1、,化腐生肌膏 治疗褥疮技术 峨眉山市社区卫生服务中心 万才罡,什么是褥疮 褥疮易发人群 褥疮易发部位 褥疮的发病机制 褥疮的诊断 褥疮创面的分级 褥疮临床分4度 褥疮的鉴别诊断 化腐生肌膏治疗褥疮技术 褥疮的西医防治现状 病案举隅,什么是褥疮 褥疮是长期卧床病人常见的并发症之一。中医称为 “席疮”,乃因久病气血大亏,长期卧床,局部受压以致气血运行失常,经络阻塞,无以荣肤所致 长期卧床不起的患者,由于躯体的重压与摩擦而引起,以局限性浅表皮肤破损,疮口经久不愈为主要表现的慢性疮疡类疾病。 如不及时救治,肉腐骨露合并感染,严重时引起败血症,导致死亡,褥疮是当今康复治疗、护理中是一个普通性的问题 据有
2、关文献报道我国每年约有6万人死于褥疮合并症 有的医生将褥疮诊断书写为压迫性溃疡,有的将褥疮称为压疮,这是因为压迫是发生褥疮的主要原因。压疮或压迫性溃疡是依据发病原因而定的 而褥疮是一种形象的命名,是一种传统习惯的称法。但若是因久坐原因在坐骨结节处发生溃疡或因站立、行走发生的足底溃疡称之为褥疮显然不太合适,因此称为压疮更为科学些,更为确切些。为沿用传统习惯称法仍统称为褥疮,褥疮是长期卧床及瘫痪病人的常见病、多发病 中医药防治褥疮药物及方法众多,且各有特色 目前防治手段绝大多数集中在外治法,临床报道也以外用药物为主 少见单纯内治法治疗褥疮,近年来内外合治法逐渐受到临床重视 褥疮的预防极为重要,主要
3、以精心护理为基础,褥疮创口分级根据创面的颜色将褥疮愈合发展的过程分为 红色创面、创口基底部为健康的红色肉芽组织,清洁或正在愈 合的创口属于此类 黄色创面、创面基底部为脱落细胞和死亡细菌,一般黄色创面 又指感染创口 黑色创面、创口有黑色的坏死组织和黑痂,如糖尿病足干性坏 疽、深度褥疮表面的坏死痂 粉色创面、有新生的上皮组织覆盖,临床分4度 度、表皮无损伤,只是皮肤发红,但解除压迫30分钟以上发红尚无改善者,此期为急性炎症反应期 度、表皮发红、糜烂,有水泡,组织缺损未及真皮,创面湿润呈粉红色,伴有疼痛,无坏死组织、或有恶臭 度、由真皮达皮下,为喷火口状的组织缺损,伴有渗出液和感染,但几乎无疼痛,有
4、坏死组织 度、深达肌腱及骨,有渗出液和感染,有坏死组织,如有神经损伤则伴有剧烈疼痛,化腐生肌膏治疗褥疮的特点 疗效确切: 化腐生肌膏治疗褥疮,与其它疗法(干性治疗) 不同的是非手术、无创伤、无痛性纯中药湿润敷贴,排除褥疮失活组织,促使表面干细胞的增殖、分化。立体自然修复褥疮创面,敷贴药膏形成屏障,具有抗炎、止痛、减少渗出、祛腐生肌、促进创面快速愈合、减少瘢痕形成的作用,属于中医外治特色疗法 用药安全: 敷贴法已历经慢长岁月的临床验证,副作用小、便于随时观察,如有不适,也可随时撤换 使用简便: 适宜在基层推广,小面积敷贴包扎后行动自如,大面积敷贴包扎后可翻身活动,具备解、便、廉、效的特点,技术介
5、绍 诊断 长期卧床不起的患者,由于躯体的重压与摩擦而引起,以局限性浅表皮肤破损,疮口经久不愈为主要表现的慢性疮疡类疾病 发病部位以臀部最多,占38%左右,骶尾部27%,踝部、大转子、肩胛、脊背、肘、脚跟、膝、髋、骨盆前沿等处多发。具有发病率高、病程发展快、难以治愈和治愈后易复发等特点。有统计称,截瘫病人约80%发生过褥疮,40%的病人反复发生过褥疮;10%的病人虽然经过治疗,却无法治愈,病程达1-10年以上的占50%,病程最长的达25年之久;报道称,褥疮的发生率在急性病大约在314 %之间,而在慢性病甚至可达25 %。在国外(如荷兰)大于1 %的卫生保健经费用于褥疮的防治或支付因褥疮所致的住院
