1、损伤控制手术,重医一院急诊&重症医学科2015-06-18,损伤控制（Damage Control）一词最早源于美国海军，意思是指一艘轮船承受损害和维持完整性的能力。 九十年代初期，这一理念被引入严重创伤的救治。因为医生们在实践中发现：对严重多发伤早期实行简单的外科手术控制出血和污染以后，转入重症监护室复苏支持治疗，当伤员生理条件允许时再施行确定性手术，可以大大提高救治成功率。 于是，提出了损伤控制外科(damage control surgery, DCS) 和损伤控制手术(damage control operation, DCO）的概念又称救命手术,损伤控制性外科 Damage cont
2、rol surgery（DCS）,损伤控制性手术 Damage control operation（DCO）,DCO 是近年来创伤外科领域中涌现出来的一个极有实用价值的外科原则,本课程内容,在救治严重创伤病人时 改变以往在早期就进行复杂、完整手术的策略 而采取分期手术的方法 首先以快捷、简单的操作，维护病人的生理机制，控制伤情的进一步恶化，使遭受严重创伤的病人获得复苏的时间和机会，然后再进行完整、合理的手术或分期手术 。,即：3个阶段原则： 1 初期简化手术 2 紧接着进行ICU复苏 3 最后进行确定性手术,？,处理致命性损伤,处理非致命性创伤,把存活率放在中心地位放弃追求手术成功率的传统手术
3、治疗模式,核心,不同于常规手术也不同于一般的急诊手术欧美和日本等国已作为严重创伤救治的原则,起源可以追溯到20世纪前期，二次世界大战至越南战争期间,由于受战争环境，一时间可能产生大批的伤员，加上条件的限制，分级救治和期手术的概念在战伤救治中得到充分发展，并成为创伤救治的标准程序,当时Pringle、Halsted、Schroeder等分别报道了肝损伤后填塞止血和早期终止剖腹手术的方法 二战结束前，该技术一直是肝损伤的主要治疗措施,然而，1955年以后，随着外科技术的进步，加之文献报道填塞术后组织坏死、感染及再出血等并发症，“填塞”不再作为主流外科技术而逐年弃用,此期间，以肝叶切除止血为代表大量
4、高难度、复杂、耗时的手术应用于多发伤的救治,尤其上世纪5070年代随着麻醉学的发展、ICU的出现及外科手术水平的提高,使得创伤期确定性治疗的概念风靡一时,主张患者生命体征稳定或趋向稳定时，对多个部位创伤同时或先后进行确定性手术治疗，以期在最短的时间内修复所有创伤,10多年过去后，人们在总结上述治疗的结果时,技术的提高患者的死亡率却没有明显降低。或者说那些复杂的高难度手术并没有取得良好的疗效 相反复杂的高风险手术、长时间的麻醉进一步加重患者内环境的紊乱，而引发病人术后的MOF等严重并发症是导致患者死亡的主要原因,惊奇地发现,！,20世纪70年代以后，肝周纱布填塞技术又逐渐获得认可，并在某些严格适
5、应症的病人中获得较好的效果Feliciano等在1981年采用该技术治疗10例严重肝损伤大出血的病人，存活率达90%,1983年Stone等回顾总结了31例严重创伤并发凝血障碍患者的救治经验，他们发现在创伤早期若施行简单的手术控制损伤，可以挽救原来认为不可挽救的危重患者,由于严重创伤患者初始手术期间经常会发生威胁生命的体温不升、代谢性酸中毒和凝血障碍 如果不采取简单有效的方法结束手术并纠正上述异常，患者的围手术期内死亡率可达90以上,提出“损伤控制外科理念,Rotondo等和Brenneman等分别报告了应用DCS救治严重多发伤患者的成功经验,美国宾夕法尼亚大学的创伤治疗小组制定了腹部贯通伤病
