1、急性心力衰竭的治疗原则和措施,心力衰竭(心衰),急性心力衰竭是指由于急性心脏病变引起心排血量显著、急骤降低导致的组织器官灌注不足和急性淤血综合症，分为急性右心衰和急性左心衰，临床以急性左心衰常见。,临床表现（动脉供血不足+肺水肿）,端坐位、面色苍白、大汗淋漓呼吸困难（R 30次/分）咳嗽、喘，咳白色或粉红色泡沫痰生命体征：R 、HR ，BP 两肺：干、湿罗音或水泡音（吸气时为主）心音低、心杂音（）、脉细弱皮肤湿、冷、可紫绀，尿少或无尿，烦燥不安血气分析：PO2 PCO2（过度通气）or （呼衰）,心力衰竭鉴别,左心衰竭：以肺淤血及心排血量降低表现为主。症状：表现为劳力性呼吸困难、端坐呼吸、夜阵
2、发性呼吸困难、急性肺水肿，肺部湿性罗音，慢性心衰的病人一般可有心脏扩大。右心衰竭：以体静脉淤血表现为主。消化道症状，胃肠道及肝脏淤血表现为腹胀、食欲不振等症状。,体征:水肿、颈静脉怒张，肝脏肿大，右心室扩大等。全心衰竭：右心衰继发于左心衰竭而形成的全心衰，当右心衰出现后，右心排血量减少，肺淤血减轻，因此阵发性呼吸困难等症状反而减轻。支气管哮喘：多发于青少年过敏史患者，发作时双肺可闻及典型的哮鸣音,使用2受体激动剂或氨茶碱后症状能缓解。心源性哮喘（阵发性呼吸困难）:多见于老年人有高血压、冠心病等患者，端坐呼吸，双肺闻及明显干湿性罗音。,心包积液：由于腔静脉回流受阻引起颈静脉怒张、肝大、下肢水肿、
3、呼吸困难等表现，超声心动图可得以确诊。肺栓塞：表现胸痛、咳血、呼吸困难三联征。血气分析：低氧血症、低碳酸血症，D-二聚体增高.心电图：SQT（导联S波变深，S波大于1.5mm,导联有Q波及T波倒置）,肺动脉造影（影像学表现：血管腔内造影剂充盈缺损）。,病理生理,左室收缩功能，LVEF（左室射血分数）50%,E/A18mmHg(正常值小于12),诊断,肺水肿：临床表现+CXR病因诊断：临床表现+CXR+ECG+Echo诱因诊断：病史+检查,急性左心衰、肺水肿的急救治疗,治疗目标：纠正缺O2 维持BP和组织灌注 降低PCWP减轻肺水肿 增加SV 改善动脉供血治疗原则：强心、利尿、扩血管、抗神经 内
4、分泌,基本药理作用：PCWP+SV ,强心：增强心肌收缩力SV（每博出血量）A供血 Dob DoP NE 磷酸脂酶抑制剂（氨立农、米立农）利尿：血容量 PCWP 肺水肿减轻 速尿扩血管：扩V（NTG硝甘） PCWP 肺水肿减轻 扩A（NP硝普钠） SV A供血增加抗神经内分泌：拮抗心脏毒作用 B-B ACEI ARBS,各自主要作用 利尿 PCWP（肺毛细血管楔压） 减轻肺水肿 扩血管 扩V 扩A 强心SV（每搏输出量） A供血增加,问题,各自优先顺序如何？（紧急时同时用） 利尿：最基础因有钠水潴留 扩血管：最迅速能迅速改善血流动力学 强心：最次要因SNS（交感神经系统）激活强心作用已很强 抗
5、神经内分泌：最重要既能扩血管，又 能改善预后,急性心力衰竭的药物治疗原则,利尿、扩血管、强心，拮抗神经内分泌去容量：严格控制水入量（适当限盐）+利尿剂去负荷：血管扩张剂（ 此类药可应用于急性心衰早期阶段，收缩压水平是评估此类药是否适宜的重要指标，收缩压1 10mmHg的急性心衰患者通常可以安全使用；收缩压在90110mmHg之间的患者应谨慎使用； 收缩压100mmHg，SO298%速尿20-40mg iv推注1-2h后尿500ml-1000mlNTG（硝酸甘油）ivgtt10-50ug/minNP（硝普钠） 5-50ug/min ivgtt,西地兰0.2-0.4mg iv推注（10-15）（适
