1、临床输血,恩施州中心医院输血科 廖明凤,临床输血,1、输血历史 2、输血与血型 3、输血法规 4、输血适应症的把握 5、自体输血,一、输血历史,1668年，法国的医生丹尼士应一妇女要求，把羊羔的血液输入她的丈夫体内。两月后的第三次输血时，可怜的丈夫感到腰部剧烈疼痛，胸闷，心跳加快，在狂躁中死去。这位丈夫成了输血的最初牺牲者。1818年，英国医生布伦德尔为了抢救产科大出血病人的生命，开展了人与人之间的输血，并有了成功的第一例报告。,二、输血与血型,1901年，奥地利维也纳大学的卡尔兰德斯泰纳首先发现了ABO血型，血型就是存在于红细胞膜上的抗原。因为这个发现，在30年获得诺贝尔奖。1927年开始，
2、人们又陆续发现了MN、Q、E、T、Rh(D)血型。Rh(D)血型是除ABO血型以外人类最重要的血型，是多数人类和恒河猴（Rhesus Macacus）红细胞上共有的抗原物质。我们把具有D抗原的，叫Rh(D)阳性，我国汉族人群中占,二、输血与血型,，有的少数民族占，欧美白种人中占，也就是说Rh（D）阴性占到了Rh血型在临床输血中意义重大：它跟ABO血型不一样，如A型人的血清中含的是抗B抗体，B型人的血清中含的是抗A抗体，所以A型人的血不能输给B型人;而Rh（D）血型无论是阳性还是阴性，一般情况下他的血清中都不含抗（D）抗体，所以，Rh（D）阴性的献血员的血是完全可以输给Rh（D）阳性,二、输血与
3、血型,的病人的，因为他的红细胞表面没有抗原，不会刺激受血者产生抗体，是绝对安全的，也是为临床输血规范所允许的,属配合性输血。但是，Rh（D）阳性的血是绝对不能输给Rh（D）阴性的病人的，因为献血员的红细胞表面有D抗原，能刺激受血者缓慢产生抗D抗体，多次输血以后会产生严重的溶血性输血反应。,二、输血与血型,抗A和抗B是完全抗体，出生后一年中逐渐出现在血清中，属IgM;而抗D或其他血型抗体是一种不完全抗体，又叫意外抗体，属IgG,不属于天然抗体，只有当Rh阴性的人接受了Rh阳性的血液后，通过体液免疫才产生的，也就是我们说的不规则抗体。常见的意外（不规则）抗体包括抗-C、c、E、e、D。Rh型新生儿
4、溶血病：当Rh阴性的母亲怀上Rh(D)阳性的胎儿时，胎儿红细胞可以进入母体，在母亲血液中产生抗D抗体，这种抗体又可进入胎儿血液，与胎儿红细胞上的D抗原发生免疫反应，引起溶血,二、输血与血型,病，严重的可致胎儿死亡。但是，一般只有分娩时才有大量的胎儿红细胞进入母体，而母亲血液中的抗体浓度是缓慢增加的，因此第一胎可能不产生严重反应，当再次怀上阳性胎儿时，即可发生流产。输血科准备开展产前孕妇免疫性抗体及效价以及新生儿溶血检查的相关业务，希望妇产科与儿科大力支持。,输血与血型,血小板上的抗原与白细胞上的同种抗原（HLA)跟血型没有关系，这些抗原可因输血和妊娠而产生免疫性抗体，50%的人长期输注血小板后
5、产生抗体，可引起发热反应，使输入的血小板寿命缩短，导致血小板输注无效；当妊娠母亲的血清中出现血小板抗体时，可导致新生儿PLT减少症。HLA与器官移植相关。,二、输血与血型,由于意外抗体（又叫不规则抗体或者不完全抗体）与相应抗原的反应在常规的配血实验（盐水介质）中是无法用肉眼观察到的，只有在特殊的介质（如凝聚胺）中才显现可见的凝集反应。因此，不规则抗体的筛查显得至关重要，根据临床输血技术规范以及本院严峻的输血安全形势，我们要求：凡需输血的病人必须首先接受不规则抗体的筛查；对于多次输血的病人，每次（间隔24,二、输血与血型,小时或以上的）输血前都必须进行不规则抗体的筛查。因此，各临床医生在申请输血
