1、病历在诉讼中的价值和地位,一、病历的概念,病历（case history）是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。也是对采集到的资料加以归纳、整理、综合分析，按规定的格式和要求书写的患者医疗健康档案。病历既是临床实践工作的总结，又是探索疾病规律及处理医疗纠纷的法律依据，是国家的宝贵财富。病历对医疗、预防、教学、科研、医院管理等都有重要的作用。,医疗诉讼病历,医疗诉讼病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历，属于书证的一种。病历资料不仅可以证明医患关系的存在，也是全部诊疗过程的证明，是判
2、断医院是否应对患者的身体或健康受到伤害承担责任的重要甚至是惟一的证据材料，在医疗纠纷的解决中作用至关重要,医疗诉讼病历的分类,1.从内容上说，医疗诉讼病历分两大类：客观病历和主观病历。客观病历是客观记载患者病情、检查、治疗等情况的资料，主要包括门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录及其他病历。主观病历资料是记录医务人员对患者病情、治疗进行分析、讨论的主观意见的资料，主要包括死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。,2.从保管形式上说，医疗诉讼病历也分为两类: 自
3、行保管的病历资料和医院保管的病历。患者自行保管的病历是指，没有在医疗机构建立门（急）诊病历档案的，患者就诊的门（急）诊病历等由患者自行保管，患者有责任妥善保存，使其保持原貌及完整性，不得在病历上涂改、添加等。如果患者丢失自行保管的病历资料，可能会因为无法证明医院诊疗存在过错而面临败诉。医院保管的病历是指，在医疗机构建有门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历由医疗机构负责保管；住院病历由医疗机构负责保管。医疗机构应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。发生医疗纠纷后，医院负有提供由其保管的病历原件的义务。在医疗纠纷诉讼中，如果因医院对病历保管不力，导致无法提供病历原件
4、以证明医院诊疗无过错的，医院要承担对其不利的后果。,病历（证据）的效力 病历是证明医疗无过错最直接最有效的证据，病历的有无及质量的好坏直接关系到医疗侵权诉讼的成败。病历正在从纯粹的医学文书向医学法律文书转变写病历就是在写法律证据（打官司就是在打证据）病历（证据）的保管 护士站是盗窃、骗取病历的重点目标。 养成遇特殊情况随时记录的良好习;重视记录上级医师对手术风险的评估;重视护理文书对医疗病历的补充作用病历书写要有证据意识;把握急诊病历书写的关健部位。,病历对于诉讼的作用归纳,1、病历的基础属性决定了它在发生医疗争议时所起的原始证据作用，它是解决医疗争议、判断法律责任等事项不可缺少的法律依据。
5、2、为处理意外伤害类事件，鉴定伤者受伤程度及身体恢复情况，提供不可缺少的依据。 3、病历是决定公民民事权利的证据。依据公民出生、死亡的记录，决定公民的民事权利。 4、对某些病人，病历是判断其行为能力的一个重要依据。如是否承担自己的民事责任的能力、是否患精神病、有无家族遗传病等。 5、病历记录是司法鉴定、劳动力鉴定、保险公司赔付等不可缺少的依据。,相关案例一,2011年1月16日15时，刘某某发生交通事故受伤,肇事车逃逸至今未查明.路人发现报警后,被120送往被告医院治疗.经诊断显示其头颅有脑积水，于2月6日先后实施右侧脑室一腹腔分流术和开颅血肿清除术。术后，在长达六个小时内，因没有医生对其病情
