1、机 械 通 气在急危重症中的应用,概 述,定义：机械通气是应用呼吸机进行人工呼吸的一 种方法。目的是改善氧合和通气，纠正 低氧血症和高碳酸血症，同时可减轻病人 呼吸做功和氧耗，是防治呼吸功能不全的 重要手段。历史：1864年美国James设计正压呼吸机； 1931年John首先用铁肺治疗脊髓灰质炎； 1952年制造第一台定压呼吸机； 1958年制造出第一台定容呼吸机。,定容呼吸机：直接预设潮气量， 阻力和顺应性改变时，气道压力变化，潮气量不变，操作简单、使用方便； * 阻力和顺应性增加时，气道峰压和平台压增加，致容积伤。定压呼吸机：潮气量通过预设气道压力来实现， 阻力和顺应性改变时，潮气量变化
2、，气道压力不变，避免气压伤； * 阻力和顺应性增加时，潮气量减少。现代呼吸机多具有定容呼吸机、定压呼吸机功能，称多功能呼吸机。,美国Shoe Maker教授根据代别分类： 1代通气机：调节简单呼吸参数，Vt ，RR，I：E，机器按指令执行。2代通气机：在1代基础上，增加客观参数监测，超限报警，波纹图像， 便于调节参数，提高了通气质量。3代通气机：智能型,通气机自动监测的定量参数，反馈到微处理器，自动调节，使其符合操作者初始通气要求，或病人的最适需要。,近年来，呼吸机不断更新换代，机械通气理论、实践迅猛发展：通气模式：一些新模式。通气方式：如反比通气。通气策略：采取肺保护策略。撤机技术和方法无创
3、通气非常规通气：高频通气 液体通气：全氟化碳 （perfuorocarbon,PFC） 体位通气 负压通气 气管内吹气,一、呼吸停止或呼吸衰竭急性药物中毒、溺水、窒息、电击；呼吸系统疾病：支气管哮喘、慢阻肺、ARDS；中枢神经系统：脑外伤、颅内压增高；神经肌肉或胸廓病变：周期性麻痹；心肌梗塞心衰合并呼衰，适当机械通气，改变低氧血症。二、预防性机械通气：心胸、上腹部手术。三、康复性治疗：无创面罩通气；肺内雾化吸入。,机械通气的适应证,机械通气的相对禁忌证：（出现以下情况要先处理或采取特殊通气）1、大咯血窒息性呼衰：先吸出异物，呼吸囊低压通 气；持续出血者，头低位通气或高频通气。2、气胸：先引流，
4、小潮气量（低压）、递减波，呼气延长，不用PEEP.骨折者，先固定。3、肺大泡：低压通气或高频通气。4、心梗心衰低血压， 过去认为：增加胸内压和心脏负荷为禁忌症； 现认为：低压或高频通气，增加氧合，有利于恢复。,1、呼吸频率35次/分（正常3倍）或20L/min （610L/min）4、肺活量-20 -25cmH2O （-75 -100 cmH2O）6、生理死腔/潮气量Vd/Vt0.6 （0.250.4）7、PaO250mmHg8、氧合指数：PaO2/FiO215% （ 5% ）10、肺泡-动脉氧分压差 吸纯氧时：P(A-a)O2300mmHg 吸空气时：P(A-a)O250mmHg 正常值=2
5、.5+（0.25年龄）mmHg 年轻成人8mmHg（小儿5mmHg） 老年人 24mmHg 最多1.5秒）易人机对抗，需要用镇静剂和肌松剂2、长吸气时间（呼气缩短），引起PEEPI，造成血液动力学改变，应监测PEEPI。3、吸呼比也分预设值和实测值（实际值），无自主呼吸时预设值就是实测值，有自主呼吸时，受自主呼吸频率影响，出现了实际的运转时间和比例，所以要注意实测值符合呼吸生理（而不是预设值）。例如，辅助呼吸时，潮气量600ml，呼吸频率10次/分，每次呼吸用6秒，吸气时间1.2秒，则呼气时间4.8秒，预设I：E（1.2：4.8）=1：4，因为病人有自主呼吸，实测频率20次/分，每次呼吸3秒，