6、用快速Af时减HR）Dob（多巴酚丁胺） 3-5-10ug/kg/min ivgtt（心肌收缩力很差者）Dop（多巴胺） 3-5-10ug/kg/min ivgtt（血压偏低者）NE（去甲肾上腺素） 1-3-5-10ug/kg/min ivgtt（适合DOP仍不能维持血压者）抗菌素（预防肺感染用）血气分析，必要时纠代酸（NaHco3）,急救时注意问题,给O2要足：PO2100mmHg，否则，肺水肿重，很难救治密切观察病情变化，严防血压（NP、NTG、ACEI都是降压药）必须排尿500-1000ml才有效，否则易反复，应追加速尿或采取其它措施及时查血气。验证吸O2疗效，估测心衰程度，PO250m
7、mHg（吸纯O2时）应机械通气及时复查CXR观察肺水肿吸收，不变或加重过程，为治疗提供客观依据。,重症者，应在Swan Ganz导管指导下治疗急性左心衰控制后，应及时调整治疗方案，巩固疗效，预防病情反复梗阻性瓣膜病（主动脉狭窄，二尖瓣狭窄），血管扩张剂要慎用，宜小剂量心包填塞和急性肺栓塞和快速心律失常要处理基础病,急救的疗效判断,1-2h内应排尿500-1000ml，不排尿不会好转面色变红润，出汗少，能渐渐躺平R：（30-25-20次/分）BP：缓缓（110/70mmHg 左右）HR：缓缓（120-110-100-90-80次/分）两肺干、湿罗音明显减少，甚至消失血气：无缺O2、CO2潴留和酸
8、中毒CXR、肺水肿明量消退吸收（约12h后）,急性左心衰竭控制后治疗方案,继续心电、血压监测、吸O2继续去水：严格控制入量（适当限盐，因已有钠水潴留） 2000ml/日（否则入量过多，控 制不好心衰）,继续去负荷：口服硝酸酯(单硝酸异山梨酯缓释片 40mg qd )替NTG (硝酸甘油)ivgtt； ACEI替NP BP控制在100-110/70-60mmHg开始去神经内泌激活治疗，血流动力学好转后，加用ACEI（血管转换酶抑制剂）和少剂量-B（ -受体阻断剂）强心：地高辛0.125mg Qd 即可继续监测血气，每1-2天拍CXR，至肺水肿吸收完全正常为止抗菌素（预防）查找此次发作诱因和基础心
9、脏病,难治性心衰,表现：经上述处理，患者的心衰仍不能控制者 1）呼吸困难不缓解，肺罗音不消失 2）利尿困难，对攀利尿剂反应差 3）血压偏低，90/60mmHg，甚至Shock 4）心率快，100-90次/分，不能降至70次/ 分左右 5）血气：PO2低（ 60mmHg） CO2潴留（PCO2 50mmHg） 6）CXR、肺水肿不好转，大白肺（严重肺泡肺水肿，弥漫满肺的大片阴影）,原因：1）病情危重 2）低Na，低Cl，肾血流量少或肾衰， 使利尿效果差 3）血压过高或过低 4）组织灌注差（心脑肾） 5）基础病（如心肌缺血反复发作）未控制 6）感染持续存在 7）肺水肿持续存在关健：各治疗措施“不到
10、位”,难治性心衰处理关键治疗要“到位”,纠正低O2血症（面罩加压给纯O2）PO2100mmHg维持动脉血压100/60mmHg，（DoP，血管扩张剂）“去容量”要到位（若CXR大白肺）： 严格控制入量（1000ml/日） 速尿20mg/hr ivgtt 低Na低Cl时：补充Na（3g/日）基础上，再利尿 每日负平衡5天 以CXR肺水肿消失为准,“去负荷”到位：NP ACEI ARBs，使血压控制在110/70mmHg左右以Swan Ganz导管指导治疗：PCWP12mmHg以CXR的吸收为标准，只要有肺水肿就得严格去“水”；没有可见肺水肿，并非无肺水肿。去除诱因和治疗基础病。,难治性心衰中的特殊表现和非药物治疗,呼衰：气管插管，呼吸机辅助呼吸指征：呼吸困难进行性加重, PaO260mmHg（大量吸纯氧时） PCO250mmHg CRX：严重肺水肿（大白肺）无尿：血滤或透析,小 结,急性心力衰竭的治疗原则：“去水”是基础，不“去水”不可能治好心衰“去负荷”是关键，不“去负荷”难以使病情稳定“去神经内分泌因子”最重要，否则预后好不了“强心”为次要，特殊情况（Af）下应用 有特效“非药物治疗”不可少，难治性心衰时显神效。,谢 谢！,
