1、手术室的环境和管理,王 莉,手术室位置,手术室是为了病人进行手术治疗的重要的部门，不仅要求有科学合理的建筑位置和布局，先进齐全的仪器设备，还要有严格的无菌管理制度，以确保手术的安全性和和高效性。1手术室的位置 手术室应安排在医院内空气洁净处，一般位于建筑的较高层，靠近手术科室，方便接送病人，与监护室相邻。,手术室布局,2手术室的布局 手术清洁区附属房间包括：刷手间，无菌器械间，敷料间，仪器间，药品间，麻醉间等。手术供应区附属房间包括：更衣间，更鞋及洗浴间等。由于手术间与附属间个占一侧，多采用紫外线照射，喷射药物或熏蒸的方法消毒，因灭菌效果不稳定 ，易产生交叉污染，目前国内医院采用生物洁净手术室
2、。,手术间的清洁和消毒,为保障手术室的无菌操作环境，必须建立严格的卫生，消毒隔离制度。无菌手术和有菌手术应严格分开，若二者在同一手术间内连台，应先安排无菌手术。日常的空气净化，消毒可以使用层流洁净系统，喷洒或熏蒸化学消毒剂，高强度紫外线照射，使用臭氧消毒机或空气净化装置，地面及室内物品可用消毒液搽拭后（配置一定浓度的8 4液）在紫外线照射消毒。,感染手术间的清洁和消毒,乙型肝炎表面抗原阳性病人手术后的处理：物品及地面处理，可用含氯石灰溶液浸泡30分钟，布类物品可不必焚烧，用含氯石灰溶液浸泡消毒或做感染手术标志，送洗衣房处理，门窗可不用纸封闭，空气消毒后封闭时间30分钟，然后通风，彻底打扫卫生。
3、,物品的清洗,包括物品的清洗和消毒（或灭菌）：清洗是指用自来水（可加洗涤剂等去污剂），清除物品表面污垢及部分细菌，使其达到公共卫生要求。消毒是指用物理或化学的方法杀灭或清除芽孢以外的所有病原微生物。灭菌是指用物理或化学的方法杀灭或清除所有微生物。包括致病菌和非致病微生物以及细菌芽孢，灭菌是彻底的消毒。,物品的清洗,（一）清洗 1，布类物品和敷料类 手术中严重污染的布类物品（尤其是HBeAg阳性）应先放入专用污物池，用消毒剂如500mg|L有效氯溶液浸泡30分钟后在洗涤。对于感染性手术，尤其是特异性感染手术采用一次性敷料，用后要集中包裹，在包装袋上注明“特异性感染”后送指定处焚烧。2，手术器械
4、在手术中会沾染血液，脓液或组织块等，应及时清洗，以免干燥，沾附于器械表面，影响灭菌效果。,物品的消毒方法,（二）消毒，灭菌 手术室常用的消毒，灭菌方法可分为物理方法和化学方法两种。 1物理方法 利用温度和压力 的变化和辐射作用杀死物品上的微生物，达到消毒灭菌的目的。高压蒸汽灭菌法，高温干热灭菌法，煮沸消毒法，火烧法等 1）压力蒸汽灭菌法 是临床上最常用的一种灭菌法，利用高压及饱和蒸汽的高热所释放的潜热灭菌。潜热是指当1g100摄氏度的水时，释放出2255J（539cal）的热能。主要用于各类器械，敷料，搪瓷，橡胶耐高温玻璃用品及溶液等的处理。,物品的消毒方法,2）压力蒸汽灭菌器的分类：有下排气
5、压力蒸汽灭菌器和预真空压力蒸汽灭菌器两大类：下排气压力蒸汽灭菌器，下部有排气孔，灭菌时利用冷热空气的比重差异，借助容器上部的蒸汽压迫使冷空气至低部排气空排出。灭菌所需的温度，压力和时间根据灭菌器的类型，物品的性质，包装大小而有所差别。当压力在102.97至137.30Kpa时，温度可达121至126摄氏度，1530分钟可以达到灭菌目的。,物品的消毒方法,2）预真空压力蒸汽灭菌器配有抽气机，在通入蒸汽前，先将内部抽成真空，形成2.02.67Kpa负压，以利于蒸汽穿透。在压力105.95Kpa时温度可达132摄氏度时，5-10分钟可达灭菌。,压力蒸汽灭菌法的注意事项,1 灭菌包不宜过大，（不应大于