6、费用,美国的褥疮治疗费用每年高达10亿美元,而我国发病率呈逐年上升趋势,已引起相关部门的重视人,鉴别诊断 痈:是一种发生于皮肉之间的急型化脓性疾患,多发生于颈、腋下、脐、臀等不同部位,但并非是易压迫及受摩擦的部位 丹毒:起病突然,局部皮肤变赤,色如涂丹,焮热肿胀,并迅速向周围蔓延,伴有高热、寒战等全身症状,治疗 外治为主,配合内治:强调及早敷贴,祛腐与生肌是治疗本病之要点,化腐生肌膏治疗本病有良好的疗效;适用于褥疮疾病初起、成脓、溃后各个阶段;初起敷贴能消,已成敷贴能溃,溃后敷贴能祛腐,腐尽敷贴能生肌,新肉长出敷贴能长皮收口 本法属祖国医学独特疗法之一,因其具有内服或其他疗法所达不到的治疗效果
7、和优点,深受医患欢迎。随着目前国际上提倡的“自然疗法和逐渐兴起的中医热,一些慢性顽疾运用天然药物和传统疗法治疗越来越受到人们的认可,无疑对敷贴法等中药外治是一个极好的发展机会,传统中医,外治疗法 与西医治疗相比,中医对于褥疮的治疗有多种方剂,均有较好疗效 主要是用有各种作用的药,对溃疡创面起清洁创面、控制感染、促进愈合的作用。外用药是选用各种有效药组合而成的,有收敛粘膜、减少分泌、促进愈合的作用;也有腐蚀拔毒的作用,可抑菌、灭菌、消毒,祛除坏死组织。起到祛腐生肌的作用。化腐生肌膏具有拔毒、排毒、活血化瘀、祛腐生肌、解毒抗炎、收敛止痛、润肤生肌等功能,以无毒、具有无刺激、无副作用、无创伤的特点,
8、受到了广大褥疮患者的青睐 褥疮的治疗是一个比较综合性的治疗过程,除了做好治疗外,还要做好褥疮的护理,这样才能防止褥疮的恶化,且可加速治愈 中医治疗上还注重饮食调理,褥疮患者在治疗期间注意多补充一些高蛋白食物、多吃一些水果蔬菜补充维生素C、E,多吃一些豆类食品和瘦肉,多喝一些酸奶快速防止便秘。还要注意不要让褥疮伤口受压,辨证分型 红斑型:褥疮初期局部持续受压部位皮肤出现红斑,暗红 色,渐趋暗紫 水疱型:褥疮中期,局部出现水疱或皮损,皮下组织肿胀,暗红皮肤随着继续受压范围而增大,局部出现硬结块 溃疡型:后期创面迅速变黑坏死,坏死皮肤于正常皮肤分界处渐液化溃烂,形成环状溃烂区,滋水、腐烂自环周向坏死
9、皮肤下方扩大,形成巨大溃疡面;有坏死脓臭味,可深及筋膜、肌层、骨膜、关节,出现广泛的皮下组织潜行腔隙和窦道;若染毒成脓,诱发内陷而危及生命,高龄老人多数未查原发病,易出现神疲体倦、精神萎靡、饮食不进、病情恶化而死亡,内治法 气滞血瘀证 证候: 褥疮早期,局部皮肤出现红斑,继而紫暗红肿或有破溃;舌边有瘀斑,苔薄脉弦 治法: 理气活血 方药: 血府逐瘀汤加减 组成:桃仁12 红花9 赤勺15 川芎12 当归12 牛膝12 生地15 枳壳 12 柴胡12 延胡索 12 桔梗12 甘草9 组方分析: 本方证病机特点是淤血内阻,阻滞气机,瘀久化热,方以活血化瘀为主,兼以理气行滞,凉血清热。桃仁、红花活血
10、化瘀止痛,为君药; 赤芍、川芎、当归助桃仁、红花活血化瘀, 牛膝祛瘀通脉,引血下行,共为臣药;柴胡、桔梗、枳壳、牛膝、延胡索升降并用,共凑活血化瘀、行气止痛之功。配伍特点有三,一是活血配以行气,即散淤血,又解气滞;二是祛瘀与养血兼顾,活血而不耗血;三为升降并用,使气机调畅,气血和顺,蕰毒腐溃证 证候: 褥疮溃烂,腐肉及脓水较多,或有恶臭,重者溃烂可深及筋骨,四周漫肿;伴有发热或低热,口苦且干,形神萎靡,不思饮食等;舌红苔少,脉细数 治法: 益气养阴,理气托毒 方药: 生脉饮、透脓散加减 组成: 人参12 麦冬12 五味子9 黄芪30 当归12 川芎15 炒山甲15(冲) 皂角刺15 萆薢10