6、吸气时间（不变）1.2秒，呼气时间1.8秒，实际I：E=1：1.5。,（四）吸氧浓度FiO2原则：在保证PaO2为60mmHg(SaO290%)情况下，应尽量降低FiO2。,氧解离曲线呈“S”形曲线：平坦段和陡直段，PaO2超过60mmHg，PaO260100mmHg，SaO290% 97%（SaO2变化很小），PaO2在60mmHg以下，Pa很小的变化，引起SaO2大幅度变化。,氧合血红蛋白解离曲线,长期吸高浓度氧，可造成氧中毒。一般认为100%，6小时可出现肺损伤。高于60%，12日可致肺损伤。常压下健康人FiO90%)， 即加用PEEP，增加PaW，利于氧合。 （2）吸痰前后，给数分钟纯
7、氧（前后1-2分钟）。,五、吸气流速，流速形态（流量波型图）预设流速时要考虑：流量波型和病理生理。吸气峰流速（递减波时）： 一般为 4060L/min 肺实质病变：ARDS 6080L/min 方波时：峰流速=平均流速 欲设时要少些。 一般为2040L/min， 因为：潮气量=平均流速*吸气时间 要注意保障潮气量和吸呼比 定容型呼吸机，能预设吸气峰流速（恒流速），流速波型为方形波， 定压型呼吸机，不能直接设流速，流速波形呈递减波。正常人自主呼吸时，流量较低，波型近似正弦波形；呼吸加快时，流速快，近似递减波形。流速形态常见有4种，,近年研究，减速流量比较理想，开始吸气时，流量大，人机协调性好。且
8、不易发生气压伤。更适合气压伤患者。,六、呼吸末正压（PEEP）作用：1、增加肺泡内压和功能残气量，使萎陷肺 泡复张，有利于氧向血液内弥散。 2、增加肺顺应性，减少呼吸功。 3、改善V/Q比例。主要用于缺氧血症。急性呼衰PEEP很常用，有人主张，所有病人机械通气时，常规用低水平35cmH2O的PEEP。COPD伴II型呼衰一般不加PEEP。因为：（1）它主要是通气功能不全，吸氧后低氧血症易纠正；（2）常伴严重肺气肿，对血流动力学影响较大，且易肺损伤。 近年发现， COPD伴II型呼衰，适度的PEEP可对抗PEEPI，减少呼吸功。 给PEEP约为PEEPI75%。,使用方法：应用时从低水平开始（3
9、5cmH2O）逐渐增加，每次增加23 cmH2O达到“最佳PEEP”。一般不超过15 cmH2O。确时需要时应插入漂浮导管，监测心输出量“最佳PEEP”是： FiO20.6，提供PaO260mmHg （ 或维持PaO2/ FiO2300，） 且对心血管、血压的最少影响。 方法 ：1、P-V曲线，低位拐点上2-3 cmH2O。 2、听诊法 注意：CPAP与PEEP概念，自主呼吸（或为主）时PEEP称CPAP。机械的PEEP，如Simv+PEEP，也称Simv+CPAP， PSV+PEEP 也PSV+CPAP。,七、触发敏感度 应用辅助呼吸或支持通气时，送气要靠病人触发， 压力触发敏感度，常设为-
10、1-3cmH2O （加用PEEP或存在内源内PEEP时，设在PEEP下-1-3 cmH2O）。 流量触发敏感度 设为26L/min（婴幼儿常用：1-3L/min）数值越小，越敏感，可假触发；数值越大，越不敏感，需要较大的功。压力触发延迟时间（115毫秒）流量触发同步时间（80毫秒）。,八、湿化器 温度 3135 （ 332 ），吸入气体温度不超过37，大于40影响纤毛活动，甚至烫伤。 湿化量，250500ml/24h，用蒸馏水。 吸痰时，每次点13ml生理盐水， 气管气囊每46h，放气1015分钟。,九、叹息样呼吸Sigh 正常人生理状态，潮气量是稳定的（200550ml），但每间隔一定时间，