6、30x30x25cm）放置时各包留有空隙，以便于蒸汽流通，渗入包裹中央，排气时蒸汽迅速排出，保持物品干燥，2）盛装物品的容器应有孔，必要时将容器盖打开，以利于蒸汽进入。3）布类物品放在金属，搪瓷类物品之上，以免蒸汽遇冷凝成水珠，使包裹受潮，影响灭菌效果。,压力蒸汽灭菌法的注意事项,4）被灭菌的物品应在待干燥后才能取出备用。5）随时观察压力及温度情况。压力蒸汽灭菌效果检测：常用化学指示胶带放在标准实验包的中央部位，在121摄氏度，20分钟或132摄氏度，4分钟后根据指示带或卡颜色及性状改变来判断灭菌效果。,紫外线消毒法,紫外线灯管消毒法：紫外线属于电磁波辐射，其波长200275nm杀菌最强的波断
7、是250-270nm常用的紫外线灯管15W，20W，30W，40W。1）杀菌机制：破坏菌体蛋白质中的氨基酸，使菌体蛋白光解变性。促使微生物的DNA失去转化能力。降低菌体内氧化酶活性，使氧化能力丧失。使空气中的氧化离产生具有极强杀菌作用的臭氧。,紫外线消毒法,2）紫外线空气消毒方法：消毒前需要做室内清洁卫生工作，工作关闭门窗，人员停止走动，每10平方米安装30W紫外线灯管一支，有效距离不超过2m，照射时间30-60分钟。 物品消毒：消毒时应将物品摊开或挂起以减少遮挡（紫外线穿透力差）有效距离20-60cm照射时间2030分钟。,紫外线消毒法,注意事项：经常保持灯管清洁，无污垢，灯管表面至少每两周
8、用无水乙醇棉球擦拭一次，消毒物品应定时翻动，使其表面受到直接照射。紫外线对眼睛及皮肤有刺激作用。消毒温度是20-40摄氏度，消毒时间须从灯亮5-7分钟后开始记时，需建立使用时间卡，凡使用时间超过1000小时，需要更换等管，定期进行空气培养，以监测灭菌效果。,常用化学消毒灭菌法,1）戊二醛 适用于消毒金属械和耐湿忌热的精密仪器。2）甲醛 多用于熏蒸法空气消毒 3）酒精 多用于消毒皮肤，浸泡器械时需作用30分钟。4）碘伏 常用于手术区皮肤和黏膜消毒，创面冲洗，器械浸泡消毒及外科洗手等。5）新洁而灭,手术室的无菌操作原则,1）手术人员更换无菌手术衣，手套后，手，袖口至肘上10cm处以及胸前可视为无菌
9、区。手术人员的双手应保持在胸前，肘部内收，靠近身体。身体的无菌部位不能碰触有菌部位或未灭菌物品，有菌部位不能触碰手术间内无菌物品。2）手术台和器械台的台面为无菌，边缘处及台面以下视为有菌3）避免面向无菌区交谈，咳嗽和打喷嚏。4）手术医师流汗时，应将头转离无菌区，请巡回护士擦拭，巡回护士应避免与术者的无菌部位接触。,手术室的无菌操作原则,5）手术过程中，已用过的手术器械要及时擦净污迹，以减少细菌污染和繁殖。用于感染性伤口的器械应于其他器械分开摆放，单独处理。6）切开空腔器官前，应先用纱布垫保护周围组织，以防止或减少污染。7）手术过程中，应关闭间门，严禁人员频繁进出，手术间内人员应避免不必要的活动