6、备血时，在开具“血型检查”，填写“输血申请单”的同时，开一个“不规则抗体筛查”的申请单，一并送输血科进行检查。这样，既符合规范中对输血安全的要求，又能提高医院的业务收入，望临床各位医生遵照执行。,三、输血的相关法规,（一）、1998年10月1日，国务院颁布献血法。（二）、1999年1月，卫生部颁布了医疗机构临床用血管理办法（三）、2000年6月，卫生部颁布了临床输血技术规范,三（一）献血法解读,规定：18-55岁健康公民参加义务献血，献血后其直系亲属和配偶将享受相关待遇。“直系亲属”包括生你的人（父母）和你生的人（儿女）。“待遇”：直系亲属和配偶享受同等献血量的报销份额。凭用血收费发票、身份证
7、、户口本、献血证到献血的血站报销。献血三次，自己可用所献三倍量的血，献血累计达1000毫升，自己终生免费用血。,三（一）献血法解读,无偿献血：人人为我 我为人人 积善存德 功德无量,三（一）献血法解读,互助献血：献血法第十五条：为保障公民临床急救用血的需要，国家提倡并指导择期手术的患者自身储血，动员家属、亲友、所在单位以及社会互助献血。（针对严峻的供血短缺状况，近期州卫生局联合血站下发了关于规范互助献血程序的通知及无偿献血动员告知书，每个科室都已下发，望遵照实施。）,三（二）医疗机构临床用血管理办法,第十一条 凡患者血红蛋白低于100g/L 和血球压积低于30%的属输血适应症。患者病情需要输血
8、治疗时，经治医师应当根据医院规定履行申报手续，由上级医师核准签字后报输血科（血库）。 临床输血一次用血、备血量超过2000毫升以及输用全血要履行报批手续。经输血科（血库）医师会诊，由科室主任签名后报医务处（科）批准（急诊用血除外）。急诊用血事后应当按照以上要求补办手续。,医疗机构临床用血管理办法,第十二条 经治医师给患者实行输血治疗前，应当向患者或其家属告之输血目的、可能发生的输血反应和经血液途径感染疾病的可能性，由医患双方共同签署用血志愿书或输血治疗同意书。 第十三条 医疗机构的临床科室应当有专人持配血单（卡）领取临床用血。领血时，按本办法第七条规定认真核查，不符合要求的应当拒绝领用。 输血
9、科（血库）发血时，应当认真检查领血单（卡）的填写项目，合格后方可发血。未按第十一条规定办理申报手续的不得发血。,医疗机构临床用血管理办法,第十五条 对平诊患者和择期手术患者，经治医师应当动员患者自身储血、自体输血，或者动员患者亲友献血。 医疗机构要把上述工作情况作为评价医生个人工作业绩的重要考核内容。 自身储血、自体输血由在治医疗机构采集血液。 患者亲友互助献血，由血站采集血液和初、复检，并负责调配合格血液。 第十六条 医疗机构应针对医疗实际需要积极推行血液成份输血。医疗机构临床成份输血比例，应当达到卫生部规定的要求（因此输全血要医务科审批）。,三（三）临床输血技术规范,第五条 申请输血应由经
10、治医师逐项填写临床输血申请单，由主治医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前送交输血科（血库）备血。第六条 决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在输血治疗同意书上签字。输血治疗同意书入病历。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医院职能部门或主管领导同意、备案，并记入病历。,临床输血技术规范,第七条 术前自身贮血由输血科（血库）负责采血和贮血，经治医师负责输血过程的医疗监护。手术室内的自身输血包括急性等容性血液稀释、术野自身血回输及术中控制性低血压等医疗技术由麻醉科医师负责实施。第八条 亲友互助献血由经治医师
11、等对患者家属进行动员，在输血科（血库）填写登记表，到血站或卫生行政部门批准的采血点（室）无偿献血，由血站进行血液的初、复检，并负责调配合格血液。第九条 患者治疗性血液成分去除、血浆置换等，由经治医师申请，输血科（血库）或有关科室参加制定治疗方案并负责实施，由输血科（血库）和经治医师负责患者治疗过程的监护。,临床输血技术规范,第十条 对于（）阴性和其他稀有血型患者，应采用自身输血、同型输血或配合型输血。第十一条 新生儿溶血病如需要换血疗法的，由经治医师申请，经主治医师核准，并经患儿家属或监护人签字同意，由血站和医院输血科（血库）提供适合的血液，换血由经治医师和输血科（血库）人员共同实施。,临床输
