1、第二章：屈光不正和矫正,近物视标,屈光矫正,调节,屈光差异,模糊=近物视标+屈光矫正+调节+屈光差异模糊=-处方(屈光差异)-工作距离(近物视标)+可用调节+矫正镜片(屈光矫正),一、简介,A 流行病学回顾 1屈光不正的分布 a峰值=+0.25D远视 b平均=+0.75D远视 c 50的近视为低度近视(-0.50D)2与年龄有关的变化a 儿童发生近视越早，近视进展的速度越快,3近视类型a 屈光性近视：角膜、晶状体参数超出了正常范围b 轴性近视：眼轴长度参数超出了正常范围4有关近视的非事实传说a IQ：近视者聪明b 个性：近视者比较内向c 阅读能力：近视者阅读速度比远视者快或好,B近视的病因学
2、1.遗传和环境 a 遗传：眼轴增长可能是基因决定的 b 环境：环境性近点紧张或痊挛可能引起近视2支持遗传影响的资料a1958Wixson：双生子研究(1)Identical twin：屈光不正相关性为099(2)Fraternal：屈光不正相关性为067(3)Siblings：屈光不正相关性为054,b 1969一Hirsch and Ditmar(1)研究250儿重及其父母(2)遗传是高度近视的最重要因素3支持环境因素影响的资料a1813一Ware(1)研究英国军队(2)近视与近距工作有关b1864Donder(1)近距工作期间EOM的过度进展引起眼轴增长(2)肌肉紧张引起眼球屈光成分屈光力
3、增加,c 近点紧张和近视的研究(1)1954一Young：Pullman，Washington study 研究学术团体和农民 结论：在学术团体人群中近视发生率高(3)1969：Young：Point Barrow，Alaska study 研究爱斯基摩人 研究爱斯基摩人几代人 结论：平均+l.70D，受过教育的儿童：+o33D。(4)1981：Young：Monkey studies 比较野生的猴子和笼养猴子 笼养猴子发生了近视,d 环境诱发性近视的可能机制(1)睫状肌痉挛Hypertrophy 当收缩频率太高时出现痉挛 持续痉挛一CM hypertrophy一晶状体处于持续调节状态(2)近
4、点紧张使巩膜发生了变化巩膜的硬度减弱,二、关联性近视（单纯性近视）,A症状 1远距模糊近距视力好 2远距视力波动 3近距工作视力出现模糊 4注视远距时眯眼 B近视检查 1外观：远距注视眯眼 2病史 3检测视力,4静态检影 a 控制调节的重要性 (1)近轴调节：当大物体放置眼前时所诱发的调节 (2)造成矫正过度 b 检影速度：加快检影速度可以防止调节 c 剪动 (1)可见于部分近视眼 (2)比较难分析：避开放射周边的影动,5主觉验光 a.近视者对视觉的清晰度是比较挑剔的 b.防止过矫，切记MPMVA6试戴镜的优点 a 大视场 b 小的顶点距离 cPD调整 d 鼻托调整 e 头位调整 f . 对注
5、视物体感知的真实性,c对框架眼镜的特殊考虑： 1度数改变=调节需求和辐辏也发生相应改变 2度数增加=镜片边缘增厚。指导选用小镜框、高折射率材料。 3度数增加=反射增加。应使用抗反射膜 4度数增加=像差增加。可能会增加配戴的适应期 5度数增加=重量增加。应考虑使用树脂材料或高折射率材料 6度数增加=PD的作用更加突出。因为可能诱发的棱镜效应增加。,三、复合性近视（-4.00D),A同义词 1病理性近视 2变性性近视B. 类型 1先天性(12)单侧或双侧性，可能与以下因素有关 a胚胎裂闭合不全 b 葡萄肿 c 牛眼：先天性青光眼,2发育性：基因基础 3继发性(继发于疾病)a 高热引起：破坏了胶原纤
6、维结构b 胶原纤维疾病：马凡氏综合症,c病理性近视的结构变化 1视网膜 a 视网膜脱离、撕裂和破洞的高危性 b 黄斑出血和新生血管的高危性 2视神经 a 较大杯盘比 b 可能与开角性青光眼有关 3玻璃体 a 在年龄较轻时出现玻璃体液化 b 在年龄较轻时出现玻璃体后脱离 4巩膜牵拉：可能与后葡萄膜肿形成有关,D病理性近视的症状 1远距视力下降 2非常差的夜间视力：视网膜杆细胞受影响 3色觉改变：容易有脉络膜-视网膜变性 4漂浮物：与玻璃体液化有关 5火花闪耀：与玻璃体视网膜牵拉有关,E病理性近视的检查 1验光 2戴镜验光 a 使用病人原有的框架 b 保持顶点距离不变 c 病人发生调节的可能性较小
