正常，其它指标异常 PH正常，其它指标异常，判断为代偿性 PH异常，其它指标异常，判断为失代偿性（大慨需5秒)三、 pH正常、PH 、 PHpH正常：可能确实正常或代偿性改变。pH7.45为碱血症，即失代偿性碱中毒。pH60mmHgPH 7.207.25,2.严重CO2潴留、特别是急性CO2潴留通畅气道 机械通气 CO2不宜过多补碱性药物当PH 7.20时 可不补 PH 7.20时 通畅气道前提下少补避免post-hypercapnic alka
13、losis( CO2 排出后碱中毒）,3.经皮血氧饱和度监测经皮血氧饱和度监测是一项无创监测技术临床上广泛应用危重病人监测中发挥了重要作用不能替代动脉血气分析检查,休克病人 经皮血氧饱和度的监测没有意义经皮血氧饱和度（TcSo2,），在末梢循环正常，没有涂抹染指情况下，TcSo2,几乎和SaO2数值一致。,4.注意酸碱失衡与电解质关系低钾碱中毒 碱中毒并低钾高钾酸中毒 酸中毒伴高钾,5.静脉血替代动脉血行血气分析的可行性血气分析原则上应采用动脉血特殊情况下静脉血可替代动脉血牢记 静脉血气分析 可判断酸碱失衡不能判断呼吸功能,（1）动、静脉血pH、PCO2、HCO3-替代关系静脉血pH较动脉血p
14、H 低0.030.05静脉血PCO2较动脉血PCO2 高57mmHg动 静脉血HCO3 - 大致相等 动、静脉血PaO2 相差50mmHg,PaCO2 呼吸机频率R PIP （定压型） VT （定容型）无需用碱性药物,PaCO2呼吸机频率R PIP（定压型） VT（定容型）无需用酸性药物,3、Pa O2 Fi O2 PIP（定压型）VT（定容型）,7.代谢性酸碱平衡紊乱1、代酸：别首先判断AG值AG=Na+K-Cl+HCO3- 14-18mmol /L治疗原则：AG正常代酸用碱性药物治疗，高AG代酸以改善通气，微循环为主，碱性药物不作首选。,为什么AG优于HCO3-(1).一般代酸看HCO3-
15、,只能反映体内的碱消耗(2).如果已接受碱性药物和肾脏代偿产生HCO3-,虽然产酸H+增多,但HCO3-可不降低.,AG正常代酸(腹泻,外科手术引流,肾小管酸中毒)1、无血气： 5%NaHCO3 3-5ml/kg/次 稀释为1.4% iv2、(BE-3)0.3KG1.7=5%NaHCO2 ml 首剂给1/2-2/3量，稀释为1.4% iv3、保持呼吸道通畅,高AG代酸(心跳呼吸停止,低氧血症,酮症酸中毒,肾功能不全)1、改善通气2、改善微循环3、PH7.25在保持呼吸道通畅情况下，用碱性药物,2、代碱(胃肠引流,呕吐,碱性药物)(1).找出病因K，CL(2).轻型生理盐水100-200ml CL-比血浆高,可发挥酸剂的作用.(3). 2%氯化铵1ml/kg+等量10%GS iv(4). BE0.3KG0.8=25%盐酸精氨酸ml 首剂给1/2-2/3量，稀释为2.5% iv(5).肺炎 PaCO2 肾脏HCO3-保留HCO3- 病情改善PaCO2 肾脏来不及恢复HCO3-高碳酸血症后的代碱不用酸性药物数天后恢复.,谢谢聆听,