11、苡仁30 败酱草30 黄柏12 通草9 丹皮 15 茯苓15 泽泻15。 组方分析: 人参益元气生津液为君药,麦冬养阴清热生津,用以为臣,以图气阴双补。佐黄芪、当归、川芎、穿山甲、皂角刺托毒透脓,丹皮 败酱草解毒、泻热、 化瘀;配萆薢、茯 苓、苡仁、泽泻利水渗湿消肿,气血两虚证 证候:疮面腐肉难脱,或腐肉虽脱,但新肉不生或新肉芽色淡不红,愈合迟缓;伴面色晄白,精神萎靡,神疲乏力,钠差食少;舌淡苔少,脉沉细无力。 治法:补气养血,托毒生机 方药: 托里消毒撒加减 组成: 人参9 白术18 茯苓15 黄芪15克 当归18熟地18 白芍 18 川芎18 炙甘草9 夏枯草12 金银花18 麦冬18 玄
12、参18 组方分析: 本方所治气血两虚证多为久病失治,或病后失调,故见褥疮疮面愈合迟缓,面色晄白,精神萎靡,神疲乏力,色淡,脉虚无力。治宜益气与补血并重。方中人参与熟地相配,共为君药,白术、茯苓助人参补元气;当归、白芍助熟地滋养营血,均为臣药。川芎为佐,活血行气,使地、归、芍补而不滞。炙甘草为使,益气和中,调和诸药。加金银花、夏枯草、麦冬、玄参意以增加凉血养阴,清热解,外治法 规范操作 化腐生肌膏成品所用工具:油罐、不锈钢钵、医用盅、锅、铲、筲箕、过滤器、乳钵、7号筛、陶瓷或不锈钢容器、包装纸、包装袋、包装盒等 化腐生肌膏是按处方将峨参、灵芝、川连、当归身 、白芷、甘草、白花蛇、紫草各30克、麻
13、油900克煎熬去炸成药油;没药、血竭、乳香、共研为极细末,过7号筛,与珍珠粉、熊胆、冰片、象皮、麝香配研均匀;将麻油煮沸,入黄蜡溶化,再入上药末搅均分装备。 敷贴工具/原料:棉签、胶布、绷带、一次性油膏刀或一次性压舌板、 碘伏、生理盐水、灭菌换药包(纱布、镊子、止血钳、剪刀、不锈钢油膏刀、不锈钢小盅)等,技术要点 敷贴前医者将手洗净或戴无菌手套,打开换药包,常规消毒创面,用干棉签将附着在褥疮创面的液化坏死分泌物擦拭干净、先用3%过氧化氢清洗溃疡面,再用生理盐水冲洗后、均匀的将化腐生肌膏涂抹至创面上,厚度约为3-5mm,范围要超出褥疮创面外1-2cm,无菌纱布覆盖包扎。坏死腔隙形成,化腐生肌膏纱
14、条填塞,保证油膏能与创面充分贴合并以利于脓液引流排出体外,换药后,褥疮部位放置一拱形支架,将盖被支撑,每日换药1次或隔日换药 此膏取其“活血祛腐,解毒镇痛,润肤生肌”的药理作用,其中,紫草、甘草药性微寒,具有清热凉血、消肿止痛的功效;白芷、当归有消肿排脓的作用;血竭外用有生肌敛疮的作用,可用于治疗疮久溃不敛之症。血竭为君药,起活血化瘀、祛腐生肌作用,乳香、没药活血止痛,白花蛇活血走窜、疏通经络,三药共为臣药;麝香祛恶肉生新肌,黄连清热燥湿,二药共为佐药;黄蜡为家蜂之蜂胶,有润肤生肌之功能,民间常用来药用,抑菌解毒:敷贴包扎后,隔离空气(氧气)对创面的氧化刺激、隔离创面代谢产物对创面的损伤、隔离