7、 3眼部健康检查：必须非常全面和仔细 a 眼前节检查 b 仔细散瞳检查眼底,F问题和处理计划 1问题 a 病理性近视 b 有关的病理反应 2计划 a 验光配镜处方 b 检测病理变化和发展 c 病人教育：教育其青光眼、网脱等的高危性。,四、近视控制,A双光或渐进：消除调节和辐辏 B视觉训练：放松调节 CBI棱镜：消除眼动紧张 D散瞳剂：不使用 E角膜塑型镜 1使用特殊的硬性隐形眼镜将角膜变平坦： 2对于低度近视，可以将近视度数完全消除，消除后需要保持镜来维持。,F屈光手术G假性近视 A 症状：持续阅读后朝远处看，视力模糊，稍后视力转好 B 检查：调节和调节痉挛 C 治疗 1不给予处方 2视觉训练
8、 3双光(远距平光),五、突发近视 A糖尿病 B药物诱发 1副交感神经兴奋剂 2.胆碱脂酶抑制剂 C圆锥角膜 D与年龄有关的核性白内障 E眼部外伤：继发睫状体痉挛,第二节 远视,一、远视的定义和分类： 定义：当调节放松时，平行光线经过眼球后聚焦在视网膜后面。因此远视者的远点为虚点。 当远视度数较低时，患者可以利用其调节能力，增加跟球的屈光度，将光线聚焦在视网膜上，从而获得清晰视力。但是，随着年龄增大，调节幅度下降，这种调节补偿能力下降，从而又开始出现视力模糊。,一、远视分类方法,远视分为：关联性(Correlational)和(Component)成分性远视。关联性远视：是最常见的远视类型，也
9、称为单纯性远视，通常低于+6. 00D，为眼轴较短或 眼球屈光成分较弱而引起，或因晶状体核或角膜折射率太低等因素引起。成分性远视：也称为病理性远视，该类型远视通常高于+600D，是由于眼球的某成分超出了正常变化范围，可以为先天性和获得性。,1短眼轴(眼轴长度非常短)先天性小眼球 视网膜水肿(将感光接受器推向前，造成眼轴变短) 眼眶外伤 中央性视网膜严重病变 外伤2曲率(角膜非常平坦) 先天性平坦角膜(3500D-3600D，正常为4300D) 代谢变化(屈光指数变化) 无晶状体眼(先天性或术后),临床上还习惯将远视分为：低度、中度和高度。低度远视：+0.25+3.00D，该范围远视在年轻时可不
10、影响视力(40岁以前)中度远视：+300D+500D，视力受影响，并伴有不舒服或视觉疲劳的症状。高度远视：+500D，视力受影响，非常模糊，但视觉疲劳或不舒服症状反而不强烈因为远视度数太高，患者无法使用调节。,二、根据调节来对远视分类：,年龄轻低中度远视患者(总远视，因此总远视可以是机能性远视，该患者无矫正远距视力为2020。 随着患者年龄的增大，他的调节幅度下降，其机能性远视将下降而绝对远视将增加。,显性远视：可以通过验光发现的远视(无散瞳验光，称为“干性验光”)，显性远视可以是机能性或绝对性或两者的结合。显性远视的量等于放在病人眼前的最大正镜片度数，视力达到2020(MPMVA)。所有的绝
11、对远视为显性：绝对远视是无法用调节中和的那一部分远视，因此，可以通常干性验光发现。,远视者习惯性使用调节，显性远视可以不是总远视。隐性远视被调节所掩盖，使用普通验光无法显示，隐性远视是显性远视(干性验光)结果)和散瞳验光(湿性验光)的差异。 如果不使用散瞳剂我们发现不了隐性远视，随着患者年龄的增长，我们检查出来的远视比年轻时高，这并不能认为远视在增加，而是隐性远视逐步变为显性远视。隐性远视+显性远视=总远视 绝对远视+机能性远视=总远视,所有的绝对性远视是显性远视 所有的隐性远视是机能性,总远视,三、远视的主要症状,远视者的主述或症状与患者的年龄、调节幅度和远视程度有关，主要的症状如下： 无任
12、何主述：如何患者拥有足够的调节幅度来补偿其远视，则其视力将会清晰、舒适， 无任何症状，如这类病人在体检时发现，可以不作任何屈光矫正。其远视度数往往比较浅。视觉疲劳：视觉疲劳的表现多样，如眼部紧张、头疼，通常发生在近距阅读工作后。 眼睛流泪、红眼、畏光等 视近模糊 调节迟钝：表现为视远和视近转换时出现模糊。,远视的以上典型症状往往出现在低中度的远视者中，因为他们使用调节来进行补偿。对于低中度远视者，远距视力一般不受影响。高度远视者视力受影响。当一位年轻的远视者(40岁)主述有视力问题，一般近距视力问题严重于远距视力。 舒适阅读的基本规律：患者使用少于调节幅度的12的调节，才能感觉舒适。若患者使用