6、人“损伤控制”的操作规范，包括控制出血后迅速结束手术，持续积极的ICU复苏以及再次确定性手术，这是文献中“损伤控制性手术”的首次报道,1993年,DCS理论初步形成,1997年，Rotondo等对过去20年来采用“损伤控制”原则治疗肝损伤的文献进行了回顾，所统计的495例病人中，死亡率为44%，并发症发生率为39%；合并肝外伤创伤的病人，死亡率增加到60%，并发症发生率增加到43%；两者相加，总死亡率为52%，并发症发生率为40%由于既往的临床实践中，这群极危重病人的存活率为0所以，尽管“损伤控制性手术”的并发症发生率和死亡率较高，其原则仍逐渐获得认可,DCS理论发展,在阿富汗、伊拉克战争中，
7、这一理念得到了进一步深化。Gawande于2004年在新英格兰医学杂志上著文描述损伤控制性手术在战伤中的实际应用。,DCS理论深化,DCS是指针对严重创伤患者进行阶段性修复的外科策略，旨在避免由于严重创伤病人生理潜在能的耗竭、避免“死亡三联征（体温不升、酸中毒和凝血障碍）the deadly triad of hypothermia，acidosis，and coagulopathy”出现，损伤的因素相互促进，而成为不可逆的病理过程，其目的在于降低严重创伤的死亡率。,DCS理论体系形成,“损伤控制”可以理解为有双重含义 既控制原发损伤造成的严重后果出血和污染，使之不再发展 又控制手术本身带来的
8、损伤，保存伤员的生命，为后续治疗创造条件，赢得时间,体温不升（低体温）原因,失血、大量液体复苏体腔暴露使热量丢失增加加之产热功能损害严重创伤患者中心温度明显降低,Burch等定量监测创伤后剖腹手术中病人的体温丢失，发现即使对静脉输液、麻醉吸入气体及空气对流毯等均施行加温，病人剖腹手术中每小时的体温丢失量至少为4.6故他们认为迅速终止剖腹手术的主要作用是限制热量丢失，恢复温度敏感性凝血功能。,Jurkouich等报道，病人中心温度从34降至32以下，死亡率将从40增加到100,低体温会导致心律失常心搏出量减少外周血管阻力增加血红蛋白氧离曲线左移氧释放减少并且抑制凝血激活途径导致凝血障碍低温还可抑
9、制免疫监视系统功能,体温不升（低体温）后果,低体温引起凝血酶、血小板量减少和功能损害，凝血因子、合成减少纤溶系统激活，纤维蛋白原裂解产物（FDP）大量增加；大量液体复苏引起的血液稀释又进一步加重了凝血障碍。,凝血功能紊乱,代谢性酸中毒,持续低灌注状态下细胞能量代谢由需氧代谢转换为乏氧代谢，导致体内乳酸堆积升压药物及低温所致心功能不全进一步加重酸中毒而酸中毒又进而损害凝血功能。,三者互为因果,低温,代谢性酸中毒,凝血障碍,恶性循环,而长时间的复杂外科手术及麻醉进一步引起失血、热量丢失、酸中毒、全身炎症反应综合征（SIRS）和免疫系统损害，使患者自身创伤修复能力严重受损,腹腔间隙综合征（Abdom
10、inal Compartment Syndrome，ACS）,也是严重创伤的并发症，发生率为25100。腹腔内或腹膜后严重出血或感染、内脏器官水肿、肠系膜静脉阻塞、腹膜炎或胰腺炎引起大量渗液、胃肠严重扩张、复苏时大量输液、腹腔填塞及张力状态下关腹都是危险因素。当腹内压超过25cmH2O时可使下腔静脉受压、回心血量减少、心输出量下降、周围血管阻力增加、静脉回流受阻，导致心、肾、脑等重要脏器血液供应障碍；膈肌运动受限可致呼吸障碍；胃肠道粘膜受损导致菌群易位。以上变化进而引起循环、呼吸、泌尿、消化和中枢神经系统的功能障碍，导致ARDS进一步MODS的发生。,如果外科医师对这类病人的生理潜能耗竭状态的