15、外界病原箘等物质对疮面的污染,产生隔离屏障防再感染。极具渗透和消散作用的药膏,敷贴患处,透皮吸收,直接发挥药效,使褥疮藴结之毒移深居浅,肿消毒散 提脓化腐:药膏成分与褥疮疮面产生呼吸生理代谢作用,液化坏死组织,能使褥疮内蓄之脓毒早日排除,腐肉迅速溶解脱落,自动引流,并激活肌肤再生细胞;脓水不能排除,则攻蚀越深,且腐肉不去则新肉难生,不仅增加痛苦,延缓创面愈合,甚至造成病情恶化而危及生命。因此,提脓祛腐是处理褥疮创面之要点,生肌收口:化腐生肌膏敷贴创面能使疮口加速愈合;湿润敷贴,保持疮面肌肤水份,活血生肌,改善溃疡局部血液循环,促进新肉芽、新组织新陈代谢及再生,诱导真皮细胞、纤维细胞、毛细血管、
16、神经末梢等,促进成纤维母细胞增生、毛细血管新生、细胞的DNA合成及创面再上皮化,使表皮细胞完全覆盖;褥疮溃后,当脓水将尽,或腐脱新生时,若仅靠机体的修复能力来长肉收口则较为缓慢;因此,化腐生肌膏外治疮疡,生肌收口同为要点之一,注意事项 严格无菌技术操作,严防交叉感染。疮面冲洗或洗涤稍干后,敷贴化腐生肌膏 包装容器不应与制剂所含药物或基质发生理化作用。 敷贴药膏厚薄要适宜;太薄药力不够,太厚影响引流,大约23毫米,敷贴过程中,疮面分泌物增多时,是因化腐生肌膏液化坏死组织所致,属正常现象,不必停止敷贴;对于伤情的判断,非专科医生不能做出正确评估和处理。建议患者住院治疗,专业的敷贴对褥疮病人创面恢复
17、更为有力 炎症较重者,中西医结合,选有效抗生素治疗;全身情况恶化,溃疡脓臭稀薄,形成粉桨污水,及时转诊,禁忌症 严重恶性肿瘤、结核。 出血性疾病,如血友病、皮肤病、血小板减少性紫瘢等。 严重的过敏体质 疗效评价:运用时间、病例数,治疗效果 选择1996年6月-2013年6月我中心对家庭病床、门诊、住院以及敬老院义诊等80例,、期褥疮患者,运用敷贴化腐生肌膏对褥疮的治疗效果;80例中男性47例、女性33例,年龄小于50岁13例,年龄60-80岁48例;80岁以上19例。病史最短7天,最长8年;红斑期 19例,水疱期45例,溃疡期26例,1996年6月-2013年6月80例褥疮治疗的疗效评价,*同
18、一患者可以同时有红斑、水疱或溃疡,*因溃疡癌变造成,典型病例 师XX ,71岁,女,峨眉中心敬老院2楼15号,属义诊病人,初珍时间2012年8月19日 患者患糖尿病12年,体重80公斤,注射胰岛素10u 每天2次,近一年来卧床不起,2012年5月开始尾骶部发生红肿、疼痛、创面得不到控制,组织坏死呈炭状,与正常组织分界不清,达3月之久。约4.5x3.5cm大小创面,呈椭圆型,腐肉难脱,新肉不生;伴面色晄白,精神萎靡,神疲乏力,舌淡苔少,脉沉细无力; 治疗方法一是定时翻身,二是常规处理创面,敷贴化腐生肌膏一天一次,换药三次,溃疡部坏死组织与正常皮肤分界已清楚,部分已有脱落,一周后褥疮坏死组织液化脱
19、落,骶椎骨外露,创面清洁,新生肉芽良好,创面边缘已有白色上皮生长,继续敷贴3周后创面愈合,且瘢痕组织较小,创面敷贴 具有传承中医敷贴疗法诊治之遗产,挖掘敷贴疗法诊治之精湛医技,继承中医敷贴之特色疗法,普就患者之疾苦,弘扬中医,造福于民的历史价值 有人目睹汶川地震伤员变残,知道中医敷贴在跌、砸、挤压等暴力肌肉创伤急救的疗效,感叹;“中医殁了,中药病了” 称“国人应该享受到的国粹而不振”。对现有外科病症其他疗法治疗其效不佳时、或束手无策时,传统中医敷贴疗法的能发挥卓著疗效,可使重症起死回生,轻症化险为夷,疮面现代疗法,费用昂贵,动则上万或数万,如一只美国外用药膏慷舒灵4700元,还只是起伤口凝结作