6、进行观察和采取对应措施，使其一直处于植物人状态。2010年6月7日，被告以医疗条件有限为由，哄骗其出院。出院时,原告从被告处复印了一份病历.其后,原告家属及时委托笔者代理维权,包括谈判与提起诉讼.笔者介入后,当即到被告处要求封存所有原始病历,当天予以了封存。,前期与被告医院谈判两次,均无果,医院均以患者一方要求超过他们调解权限为由而拒绝接受,并明确告知患者一方可以起诉,法院判多少就赔多少。无奈的当事人只好提起诉讼。诉状中,根据原告的损害后果及实际情况,患者一方主张被告赔偿医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、残疾赔偿金、交通费、精神损害抚慰金等共18万多元.诉讼过程中,患方申请伤残等
7、级鉴定,包括后期医疗费,护理依赖程度鉴定等事项.鉴定下来后,变更诉讼请求为801430.8元。,诉讼中,被告提出医疗过错司法鉴定申请,并提交被封存的病历.该病历在庭审质证时,在法院主持下开封后,笔者竟发现该封存的病历与原告出院时复制的病历多处存在不同.当即提出异议,认为被告伪造了病历.被告对此无以辩解,只是说是工作失误造成了两份不同的病历,并没有伪造.对被告的说法,法院当然没有采信.据此,法院认定被告存在伪造病历的过错行;而医疗鉴定又主要依赖病历,直接导致无法进行医疗鉴定.根据侵权责任法及举证规则,被告医院对此应承担不理后果.法院最终判决被告医院对原告损害承担全责,判赔650340.8元.,这
8、是一起因医院伪造病历而被判承担全责的案例.之前,诸如此类涉及到医院伪造病历的情况的案件有很多,医院伪造了其中的部分病历;有的只是伪造了一页病历,但最终,医疗过错司法鉴定的申请都被鉴定机构所接受。而不像本案中的医院,对同一个病人的同一次住院,竟然出现两份不同的病案,伪造显然很明显,也是鉴定机构不予接受的原因。最终的结果,就是医院为此行为买单。,拓展链接,相关案例二,1997年10月5日晨8时许，南平下岗工人余某的怀有双胞胎的妻子李某在福建省某医院待产，经产科医师检查认为当时产妇和胎儿情况一切正常。下午3时55分，第一胎男婴顺利产出，按说，十几分钟以后，第二胎也应娩出，单据李某回忆，医生曾经用手伸
9、入产道对胎儿进行手法复位帮助其娩出，第二胎男婴一出世便有窒息，抽搐等现象，甚至出现呼吸停止和昏迷等紧急情况。第三天，医院对孩子诊断为：“蛛网膜下腔出血，缺血缺氧，并伴有阴囊水肿、脑水肿”。 余某事后得知，妻子在分娩时已有剖腹产指征，两个婴儿前后娩出的时间相差一个小时，胎儿在母体内又有窘迫，第二个孩子出生时阿氏评分仅3分，认为，婴儿出生时的窒息现象与医院相救措施不当有必然联系。 1998年5月，余某向市卫生局申请医疗事故鉴定。同年8月，某市医疗事故鉴定委员会根据某医院提供的病历做出“不属于医疗事故”的鉴定结论。在医疗事故鉴定委员会的医疗事故鉴定书“病历摘要栏”中，余某发现这份病历和自己手中接产医
10、生补写的病历大相径庭，如，病历上的阿氏评分是3分，而鉴定书“病历摘要”中却是6分；婴儿第二天抽搐直至呼吸停止的原因是“家属喂黄连水”，而接产医生补写的病历更本就没有这些记载。,2001年6月，余某将医院告上法庭，当年10月，某市中级人民法院将病历送到设在上海的司法部司法技术鉴定中心进行司法鉴定。2003奶奶鉴定结论确认该份病历共有68处被“擦刮添改”，其中大多被擦刮处内容“无法辨认”。此后，法院先后委托司法部技术鉴定中心、北京市法庭科学技术鉴定研究所鉴定“医院在诊疗过程中有无过错”，但两部门都认为原始病历有68处涂改，真实性已经收到质疑，继续鉴定无实际意义，因此均不予受理。法院又委托中华医学会
11、对该案进行医疗事故鉴定，同样被退回。此后，经过3年多的艰苦等待和反复奔走，余某才等来法院的判决，判令被告医院赔偿余某之子和妻子医疗费等共计15万元，精神损害抚慰金3万元。法律分析：本案最终原告的诉求得到法院的支持，医院为其涂改病历的行为承担了相应的责任。但这一过程是及其艰辛的。如果患方及时复制了客观病历，封存主观病历，就会减少医院涂改病历的概率，而且在涂改的情况下，经过对照能够更有效地证实当时的真实记录情况和病历的伪造情况，可能会使案件更有效的解决。因此鉴于在实践中涂改病历的情况时有发生，所以，建议患方还是在事后及时采取保全病历的措施，以减少今后索赔中的不便。,关于证据收集和保护： 由于病历反
