1、医疗处方书写规范及管理,汉寿县矫形医院李桂保,一、处方的概念 二、处方类型与内容 三、处方书写规则 四、处方权限 五、处方的开具 六、处方的监督管理,一、概念： 处方是指由注册的执业医师和执业助理医师（以下简称医师）在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术人员（以下简称药师）审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。 处方包括医疗机构病区用药医嘱单。,二、处方类型与内容 类型：分为普通处方、急症处方、儿科处方、麻醉药品、第一类精神药品处方，第二类精神药品处方和病室处方。 病室处方指医院内病室的专用药品处方，规格均为11cm19cm。,处方颜色： 普通处方白色 急诊处方淡黄色，右上角标
2、注“急诊” 儿科处方淡绿色，右上角标注“儿科” 麻醉药品和第一类精神药品处方淡红色，右上角标注“麻、精一” 第二类精神药品处方白色，右上角标注“精二”,处方的内容： 1、前记：包括医疗机构名称、费别、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号，科别或病区和床位号、临床诊断、开具日期等。 可添列特殊要求的项目。 麻醉药品和第一类精神药品处方还应包括患者身份证号码，代办人姓名、身份证号码。,2、正文：以Rp或R（拉丁文Recipe“请取”的缩写）标示，分列药品名称、剂型、规格、数量、用法、用量。,示例处方1 总量法形式RMist.Pepsini100ml1 Sig 10mlt.i.da.cR 胃蛋白酶
3、合剂 100ml1 用法 ：10ml 3次/日饭前,R Inj.5%Glucosi 500ml Inj.10%kalii chloridi10ml i.v.gtt Inj.Gentamicin 4万u4,R,5%葡萄糖注射液500ml110%氯化钾注射液10ml1 静脉滴注庆大霉素注射液 4万U4,3、后记：医师签名或者加盖专用签章，药品金额以及审核、调配，核对、发药药师签名或者加盖专用签章，签名应签全名。,二、处方书写规则 1、患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致。 2、每张处方限于一名患者的用药。 3、处方用蓝或蓝黑墨水钢笔、签字笔或毛笔书写，字迹清楚，不得涂改；如需修
4、改，应当在修改处签名并注明修改日期。,4、药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可用规范的英文名称书写； 医疗机构或者医师、药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号； 书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范；,药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写 必须标明用药的具体方法，如口服、肌注、静脉注射等 不得使用“照说明服”、“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句,开头标示 Rp. :取或授予 Sig./S. :用法,剂型Tab. ：片剂 Inj. ：注射剂 Sol. ：溶液 Emp. ：贴膏剂 Cap. ：胶囊 Ung. ：软膏 Syr. ：糖浆 Ap. ：水剂 Mis
5、t. ：合剂 Tr. ：酊剂 Lot. ：洗剂、擦剂,药品数量 g或(不写）克 ml或c.c. ：毫升（西西） mg ：毫克 g ：微克 u ：单位 # ：片,服药次数或时间q.d ：每天一次 b.i.d ：每天二次 q.2h ：每二小时一次 t.i.d ：每天三次 q.8h ：每八小时一次 q.i.d或q6h：一天四次 q.o.d:隔日一次 a.c：饭前服用 p.c：饭后服用 h.s.s：睡前服用 p.r.n或s.o.s: 必要时服 q.w/1周st. 或stat：立即使用,给药途径H. 皮下注射 v. 或i.v：静脉注射 m. 或i.m：肌肉注射 po.口服 i.v.gtt 静脉滴注,5、
6、患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重 不能用y、m、d代表年、月、天 日期采用公历，均用阿拉伯数字填写 6、西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方 中药饮片应当单独开具处方,7、开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过5种药品。 8、中药饮片处方的书写，一般应当按照“君、臣、佐、使”的顺序排列；调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应当在药品名称之前写明。,9、药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。 1
7、0、除特殊情况外，应当注明临床诊断。 11、开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕。,12、处方医师的签名式样和专用签章应当与院内药学部门留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应当重新登记留样备案。,13、药品剂量与数量用阿拉伯数字书写；剂量应当使用法定剂量单位。 重量：克（g）、毫克（mg）、 微克（g）、纳克（ng） 容量：升（L）、毫升（ml）、 国际单位（IU）、单位（U） 中药饮片：克（g） 剂量小数点必须标准，小数点前如无整数，必须加零，如0.3。,片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位； 溶液剂以支、瓶为单位； 软膏及乳膏剂以支、盒为单位； 注射剂以支、瓶为单位，
