1、,一、概述病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得的有关资料，并进行归纳、整理、分析形成医疗活动记录的行为。病历包括门（急）诊病历，住院病历（入院记录、完整病历 、再入院记录）。,病历书写规范,二、病历的医学、法律价值,医学资料的收集和保存：病历的原始价值。对病人进行诊断、实施治疗、执行各种医疗、护理措施的原始资料；又是对医务人员诊疗疾病技术水平的评估依据；是患者再次患病时诊断与治疗重要的参考资料。医学资料的传递和共享：病历的重要价值。病历直接决定医疗质量和安全。病历可以体现医院
2、医疗质量、医师的业务水平。医学思维的训练和培养：病历的高端的价值。病历是教学科研最直接.最生动的材料。是培养医务人员和医学生辩证分析、逻辑思维的能力和严谨的工作作风。病历是医疗活动的证据：医疗纠纷认定证据。内部责任分配证据。对第三者的证据。病历包含病人隐私信息。泄露病人隐私要付出法律代价。病历需要被保护。,三、病历书写的时限与要求,门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时完成。急诊病历应具体到时分。因抡救危重病人，未及时记录时，应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。入院记录、再次或多次入院记录应于患者入院后24小时内完成；危重病人随时完成。首次病志入院8小时内完成当班完成，危、重病人
3、每天记录一次病志,病情变化随时记录,一般病人3天记一次病志。转科记录由转出科室医师在病人转出前书写完成，不另立专页。接收记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成，要另立专页。入院不足24小时出院的，写24小时入出院记录。入院不足24小时死亡的，写24小时入院死亡记录，由当班医师立即完成。死亡讨论一周内由科主任或副主任医师主持讨论。,三、病历书写的时限与要求,病历必须在规定的时间内完成 首次病程：8小时 入院记录：24小时 首次查房：48小时 出院记录：出院24小时内 手术记录：术后24小时 术后病程：术后即刻 阶段小结：住院满月当日 抢救记录：抢救后6小时 死亡记录：死亡后24小时 死亡讨
4、论：死亡后一周内 常规会诊：48小时内完成 紧急会诊：10分钟到达会诊现场 日常病程记录：病危病人，随病情变化随时记录，每天至少一次 病重病人，每天需记录一次 病情稳定的慢性病人，至少三天记录一次,四、病历书写的基本要求,病历书写应当客观、真实.、准确、及时、完整、规范。病历书写应规范便用医学术语，文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确。所有记录一律用蓝黑墨水书写,书写的各级医师应签全名。各种症状.体征必须用标准规范的医学术语,杜绝自创术语。对诊断及其他内容有更改时应写入病程记录中并加以说明。出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用
5、刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。不得留空行、空页。有药物过敏史用红笔记录在病历首页。门、急诊病历首页逐项填好，尤其是最后诊断，治疗效果，手术切口分类等。原则上用中文，外文缩写要规范。所有记录每页应有姓名、性别、床号、病室、页码,首行标明入院记录、完整病历、再入院记录、出院记录等。查房记录、抢救记录、各种临床有创操作记录、术前小结、术后病程记录、阶段小结等病历记录应有明显的标记。,四、病历书写的基本要求,检验单及特殊检查结果应按日期顺序瓦状粘贴并写好眉批（包括检查日期、检查项目、检查结果）。异常检查项目需用红笔眉批。日期及时间一律按年、月、日、顺序写,如:2010、11、10 10：00。
6、出院时将出院记录抄于门诊病历中,以便门诊就诊时参考。死亡病历将门诊病历附于住院病历后面一并归档。病历中时间记录应为24小时制。病历记录的时间应记录到时分,五、各种记录的基础内容和要求,完整病历：一般资料：姓名、性别、年龄、婚姻、职业、籍贯、民族、住址（电话）、住院日期、病历写作日期、病史叙述者。主诉：患者主要症状（或体征）及持续时间。患二种以上疾病的应根据不同情况安排，分清主次。主诉应能反应患者疾病发生部位（系统）、病程长短、病情缓急、有否并发症,最好不超过20个字。,现病史：（6条）1、起病日期（阳历），缓、急、可能的病因及诱因。2、症状、部位、性质、持续时间、程度、诱因、加剧及缓解的因素以
7、及伴随的症状3.、病变发展及演变过程，持续时间、间歇性,进行性加剧,逐渐好转4、诊疗经过。5、本次疾病有关的病史及有鉴别意义的阴性病史。6、一般情况,食欲、睡眠、大小便。既往史：（6条）1、既往一般健康状态。2、所患疾病包括急慢性传染病史。3、预防接种史。,4、外伤.手术史。5、输血史。6、药物过敏史和长期用药史。食物过敏史。 系统查询，个人史，月经史，婚姻史，家族史。体格检查,实验室检查及其他特殊检查，摘要；记录有关诊断的重要病史、症状、阳性体征、实验室或/和器械检查的结果，综合概述，提示基本情况。初步诊断,医师签名（全名）年、月、日。（应写在病历的右下角）,入院记录是完整病历的核心部分，由
8、住院医师或进修医师书写。患二种以上疾病的应根据情况分清主次，分段记录；二个都主要，如：风心病、肺部感染同时描述。再入院记录：同一种疾病再入院或多次住院写再入院或第几次入院记录，住院号相同。主诉记录本次入院的主要症状（或体征）及持续时间。现病史首先应对本次住院前历次住院经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。重点、小结本次住院的前次住院及出院后到本次发病的情况。既往史、个人史、月经史、生育史、家族史等无明显变化时不必每次均写记录,可以写见第一次入院记录，有药物过敏史、输血史须再次记录。再入院记录由住院医师，进修医师书写。也可以由实习医师书写后,上级医师或带教老师修改签名即可。,首次病程记录：1
9、.病例特点： （1）姓名、年龄、病程. （2）临床表现 （3）既往状况 （4）体查：生命体征、阳性体征 （5）辅助检查（医疗机构名称、检查日期、检查项目、检查结果）2.拟诊讨论:包括诊断依据、鉴别诊断及入院诊断。3.病例分型4.诊疗计划等。首次病程记录由住院医师，进修医师书写。,日常病程记录包括：时间（年月日时分）,患者自觉症状、心理动态、情绪变化、睡眠、饮食等。新症状、体征出现变化，并发症的发生等。分析进一步诊断，病情讨论，各种检验结果分析，判断，各种操作过程，特殊医疗效果。反应。重要医嘱的更改及理由。三级查房记录，会诊意见，与家属谈话。 阶段小结：住院一个月当日应写阶段小结。交接班记录，转