10、，手术参观者与手术区保持3040cm以上的距离。8）手术人员需要调换位置时，应先稍离开手术台，背对背地交换位置，以免接触对方背部有菌区。换位时不得污染手臂和无菌区。,无菌技术操作原则,概念：无菌区指经灭菌处理且未被污染的区域。非无菌区 指未经过灭菌处理，或经过灭菌处理但又被污染的区域。无菌物品 指通过物理或化学方法灭菌后保持无菌状态的物品。,无菌技术操作原则,1）无菌操作环境应清洁，宽敞，操作前半小时停止打扫地面及更换床单等，减少人群流动，避免尘埃飞扬。2）无菌操作前，工作人员要戴好帽子和口罩，修剪指甲并洗手，必要时无菌衣，戴无菌手套。3）无菌物品必须与非无菌物品分开放置，并有明显标志，无菌物
11、品不可暴露于空气中，应存放于无菌包或无菌容器中，无菌外须标明物品名称，灭菌日期，物品按失效期先后顺序摆放，无菌包的有效期一般为7天，过期或受潮应重新灭菌。,无菌技术操作原则,4）进行无菌操作时，应首先明确无菌区和非无菌区。5）进行无菌操作时，操作者身体应与无菌区保持一定距离，取放无菌物品时，应面向无菌区，取用无菌物品时应使用无菌持物钳，手臂应保持在腰部或治疗台面以上。不可跨越无菌区，手不可接触无菌物品。无菌物品一经取出，即使未用。也不可放回无菌容器内，避免面队无菌区谈笑，咳嗽，打喷嚏。如用物疑有或已被污染，应予更换并重新灭菌，非无菌物品应远离无菌区。6）一套无菌物品只供一位患者使用，以防交叉感
12、染。,无菌技术操作原则,7）以打开的无菌包经无菌操作包好后可保留8-12小时，局麻药品开启后可保留24小时。8）已铺置未用的无菌车，托盘等可保留4小时。9）术中洗手护士不得从手术医师背后或头顶传递手术器械和物品。10）术中巡回护士不得用手越过无菌台传递物品。,手术前病人的准备,手术前应全面评估病人的心理状况，针对病人存在的紧张，焦虑的情绪给予正确的疏导和耐心的解释，细心的介绍术中配合和注意事项，取得病人和家属的理解和配合。手术区皮肤的准备，剃须，剪鼻毛，并做好个人卫生工作。按要求术前禁食，禁饮。进手术室前的手术前用药，嘱病人排空大小便，取下假牙，首饰。准备手术需要用品，如病历，片子，药品等一同
13、带入手术室。根据不同的手术采取不同的体位。,手术人员的准备,（一）更衣 手术人员进入手术室时，必须在换鞋处更换手术室专用鞋，然后在更衣室戴还、好口罩和帽子，穿好洗手衣，裤，内衣不可露在洗手衣外面。检查指甲。手与手臂无皮肤感染和破损方可进入刷手间。（二）肥皂水刷手 1 将双手及前臂用肥皂和清水洗净。 2用消毒毛刷蘸取消毒肥皂刷洗双手及前臂，从指尖到肘上10cm。刷洗时，把每侧分成从指尖到手腕，从手腕到肘及肘上臂三个区域依次刷洗，每一区域的左，右侧受臂交替进行。刷手时注意甲缘，甲沟，指蹼等处。刷完一遍，指尖朝上肘向下，用清水冲洗手臂上的肥皂水。然后，另换一消毒毛刷，同法进行第二，第三遍刷洗，共约1
14、0分钟。,手术人员的准备,3）每侧用一块无菌小毛巾从指尖至肘部擦干，擦过肘部的毛巾不可再擦手部，以免污染。 4）将双手及前臂浸泡在70的乙醇桶内5分钟，浸泡至肘上6cm处。 5）浸泡消毒后保持拱手姿势待干，双手不能下垂，也不能接触未经消毒的物品。,手术人员的准备,2洗必泰制剂手臂消毒法 该法是国内新兴的一种方法，其制剂有灭菌王、术必泰等，内含15、18不等的洗必泰(双氯苯双胍已烷)。本品适用于过敏性皮肤的清洗消毒，禁忌与肥皂、甲醛、红汞硝酸银合用。具体步骤如下： （1）清水冲洗双手、前臂至肘上10cm后，用无菌刷蘸灭菌王35m1刷手到肘上10cm范围，约3分钟，只需刷1遍，流水冲净。(刷法同肥