11、会有一次不自主深吸气称叹息动作，约为潮气量的2倍。 如果以小潮气无变化的自主或机械通气，会发生微小肺不张。呼吸机设置叹息样呼吸据此而来。 每100次呼吸加12次（每小时612次）。是正常的1.52倍。注意：1、一般潮气量7ml/kg时，加用叹息。 2、设置PEEP时，没有必要加用叹息。 3、周期性“叹息”可导致不必要的平台压，致气压伤。（叹息”时 平台压应小于35）,（一）确定机械通气适应证禁忌证（二）机械通气前准备1、好消毒呼吸管道；各部件，2、向湿化器放入滤纸并加水，3、接好电源、气源（减压表）；依次打开氧气开关（减压表调至0.3mpa）、打开空压机、呼吸机、湿化器开关。4、连接模拟肺。5
12、、调整通气方式、参数、报警界限。6、连接人工气道。（连接前向气管导管气囊充气，压力控制可不封闭气道）。,机械通气的步骤（小节）,（三）初始参数设立：1、呼吸模式：（1）呼吸停止或有微弱自主呼吸者选用A/C或SIMV;（2）有较弱呼吸者，或预计短时间可能撤机者选用SIMV；（1） 呼吸较强且节律好，非中枢性呼衰，可首先自主通气模式PSV，2、 吸氧浓度, 。呼衰时严重低氧血症，易多脏器损害；迅速给与高浓度氧疗先给纯氧15-30分钟， 然后降低FiO260mmHg，血氧饱和度90%。1、增加氧浓度纠正低氧血症的直接方法是增加氧浓度，尽快达到安全限度，但长期高浓度氧，发生氧中毒，若FiO20.6，不
13、能维持目标值，应加PEEP。2、加PEEP：PEEP增加肺呼气末容量，有利于气体变换，减少肺内分流，增加氧合。注意：（1）缩短呼气，产生PEEPI，要监测PEEPI和血压； （2）易发生人机对抗，酌情加镇静剂。3、延长吸气时间，当FiO2达0.6，PEEP达15 cmH2O。PaO2未达到60 mmHg。特别是伴氧道峰压和平台压高者。采取延长吸氧时间，（延长气体在肺内交换时间）可使PaO2 至反比通气。 4、降低氧耗，增加氧输送量 （1）低温、止抽、烦燥用镇静剂； （2）纠正休克、心衰、心律失常。,通气机参数的调节,二、维持PaCO2和PH目标值 1、调整通气量，是调节PaCO2 PH直接方法
14、：每分通气量VE=VTRR （1）频率不变，改变VT； （2）VT不变，改变RR； （3）VT和RR，同时调节。 2、降低PaCO2适当延长呼气时间，特别适于气道阻塞者。 3、降低PEEP：过高PEEP，不利于CO2排出, 特别是自主呼吸模式时。不同疾病PaCO2的目标值不同： （1）慢性呼衰：PaCO2降到60mmHg，PH7.30即可，不宜降过快，23天达到即可。CO2过快，碳酸氢盐来不及调节，可发生代碱或呼碱。,（2）ARDS或危重哮喘，控制性低通气时，容许高碳酸血压，PaCO2要逐渐增加（每小时6%表示通气不足，4%表示通气过度）。,撤 机（一）生命体征平稳，呼衰诱因得到控制，痰咳得出。（二）生理指标（三）恢复方法： 1、T型管撤机； 2、SIMV； 3、PSV； 4、CPAP。近年来撤机技术和方法进展：动态的线性撤机方法。 把呼吸机撤机过程看成，动态的（非静态的）、线性的 （非点的）过程，逐步降低呼吸机支持水平，完成撤机。 通气目的达到后： 1、SIMV频率逐渐降低至5次/分 2、在逐步调低PEEP（CPAP）至3cmh 3、最后逐步调低PSV至5cmho观察3小时。,感谢大家！,