11、严重性缺乏充分认识，进行期确定性手术，无疑给患者残存的生理潜能“雪上加霜”即使没有发生术中死亡，最终患者仍将死于术后急性呼吸窘迫综合征（ARDS）和MODS因此，严重多发伤患者的救治成功与否并不依赖手术恢复解剖关系，而取决于对严重内环境紊乱的全面快速纠正,大多数多发伤都可以通过期确定性手术治愈，只有少数病人的生理潜能临近或达到极限时，才须采用损伤控制手术ICU复苏计划性再手术模式处理。,适应证的确定要求手术医师能尽快判断病人的损伤及生理状况，预先作出判断而不是在病人生理耗竭时才被迫实施,因此，正确且熟练掌握损伤控制性手术适应证是成功应用这项技术的关键,1,凝血障碍,2,体温不升,3,代谢性酸中
12、毒,公认的适应证是出现致死三联征,致命三联征虽然意义重大，但临床决策过程却要复杂得多，还要考虑诸多因素。当出现三联征的某一二项，同时存在下列情况之一者，宜考虑施行损伤控制性手术,（1） 多发伤，损伤严重度评分（ISS）35；（2） 血流动力学极不稳定；（3） 躯干高能量钝性伤；（4） 躯干多发性穿透伤；（5） 并发多脏器伤的严重腹部血管伤；（6） 严重战伤；（7） 多体腔出血；（8） 多发伤且均较严重，难以确定优先处理顺序；（9） 胰十二指肠严重损伤；（10）肝损伤伴肝后段下腔静脉或肝静脉主干破裂；（11）严重腹部伤合并颅脑损伤；（12）骨盆骨折血肿破裂或开放性骨盆骨折；（13）腹腔内脏器水肿
13、严重无法常规关闭腹腔；（14）伤情严重且估计手术时间90min；（15）复苏输液量12000ml及或输血量5000ml。,损伤控制手术分三个阶段：救命手术ICU复苏计划性再手术,包括3个方面控制出血（Control haemorrhage）可采用填塞/结扎/侧壁修补/血管腔外气囊压迫/血管栓塞/暂时性腔内转流等简单有效 方法控制污染（Prevention contatmination）快速修补/残端封闭/简单结扎/置管引流等避免进一步损伤和快速关腹（Avoid further injury）用巾钳/单层皮肤缝合/人工材料/真空包裹技术，突出强调有效、快速和简单,救命手术,包括复温（电热毯/暖水
14、袋/空调/热湿水腹腔灌洗/加热输液装置）纠正凝血障碍（血小板/凝血因子/纤维蛋白原）、呼吸机通气支持纠正酸中毒（扩容/吸氧/血管活性物质/碱性药物）及全面体检避免漏诊。,ICU复苏,（取出填塞/全面探查/解剖重建）,计划再手术,以腹部多脏器损伤或伴有腹部严重伤的多发伤为例，损伤控制性手术分为3个阶段,初步复苏的同时进行止血和污染控制手术，强调快速、简单、有效 控制出血可采用的方法：结扎（如肾下下腔静脉、髂静脉、门静脉）、侧壁修补、纱布填塞（如肝周围）、血管腔外气囊压迫、暂时性腔内转流或置入支架（如肠系膜上动脉、髂动脉）。,控制污染可对破裂肠管进行快速修补（如荷包缝合）、断端结扎或用U形钉钉合，
15、置管引流。快速关闭腹腔，可连续缝合腹壁全层或仅缝皮肤，有张力不易关闭者，可用人工生物材料（如聚丙烯网），或用剪开的3L输液袋或集尿袋覆盖缺损处，边缘与腹壁缝合。,恢复组织灌注；充分的呼吸支持，纠正低血氧症；复温；纠正酸中毒（扩容、供氧、血管活性药物、碱性药物）纠正凝血障碍（血小板、凝血因子、纤维蛋白原）,2、在ICU继续复苏 重点是：,3、计划性再手术 取出填塞物，全面探查、解剖重建,成功实施DCS的关键之一,严重创伤病人受到过长或过分的手术干预所导致的后果是严重的。就是很有经验的专科医师也一样。损伤控制概念把外科手术看作是复苏过程中整体中的一个部分，而不是本身的一个终结。 损伤控制概念认为严