8、应当注明含量； 中药饮片以剂为单位。,14、为了保证安全用药，必须写明剂型，而且书写要规范。 中文药品的剂型写在中文药品名称后面 外文药品的剂型，用外文写在外文药品名称前面 一种药品名称和剂型的中外文不得混用。,三、处方权限 1、经注册的执业医师可在执业地点取得相应的处方权。 经注册的执业助理医师在医疗机构开 具的处方，应当经所在执业地点执业医师签名或加盖专用章后方有效。,2、经注册的执业助理医师在乡、名族乡、镇、村的医疗机构独立从事一般的执业活动，可以在注册的执业地点取得相应的处方权。 3、医师应当在注册的医疗机构签名留样或专用签章备案后，方可开具处方。,4、医疗机构应当按照有关规定，对本机
9、构执业医师和药师进行麻醉药品和精神药品使用知识和规范化管理的培训。 执业医师经考核合格后取得麻醉药品和第一类精神药品的处方权，药师经考核合格后取得麻醉药品和第一类精神药品的调剂资格。,医师取得麻醉药品和第一类精神药品处方权后，方可在本机构开具麻醉药品和第一类精神药品处方，但不得为自己开具该类药品处方。 药师取得麻醉药品和第一类精神药品调剂资格后，方可在本机构调剂麻醉药品和第一类精神药品。,5、医疗机构内部应根据卫生部抗菌药物临床应用指导原则中抗菌药物分级管理办法，制定抗菌药物分级管理实施细则，规定各级医师分级处方权限。 6、试用期人员开具处方，应当经所在医疗机构有处方权的执业医师审核，并签名或
10、加盖专用章后方有效。,7、进修医师由接收进修的医疗机构对其胜任本专业工作的实际情况进行认定后授予 相应的处方权。,四、处方的开具 1、医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应症、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等，从本院药品处方集所列药品中开具处方。,药品处方集中的药品应当是按照药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称购进的药品 注射剂型和口服剂型各不得超过2种 处方组成类同的复方制剂12种 因特殊诊疗需要使用其他剂型和剂量规格药品的情况除外,开具医疗用毒性药品、放射性药品的处方应当严格遵守有关法律、法规和规章的规定,2、医师开具处方应当使用经药品监
11、督管理部门批准并公布的药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。 医师开具院内制剂处方时应当使用经省级卫生行政部门审核、药品监督管理部门批准的名称。医师可以使用由卫生部公布的药品习惯名称开具处方。,多种药品联合应用时，应考虑多种药物合用时的相互作用问题。 医师要警惕药品不良反应，尤其应警惕新上市药品的不良反应。 对药品的不良反应要逐级、定期报告。 严重或罕见的药品不良反应须随时报告，必要时可越级报告。,规定做皮试的药品，医务人员要按规定进行观察，其结果注明在处方皮试药品的左上方，并签名。 3、处方开具当日有效。 特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有效期
12、限最长不得超过3天。,4、处方一般不得超过7天用量；急诊处方一般不得超过3天用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。 医疗用毒性药品、放射性药品的处方用量应当严格按照国家有关规定执行。毒性药品的处方，每次不超过2天极量。,5、医师应当按照卫生部制定的麻醉药品和精神药品临床应用指导原则，开具麻醉药品、第一类精神药品处方。应遵循“WHO癌症疼痛三阶梯”治疗基本原则和卫生部印发的麻醉药品临床应用指导原则、精神药品临床应用指导原则，保障癌症患者缓解癌性疼痛和其他疾病慢性中重度疼痛（非癌性疼痛）治疗时麻醉药品的使用。,门（急）诊癌症疼痛患者和中重度慢性疼痛患者需长
13、期使用麻醉药品和第一类精神药品的，首诊医师应当亲自诊查患者，建立相应的病历，要求其签署麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书。,病历中应当留存下列材料复印件： 二级以上医院开具的诊断证明。 患者户籍簿、身份证、或者其他相关有效身份证明文件。 为患者代办人员身份证明文件。,五、监督管理 医疗机构应当按卫生部医院处方点评管理规范（试行）相关内容，建立处方点评制度，填写处方评价表，对处方实施动态监测与超常预警，登记并通报不合理处方，对不合理用药及时予以干预。,2、医疗机构应当对出现超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其处方权；限制处方权后，仍连续2次以上出现超常处方且无正当理由的，取消其
14、处方权。 医师出现下列情形之一的，处方权由所在医疗机构予以取消： 被责令暂停执业。,考核不合格离岗培训期间。 被注销、吊销执业证书。 不按照规定开具处方，造成严重后果的。 不按照规定使用药品，造成严重后果的。 因开具处方牟取私利。,4、未取得处方权的人员及被取消处方权的医师不得开具处方。 未取得麻醉药品和第一类精神药品处方资格的医师不得开具麻醉药品和第一类精神药品处方。 5、除治疗需要外，医师不得开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品和放射性药品处方。,6、未取得药学专业技术职务任职资格的人员不得从事处方调剂工作。,7、处方由调剂处方药品的医疗机构妥善保存。普通处方、急诊处方、儿科处方保存期限为1年，医疗用毒性药品、第二类精神药品处方保存期限为2年，麻醉药品和第一类精神药品处方保存期限为3年。 处方保存期满后，经医疗机构主要负责人批准、登记备案，方可销毁。,8、医疗机构应当根据麻醉药品和精神药品处方开具情况，按照麻醉药品和精神药品品种、规格对其消耗进行专册登记，登记内容包括发药日期、患者姓名、用药数量。专册保存期限为3年。,