12、血技术规范,第十七条 凡遇有下列情况必须按全国临床检验操作规程有关规定作抗体筛选试验：交叉配血不合时;对有输血史、妊娠史;短期内需要接收多次输血者。,临床输血技术规范,第三十四条 疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维护静脉通路，及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查：1核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记入；2核对受血者及供血者血型、（）血型。用保存于冰箱中的受血者与供血者血样、新采集的受血者血样、血袋中血样，重测血型、（）血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验（包括盐水相和非盐水相试验）；,临床输血技术规范,3立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分
13、离血浆，观察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白含量；4立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、血浆游离血红蛋白含量、血浆结合珠蛋白测定、直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价，如发现特殊抗体，应作进一步鉴定；5如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌学检验；6尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白；7必要时，溶血反应发生后57小时测血清胆红素含量,临床输血技术规范,第三十五条 输血完毕，医护人员对有输血反应的应逐项填写患者输血反应回报单，并返还输血科（血库）保存。输血科（血库）每月统计上报医务处（科）。第三十六条 输血完毕后，医护人员将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋送回输血科（血
14、库）至少保存一天。,四、输血适应症的把握,临床输血应把握的原则：“不可替代时选择”原则（合理）满足生理需要原则（有效）风险规避原则（安全）临床输血申请单逐项填写，不得遗漏，要作为病历书写来检查。,四、输血适应症的把握,输血史：明明白白地填。生育史：清清楚楚地写。检测项目：真真实实地录，急诊输血没有来得及检查的项目，在注明栏选一或二打勾，一旦结果出来后，申请医生必须到输血科补填完整；阴阳性结果必须用汉字表示，如阴性：应为阴性（-），只写成（-）是不允许的。,四、输血适应症的把握,一般性输血尽量等到输血前检查结果出来后进行，以免产生不必要的纠纷。有些项目是病人或者家属拒查的，须有当事人签字，形成文
15、字记录，记入病历。,四、输血适应症的把握,输血申请必须有申请医生的申请签名，有上级医生的审核签名。输全血和24小时内超过2000毫升（红细胞与血浆总量）的临床输血必须报输血科和医务科审批盖章，急诊患者输血后一天内完善报批手续。以上各项的填写等同于病历书写，检查中如发现填写遗漏或不实，即为经治医生对该患者的病历书写不合格，将会承担相应的处罚。,四、输血适应症的把握,临床输血技术规范规定：Hb100g/L不必输血Hb70g/L应考虑输红细胞Hb70-100g/L根据病情决定出血量30%可输入全血,四、输血适应症的把握,允许失血量的计算： 血容量（术前Hb-最低允许Hb)允许失血量= 术前Hb与最低