15、皂刷洗法) （2）取无菌纱布(或小毛巾)擦干手及前臂，再取吸足灭菌王的纱布球涂擦手和前臂，待自然干燥即可形成灭菌屏障，然后穿手术衣、戴手套。,手术人员的准备,3络合碘手臂消毒法 本法在欧美、日本国应用很普遍，并用于手术区皮肤消毒。络合碘又称PVP碘(聚乙烯吡咯酮碘)，是聚乙烯吡咯酮与碘的复合物，它能克服碘酊对皮肤的强烈刺激而又具有碘的强烈杀菌作用，是一种广谱杀菌力强的抗微生物制剂。其制剂因生产厂家而不同，商品名目前在国内很多，有络合碘、碘伏、碘附、碘优、碘络酮，威力碘、强力碘、强力消毒碘等等。由于它的杀菌是游离碘起作用，所以不管商品名和原液如何，使用前必须了解其有效浓度。文献报道有效浓度为01
16、05，PVP碘的浓度越高， 碘与PVP的结合越紧密，游离碘的含量与抗菌活性反而下降。具体步骤如下： （1）用肥皂液刷洗双手、前臂至肘上10cm约3分钟， 流水冲净。 （2）用无菌巾擦干后，取浸透0.5PVP碘的纱布，涂擦手臂，稍干后穿手术衣、戴手套。 一般认为PVP碘优于洗必泰类，因为目前国内市场出售的灭菌王、术必泰等所含双氯苯双胍已烷的含量，作为清洁剂刷手浓度偏低，有的甚至没有标明有效期；另外洗必泰是阳离子表面活性剂，与碱类、肥皂、碘酊、酒精等许多物质接触后失效，因而应用不当易出现问题。,手术人员的准备,4连台手术洗手法 （1）如果无菌性手术完毕，需连续施行另一台手术时，若手套未破，可不用重
17、新刷手，仅需70酒精浸泡5分钟，或取消毒剂35ml涂擦双手及前臂，即可穿无菌手术衣，戴无菌手套。 （2）如双手已被污染，或前一次手术为污染手术，则按洗手法重新洗手、消毒手臂,手术人员的准备,1）戴双层手套法：用肥皂清洗手臂，不需刷手或泡手。戴干手套将干手套上端翻转部展开，盖于腕部，然后穿手术衣将衣袖留在手套腕部外面，再戴一双干手套。 （2）消毒液涂擦法：用34碘酊涂擦手及前臂后，稍干，再用70酒精纱布涂擦脱碘后即穿手术衣、戴手套。亦可用1聚乙烯吡咯酮碘，涂抹双手及前臂共5分钟，代替刷手。 此方法非危急情况下以不用为宜，注意手套必须完整。,。 外科手消毒的注意事项,（1）刷手时应特别注意甲缘、甲
18、沟、指蹼、大拇指内侧、手掌纹、前臂尺侧及皮肤皱折等处的重点刷洗。 （2）冲洗时应始终保持手朝上肘朝下的姿势，防止水从肘部以上流向前臂及手。 （3）普通肥皂液的阴离子可降低洗必泰类的杀菌效能，所以用前应先将肥皂液彻底冲净。 （4）擦手时注意毛巾用过的部分不能再擦用，擦过肘部的毛巾不可再擦前臂，抓巾的手不可接触毛巾用过的部分。 （5）经消毒液浸泡后或涂擦后的手臂，应待其自干，不要用干无菌巾擦拭，可使其在皮肤上形成一薄膜，以增加灭菌效果。 （6）洗手消毒完毕后，手要保持拱手姿势，远离胸部30cm以外。 （7）手臂皮肤经化学消毒后，细菌数目大大减少，但仍不能认为绝对无菌，在未戴无菌手套以前，不可直接接
19、触已灭菌的手术器械等物品。,三)穿无菌手术衣和戴无菌手套,手臂消毒后，只能清除皮肤表面的细菌，任何洗手法都不能完全消灭藏在皮肤深处的细菌，在手术过程中，这些细菌会逐渐移到皮肤表面并迅速繁殖生长。因而，在手臂消毒后，必须穿无菌手术衣和戴无菌手套，方可进行手术，以减少伤口污染。若连续进行第二次手术时，应更换手套和手术衣，并再次用消毒液消毒手及前臂。,穿无菌手术衣,手臂消毒后，取手术衣(手不得触及下面的手术衣)，双手提起衣领两端，远离胸前及手术台和其它人员，认清手术衣无菌面，抖开手术衣，反面朝向自己。将手术衣向空中轻掷，两手臂顺势插入袖内，并略向前伸。由巡回护士在身后协助拉开衣领两角并系好背部衣带，