10、科记录可以代替阶段小结。转科记录：不另立专页，内容包括入院日期、转出日期、患者姓名、性别、年龄、诊断、转科目的及注意事项、医师签名等。输血记录：输血目的、输血品种、输血量、输血起止时间、有无输血反应。输血前应测输血前四项及要求患者签署输血同意书。,接收记录；内容包括入院日期、转入日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的或理由及转入诊疗计划、医师签名等。须另立专页。接收科病志接转科记录之后书写。出院记录：内容包括入、出院日期、住院天数。入院时病情摘要及入院诊断。住院期间病情变化及诊疗经过。出院时情况，包括出院时存在的症状、体征、疾病的恢复程度、
11、后遗症等。出院诊断。出院医嘱：包括注意事项和建议，带回药物名称数量、剂量、用法。写在门诊病历上，并记录各种主要号码、如：住院号、CT、MRI、X线号等。,会诊申请单的书写：按要求逐项填写，会诊申请时间要求记录时分，将病人的病史及阳性体征扼要概述，并做好常规检查及必要的辅助检查，明确会诊目的。如：协助诊断治疗或转科。应由主治医师签名（晚班由值班医师签名）。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。各种医嘱单的书写：日期、时间、护理常规、护理级别、饮食、病情的危重程度、药物（使用药物通用名）、各种治疗与检查，医师签名。医嘱按24小时记录时间。如需取消要用红笔写“取消”二字。复盖医嘱，再签全名
12、。皮试不能用“AST”代替。医嘱不能参差不齐，不留空行。临床有创检查、操作需填写知情同意书：胸腹腔穿术、腰椎穿刺、关节腔穿注药、放化疗、支钎镜、胃肠镜检等。手术或介入治疗病历记录：术前应有手术医师查看病人的病志记录。术后回病房应立即记录病志。术后应连续三天记录病志。,查房记录（首次查房）：应有上级医师对患者病史、症状、体征的补充，对疾病的诊断与鉴别诊断，对目前治疗及下一步诊疗计划意见等内容记录。使用抗菌药物应记录适应症，停用抗菌药物应有药物疗效分析记录。更改或调整抗菌药物应记录理由。各种临床操作病志记录，如胸穿等，严格按规范的操作步骤依次记录。修正诊断或补充诊断时，应用红笔记录在入院记录末页中
13、线的左侧。并注明日期，修正医师签名。病历中需有醒目标题的病程记录：术前小结、术后病程记录、抢救记录、阶段小结、交接班记录、各种临床有创操作记录等。病历中需另立专页的记录：手术记录、接收（转入）记录、病例讨论记录、死亡讨论记录、各种医患谈话记录等。,病例分型,A型：一般病例凡病种单纯，病情稳定（包括诊断明确病情稳定的肿瘤患者）的一般住院患者。B型：一般急症病例凡急需紧急处理，但病种单纯的急诊患者。C型：疑难重症病例凡病种、病情复杂，或有复杂的合并症；病情较重、诊断治疗均有很大难度，预后差的患者。D型：危重病例凡病情危重，随时有生命危险；有循环、呼吸、肝、肾、中枢神经等重要器官功能衰竭病变之一者。
14、确定与变更：由住院医师据患者入院时诊断和病情确定；如有错误可由主治医师或以上职称的人员按分型标准修改并签名确认。,病历新增内容要求,手术安全核查记录。是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人生身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术物品清点等内容进行核对、确定并签字的记录。手术清点记录。由原“手术护理记录”改称，记录的内容增加了术中所用“血液”的情况在术前讨论记录、疑难病历讨论记录、死亡讨论记录中增加“主持人小结”的内容。急诊留观记录。患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。有创诊
15、疗操作记录。病危（重）通知书。既往史中要求记录“食物”过敏史。麻醉术后访问记录。是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。麻醉术后访视可另立专页，也可在病程中记录。,总 结,病历记载病人的信息病历体现医疗质量和安全病历决定医疗纠分成败医务人员都要理解病历的价值,谢谢 ！,中华人民共和国侵权责任法,侵权责任法于2009年12月26日由第十一届全国人民代表大会常务委员会第十二次会议通过，自2010年7月1日起施行。侵权责任法法律条款：共十二章九十二条侵权责任法第七章 医疗损害责任：共十一条（五十四条至六十四条）。第七章 第五十五条 医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗
16、措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、规代医疗方案等情况、并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。 医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应承担赔偿责任。,第七章 第五十七条 医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应承担赔偿责任。 第七章 第五十八条 患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错： （一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定； （二）隐匿或者拒绝提供与纠分有关的病历资料； （三）伪造、篡改或者销毁病历资料。 第七章 第六十一条 医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院病历、 医嘱单、检查报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。 第七章 第六十三条 医疗机构及其医务人员不得违反诊诊疗规范实施不必要的检查。,中华人民共和国侵权责任法,第七章 第六十三条 医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐私惑者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任。,