16、重创伤伤员的预后是由病人的生理极限决定，而不是靠外科医师进行解剖关系的恢复这种努力换来的。,成功实施DCS的关键之二,所有针对创伤病人治疗的措施都应符合损伤控制概念及外科逻辑。早期简略的剖腹手术，随后的ICU复苏与有计划的再次确定性手术作为应用于创伤外科的一门策略性的急诊技术，与其他一系列的外科不同的是，成功的损伤控制治疗需要一个协调的、多重纪律约束的团队的努力。该治疗组在行损伤控制手术、ICU脏器功能支持与潜在的并发症治疗方面必须经验丰富，并对这种创新性外科方法要有独特的见解。,成功实施DCS的关键之三,损伤控制手术不是万能不能代替其他救治措施,损伤控制手术的主要步骤,控制出血 控制污染 简
17、易关闭胸、腹腔 术后处理 损伤控制手术完成后应立即送入ICU处理。,损伤控制手术的常用术式,血管结扎术、修补术、转流术等；外置术、引流术、切除术等；填塞术、栓塞术；气管切开术、闭式引流术；清创控制污染术；各种应急介入手术；人工器官替代治疗等。,损伤控制手术的主要目标,恢复血容量，维持血流动力学稳定；复温；纠正凝血机制紊乱；纠正代谢性酸中毒和氧债；应用广谱抗生素预防和控制感染；观察和预防并发症。,损伤控制手术实例 1,病例1、某男，40岁，车祸致开放性腹部损伤、结肠破裂、严重腹腔污染、大面积的腹壁缺损、右上肢严重挤压伤并创伤性休克半小时入院。在快速液体复苏的同时，行结肠破裂修补，切除污染严重的部
18、分大网膜，结肠破裂修补部分牵出腹壁外置；右肱骨中下部截肢，右上肢带蒂皮瓣覆盖修补腹壁缺损。手术后3W结肠修补愈合良好，在局麻下将外置的结肠放回腹腔；4W后观察修补腹壁的带蒂皮瓣成活，局麻下断开右上肢与腹部皮瓣的连接。痊愈出院。,损伤控制手术实例 2,病例2、某男，28岁，锐器伤致骶尾部和直肠完全横断，前列腺部分断裂、伤口局部大出血和失血性休克。患者伤后40 min送到医院，先用纱布填塞控制出血，快速液体复苏治疗。6 h后开腹探查未发现腹腔器官有损伤，牵出乙状结肠做双腔造瘘。40 h后取出骶尾部伤口中填塞的纱布，切除尾骨，修补前列腺损伤，断裂的直肠行吻合手术。3个月后又在局麻下将外置双腔造瘘的乙
19、状结肠吻合并且放回腹腔。半年后恢复工作。,损伤控制手术实例 3,病例3、某男，20岁，坠落伤致多发肋骨骨折、双侧血胸并创伤性休克、第3腰椎粉碎性骨折、12指肠破裂。边抗休克边行救命手术：先做双侧胸腔闭式引流，然后剖腹探查，行12指肠单层连续缝合修补，腹腔引流；术后机械通气8 d，待病情稳定后转入骨科行腰椎固定手术。,链式流程和创伤救治小组,创伤救治小组的建设,创伤（救治）小组的建设，是提高伤病员抢救成功率的重要急诊工作组织形式。只靠单打独斗式的“高水平急诊医师”的观点是落后的。应该逐步采用与国际接轨的急诊科医师（不分内外科）、医护同步分组排班的工作管理模式，互相协作全面发展，促进了救治小组模式的建立和发展。,创伤救治小组的工作原则,组长指挥原则；组长确定抢救的各个阶段工作：从时间上量化急救操作步骤和标准，决定呼吸管理、循环管理、系统检查、稳定生命体征、会诊、特殊检查和损伤控制手术的实施等；抢救的站位固定：患者头部为医师组长（指挥者）位、负责完成呼吸道管理、观察和指挥全局。其它人员操作站位以“z”字形展开；同一时间进行多项处置操作；组长要合理排序和组合操作内容；请示汇报和回顾讨论总结制度。,谢谢！,