20、穿衣者将手向前伸出衣袖。(可两手臂交叉将衣袖推至腕部，或用手插入另一侧手术衣袖口内面，将手术衣袖由手掌部推至腕部，避免手部接触手术衣外面) 穿上手术衣后，稍弯腰，使腰带悬空(避免手指触及手术衣)，两手交叉提起腰带中段(腰带不交叉) 将手术衣带递于巡回护士。 巡回护士从背后系好腰带(避免接触穿衣者的手指)。 穿手术衣时，不得用未戴手套的手拉衣袖或接触其它处，以免污染,戴无菌手套,目前，多数医院使用经高压蒸汽灭菌的干手套或一次性无菌干手套，已不使用消毒液浸泡的湿手套。其干手套戴法是： （1）若为经高压蒸汽灭菌的干手套， 取出手套夹内无菌滑石粉包，轻轻敷擦双手，使之干燥光滑。 （2）提起手套腕部翻折
21、处，将手套取出，使手套两拇指掌心相对，先将一手插入手套内，对准手套内5指轻轻戴上。注意手勿触及手套外面。（3）用已戴好手套的手指插入另一手套的翻折部里面，协助未戴手套的手插入手套内，将手套轻轻戴上。注意已戴手套的手勿触及手套内面。（4）将手套翻折部翻回，盖住手术衣罗纹袖口。 （5）用无菌盐水将手套上的滑石粉冲洗干净。,注意事项,（1）穿无菌手术衣时，需在手术间找一空间稍大的地方，以免被污染。 （2）穿上无菌手术衣、戴上无菌手套后，肩部以下、腰部以上、腋前线前、双上肢为无菌区。此时，手术人员的双手不可在此无菌范围之外任意摆动，穿好手术衣以后手应举在胸前。 （3）末戴手套的手，不可接触手套外面，已
22、戴无菌手套的手，不可接触末戴手套的手臂和非无菌物；戴好无菌手套后，用无菌盐水冲净手套外面的滑石粉以免落入伤口；术中无菌手套有破损或污染，应立即更换。 （4）手术衣和手套都是灭菌物品，而手术人员手臂则是消毒水平，在操作时要严格按规程进行，其操作原则是消毒水平的手臂不能接触到灭菌水平的衣面和手套面，要切实保护好手术衣和手套的灭菌水平,连接手术更换手术衣及手套法,手术完毕如需进行另一台手术时，必须更换手术衣及手套。术后洗净手套上血迹，先脱手术衣，后脱手套。由巡回护士解开背带及领口带。脱手术衣法 （1）他人帮助脱衣法：自己双手抱肘，由巡回护士将手术衣肩部向肘部翻转，然后再向手的方向扯脱，如此则手套的腕
23、部就随着翻转于手上。 （2）个人脱手术衣法：左手抓住右肩手术衣，自上拉下，使衣袖翻向外。如法拉下左肩手术衣。脱下全部手术衣，使衣里外翻，保护手臂及洗手衣裤不被手术衣外面所污染。最后脱下手术衣扔于污衣袋中。,脱手套法,（1）手套对手套法脱下第一只手套：先用戴手套的手提取另一手的手套外面脱下手套，不使触及皮肤。 （2）皮肤对皮肤法脱下第二只手套：用已脱手套的拇指伸入另一戴手套的手掌部以下，并用其它各指协助，提起手套翻转脱下，手部皮肤不接触手套的外面。 （3）亦可用右手插入左手手套翻折部(左手套的外面)，将左手手套脱至手掌部，再以左手拇指插入右手手套的翻折部（右手套的内面）脱去右手手套，最后用右手指在左手掌部(左手套的内面)推下左手手套。脱第一只手套时勿将手套全部脱去，留住部分以帮助脱另一只手套。注意脱手套时手套外面不能接触皮肤，否则需重新刷手,