20、用。多少“肤焦肉烂、筋伤骨败、溃烂坏死者或毁容、或残疾、或夭折?其状悲怆。其悲者,医疗费之高昂,患家积蓄毁于一旦,其苦者,效佳价廉的治法被忽略,痛苦难言其状,其惨者,终生遗憾之残疾,抢救无效而逝,敷贴法在国外逐渐兴起,重视程度让我们惊讶 。中草药制剂在美国很受欢迎,可货架上琳琅满目的制剂中,没有一个是中国制造的产品 。老祖宗遗留下来的东西,国民未能享受到。中医药在全世界越来越受到重视,中草药和植物药制剂,中国原产,韩国开花,日本结果,欧美收获。世界中草药销量中国不到10% ,日本、欧美90%” ,外治褥疮可丰富世界创伤创面治疗医学的发展,造福于民。在四川,部分医生对外治法并未引起足够的重视,总
21、认为敷贴法只能治疗一些小伤小疮,不能治疗大病重症或疑难症,因而敷贴法的作用常被忽略。一方面,其他治疗效果不佳,多少人医治无门,创面溃烂、裁肢、夭折。另一方面,却是医而不闻、或闻而不用。现实是延误病情,和酿成患者终身遗憾。二 政策缺陷分配制度的设计不完善,现代医疗高昂的费用和医生奖励工资挂钩,中医外治褥疮与手术植皮,高压氧舱,重症监护,裁肢,那治疗费用和医生收入是千差万别。与敷贴疗法价廉法简形成巨大的冲击。绩效考核分配未能设计和调整中医药应用情况,和体现充分发挥中医药的作用。三 价值取向现在年轻一代价值取向的转变,追求高、精、尖现代新的治疗技术,传承古老敷贴疗法的热情正在丧失。这一切,是造成敷贴
22、疗法濒临灭绝的社会历史文化背景。四 后继泛人随着时间的流逝,老一代有的已经去世,处于失传的边缘。五 国际挤压老祖宗遗留下来的宝贵遗产,面临着在我们这几代人手上灭绝,【参考文献】 李琰 王永灵 周阿高作者机构,上海交通大学医学院附属第九人民医院,中医药防治文献综述年卷期2009年02期 王浴生.中药药理与应用M.北京:人民卫生出版社,1983:261 王小平.中国外治疗法M.江苏:江苏科学技术出版社,1997:1646 杨园良,车 华.湿润膏治疗褥疮临床观察J.中国社区医师:综合版,2006,8(2):72 江苏新医学院.中药大辞典K.上海:上海科学技术出版社,1993:2342 陈 和,毛东阳
23、,吴森德,等.中药内服外敷治疗褥疮41例疗效观察J.新中医,2007,39(11):4546 张雅兰,王晓媛,王自辉,段旭东褥疮的中西医治疗现状 (河北医科大学第二医院)20090404,西医褥疮发病机制 褥疮的发生是多种因素引起的复杂的病理过程。受压组织持续缺血,缺氧无氧代谢产物堆积对细胞的毒性作用致使细胞变性、坏死,皮肤发硬、变色、形成水泡或表皮脱落。受压软组织压力解除后,静脉充血,当组织持续充血时,因缺氧血管通透性增高,血浆大量渗出,组织、细胞含水量增多,引起局部组织变性、坏死。缺血软组织压力解除恢复血液循环后,合成ATP的腺苷被冲走,线粒体损伤,氧自由基形成增多 受压组织再灌注损伤,受
24、压组织持续缺血,缺氧无氧代谢产物堆积对细胞的毒性作用致使细胞变性、坏死,皮肤发硬、变色、形成水泡或表皮脱落。受压软组织压力解除后,静脉充血,当组织持续充血时,因缺氧血管通透性增高,血浆大量渗出,组织、细胞含水量增多,引起局部组织变性、坏死。缺血软组织压力解除恢复血液循环后,合成ATP的腺苷被冲走,线粒体损伤,氧自由基形成增多,引起受压组织再灌注损伤,易发因素 易发人群主要是脊髓损伤患者,脑血管病患者,老年体弱者,营养不良者,腹泻及大小便失禁者,恶液质者,水肿者,体温过高或过低患者,糖尿病、尿毒症患者等 12易易发部位枕部、耳廓、肩胛部、脊椎体隆突处、髂部、骶尾部、内外踝、足跟部、髂骨嵴、坐骨大转子等,