13、大于其调节幅度的12以保持良好的视力，则其会产生视觉疲劳症状。,三、远视与年龄,年龄40岁：更依赖近距阅读工作，而调节幅度明显下降，隐性远视基本成为显性远视，这些病人不仅需要近距阅读附加，而且需要远距远视矫正。,四、远视的体征,外部观察 眼睛比较小些 近距阅读时需要特别的努力 眼睛刺激性发红 遮盖试验内斜远视眼解剖性体征 角膜平坦 直接眼底镜发现视网膜细节变小 前房较浅 瞳孔小(在未矫正的远视眼中比较明显),五、与远视有关的问题,弱视： 1屈光性弱视：一般发生在高度远视儿童且未在6岁前给予适当矫正。这类弱视可以通过及早发现并完全矫正，同时给予适当视觉训练可以达到良好的治疗效果。 2斜视性弱视：
14、继发于固定性斜视(右眼或左眼固定性斜视)。斜视性弱视不会发生在交替性斜视。,内斜： 1辐辏和调节是联动的，当调节发生时，必然会出现辐辏。调节所诱发的辐辏的量取 决于患者的ACA。 ACA因人而异，远视者比较高。 2远视者在未进行屈光矫正时，为了获得清晰视力。在视远时就开始使用调节，视近时使用更多的调节，产生内隐斜或内斜。如果内斜(固定性斜视)持续存在，就会出现斜视性弱视。,闭角性青光眼 1远视者的眼球相对比较小，前房也相对比较浅。 2远视者散瞳前要特别注意检查前房角。,第三节 散光,一、引言A定义：眼球不同子午线上屈光力不同，形成两个焦点和最小弥散斑B散光的专用术语： 1规则和不规则散光：最大
15、屈光力和最小屈光力主子午线成90度者为规则散光：不能成90度者为不规则散光； 2同形和异形散光：双眼均为同一类型的角膜散光(或都是顺规，或都是逆规)称为同形散光；若一眼为顺规一眼为逆规则称为异形散光 3对称和不对称散光：右眼和左眼的散光轴的和等于180度，称为对称性散光，反之为非对称性；,规则散光分为： 顺规、 逆规、 斜向散光,斜向散光,30,30,30,c临床分类 1SMA=单纯性近视散光 2 SHA=单纯性远视散光 3.CMA=复台性近视散光 4 CHA=复合性远视散光 5 MA=混合散光,二、流行病学,A发病率：1945年Bannon检测了2000例，发现56的人有散光 85200D6
16、5I00D 33=WR 20=AR 28=斜性散光B散光随年龄的变化DukeElder： 10岁：92WR；8AR 80岁：14WR86AR,三、散光的病因学,A基因基础：最大的因素：B环境影响；硬镜配戴不适诱发的散光；眼眶肿瘤；,四、散光患者,A主诉症状 1视力下降一影响大小取决于散光的严重程度； 2视觉疲劳：头疼、流泪、烧灼感、间歇性视觉模糊、眼睑痉挛； 3单眼复视； 4无任何症状,B散光检查,1视力：视力下降程度相对难预测，与散光的类型有关 WRAROblique 最少受影响 影响最大 2立体视觉：取决与水平像的侈开，散光影响立体视。 WRAROblique 最少受影响 影响最大 3角膜
17、曲率计：可以发现1)规则和不规则散光； 公式R（m）=1.3375/D 换算K读数。,4验光：验光方法：1)检影法；2)扇形视力表方法；3)JCC方法 5裂隙灯显微镜：诊断或发现病理性诱发的散光：1)眼睑肿瘤；2)圆锥角膜；3) 缝线过紧； 6检眼镜：协助诊断高度散光：1)眼底模糊；2)视神经呈椭圆形。,C问题及解决方法 1问题分类：如CMA WR等 散光子午线形弱视：1)无病理性体征但视力无法通过光学矫正方法提高，由于未矫正的大散光；2)可能由于双眼像的放大率不均等，造成双眼竞争。 不规则散光：与病理性有关,2治疗计划 a 儿童：1)由于调节的活跃性，儿童比较容易补偿O50-,075D的散光
18、，它是通过聚焦前后调试，将最小弥散斑落在视网膜上：2)有些儿童，特别是喜欢从事大量阅读或近距学习者，即使只有050D的散光，也需要矫正；3)儿童适应性比较强，对于高度散光，儿童尽量全矫。 b025D柱镜：1)若无明显的球性屈光不正，0.50D散光一般不于矫正；2)若患者需要进行球性近视或远视矫正，伴有0.25D散光一般也予以矫正；,c 处方上的柱镜度数主要通过主觉验光获得，对于检影和角膜曲率检测结果的散光也予以综合考虑： d 若检影未发现散光，千万不要给予散光处方； e 成人对于柱镜大的改变很难适应。,五、近点散光,A近点散光可能是引起患者近距工作不适的k可能原因： B近距注视柱镜轴位变化的原因可能有： 1)交叉眼球旋转 2)散光性调节(由于睫状肌收缩的不均等) 3)角膜曲率的变化(眼睑压力的不等) 4)瞳距变化 5)悬韧带变弱,六、获得性散光的病因学,A获得性角膜散光 1)眼睑肿瘤 2)圆锥角膜： 3)硬镜配戴 4)术后：继发于缝线过紧 5)翼状胬肉 6)炎症后角膜疤痕,B获得性晶状体散光 1)外伤(引起晶状体中心偏位) 2)IOL偏斜 3)白内障,