12、映患者从就诊到发生医疗纠纷之日的整个治疗过程，病历是解决医疗纠纷事故争议的关键。对于不同的病历可以采取不同的方式予以保护：对于门急诊病历： 由患者自己保存，因此在提出医疗事故处理或者鉴定的时候提交即可； 住院病历： 分为两种，一种是客观病历，如各种化验单护理记录等，另一种是主观病历，指医务人员在医疗过程中通过对患者病情的讨论，观察，分析并提出诊治意见等而记录的资料，如死亡病例讨论，上级医师查房记录，会诊记录等。 患者可以依据医疗事故处理条例的规定，对于客观病历，要求医院复印所有的材料，复印完毕后，双方应当对复印内容和数量进行核对；对于主观病历，应当在医患双方都在场的情况下进行封存和启封。,案例
13、分析感悟,诉讼，无论是民事诉讼，还是刑事诉讼，抑或是行政诉讼，甚至仲裁组织的仲裁活动、行政机关的行政处罚活动，都离不开证据。因为诉讼、仲裁和行政处罚，首先是一个事实认定的问题，而需要认定的这个事实在争诉之时已经不存在或者已经发生变化，因此，对于这种过去状态的认定就需要借助追忆的办法、推理的办法、证明的办法。而这推理和证明的办法都离不开客观存在的赖以使用的材料或者事实。如果缺乏这种材料的辅助作用，过去的事实就无法重现，因而也就难以认定，即使当事人一方认为事实确实存在，也难以得到法官或者仲裁员的认可，从而要面临败诉的结果。这就是证据学上经常遇到的“法律真实”与“客观真实”的问题。甚至有当事人戏称“
14、打官司实际上就是打证据”，这话说得超些，但是无不道理。因此，证据在诉讼活动中具有举足轻重的作用。医疗纠纷中可能涉及的证据当然包括前面所说的诉讼法上规定的7种证据，具体说包括病历文书（书证）、可疑医疗物品（药品、输液器、注射器、输血袋等物证）、医务人员和其他患者及其家属的陈述（证人证言）、录音录像资料（视听资料）等等。在这些证据中，医务人员制作的病历是最重要的证据。,病历如此重要之原因总结,1. 医学文书是医药卫生人员亲自参与或者直接主持下形成的文件，因此，在正常情况下，医学文书的内容是医药卫生人员对于医疗过程所形成事项的真实记录，具有客观性和反映客观事实的特征，因而也符合证据的基本属性，反映了
15、证据采用的真实性原则。2. 病历等医学文书的制作主体必须是取得医疗执业资格的医护人员，制作的内容须符合有关卫生管理法律、法规规定，医学文书的内容、格式、程序、签署医学用语以及用量单位等必须符合卫生法规、规章制度和技术规范，反映了证据采用的合法性原则。3. 病历等医学文书记载的是具体病人就医的全部经过和医学专业信息，是再现和查证患者就医过程的重要资料，是查清具体医疗纠纷案件具体情节的重要证据，它较其他任何证据都更直接、更专业，因而反映了证据采用的关联性原则。,总而言之,最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定第77条规定：“人民法院就数个证据对同一事实的证明力可以依照下列原则认定：（1）国家机关、
16、社会团体依职权制作的公文书证的证明力一般大于其他书证；（2）物证、档案、鉴定结论、勘验笔录或者经过公证、登记的书证其证明力一般大于其他书证、视听资料和证人证言；”医疗机构制作的病历正是依据中华人民共和国执业医师法、中华人民共和国护士管理办法等规范性法律文件授权执行医疗职务行为时制作的带有法律性质的技术性文书，应当认可为公文书证和技术档案，符合第77条的规定，其证明效力一般大于其他书证、视听资料、证人证言。因此，医疗机构的病历文书在医疗侵权案件中具有举足轻重的作用，是医疗机构举证的重要内容，医务人员必须要按照卫生部病历书写基本规范（试行）的要求书写好病历，医疗机构必须要按照卫生部医疗机构病历管理规定的要求妥善保管好病历，关键时候能够提供一份规范、完整没有瑕疵的病历作为证据使用。从这个意义说，一份好的病历就是医疗机构及其医护人员在医疗侵权诉讼中最好的辩护证据。,结 语,医患纠纷的发生有深刻的社会背景和多方面的原因，在近期内无法完全避免，只能正确面对，必须引起广大医务工作者的高度重视。 重视医疗安全管理，提高人文素养，加强医患沟通，提高诊技术水平，提高防范、处理医疗纠纷的能力，构建和谐医患关系，建设平安医院方可实现。,谢 谢！,