16、允许Hb的均值,四、输血适应症的把握,例：食管癌患者，71y ，体重42kg ，心肺功能尚可,术前Hb 135g/L，最低允许值110g/L允许失血量 =4270（135-110）122.5 =600ml. 术中失血500ml，输RBC2U,FFP100ml,白蛋白100ml,晶体液4750ml.不合理。(失血500ml时，患者Hb尚有115g/L.),四、输血适应症的把握（外科）,外科病人何时必须输血？急性出血：超过20%(1000ML),必须输血。贫血或者低蛋白：严重感染：凝血功能障碍：烧伤：要提高技术，力争做到“无血手术”。,四、输血适应症的把握（外科）,手术及创伤输血悬浮红细胞：提高携
17、氧能力Hb100g/L,可以不输。Hb100109/L,不输正常1.5倍，创面弥漫性渗血。输入大量库存全血或悬红（出血量或输血量相当于自身血容量）先天性或获得性凝血障碍紧急对抗法华令抗凝作用。,四、输血适应症的把握（外科）,全血：用于急性大量血液丢失可能出现低血容量休克的患者，或患者存在持续活动性出血，估计失血量超过自身血容量的30%。回输自体全血不受此限制。外科创伤输血应注意：红细胞的主要功能是携氧，贫血及容量不足都可能影响氧的输送，但生理影响是不一样的，失血量30%才会有明显低血容量的表现。Hct达到0.2（Hb60g/L)无器质病变的贫血不影响组织氧合。全血和血浆不宜用作扩容剂。新鲜血浆
18、必须达到10-15ml/kg才能有效，禁止用作扩容剂，禁止用新鲜血浆促进伤口愈合。手术患者PLT50109/L不会发生出血增多。,四、输血适应症的把握（外科）,小结：手术不合理输血：不合理输红细胞：失血患者补液扩容前输红细胞；Hb100g/L；失血量100109/L；PLT在50-100109/L无出血；量不足(一次输注2.01011/L)不合理输新鲜冰冻血浆：用于扩容；治疗低蛋白血症；与红细胞搭配使用；用于补充营养；用于提高免疫力；促进伤口愈合；量不足(1g/L;Fig0.8g/L,无出血表现；量不足（1.0U/Kg)。不合理输全血：非低血容量性休克；无持续活动性出血；失血量未超过自身血容量
19、的30%。,四、输血适应症的把握（内科）,内科病人的输血红细胞：Hb50109/L一般不输；1050109/L根据出血情况决定；5109/L应立即输入血小板。预防性输入需慎重。新鲜冰冻血浆：各种原因引起的凝血因子缺乏，并伴有出血表现时输入。,四、输血适应症的把握（内科）,冷沉淀：用于儿童及成人轻型甲型血友病，血管性血友病，纤维蛋白原缺乏症及因子缺乏症患者。全血：用于内科急性出血引起的血红蛋白和血容量的迅速下降并伴有缺氧症状,Hb70g/L或者HCT60g/L或Hct0.2，无缺氧症状。不合理输血小板：PLT50109/L时输PLT；血小板70g/L或Hct0.22；未出现失血性休克。,四、输血
20、适应症的把握,关于临床输血疗效评估调查表这个表中所列内容是临床输血技术规范、三甲复审、“三好一满意”活动等明确要求必须检查的内容，输血前综合考察病人身体状况，术中或术后通过检测病人的各项血液指标，需要输血的即可输血，输血后再监测病人的血液指标，评估是否为合理输血，输血后达到了何种效果？填好后返回输血科进行统计并通过“输血委员会”院内通报。,四、输血适应症的把握,关于恩施州中心医院临床输血委员会：州中心医政122号文件于2011年5月15日下发：由于院内主要领导人事变动，对医院输血委员会作出相应的调整：李拓院长任主任，杨兵付院长任副主任，成员为吴波、陈洪波院助以及护理部院感办主要负责人、各临床科
21、室主要负责人。,四、输血适应症的把握,临床输血委员会职责：（主要）具体负责医院临床用血的规范管理和技术指导。督导临床科学用血，节约用血，使成分输血率达到部颁标准。推广输血新技术、新业务，组织院内各级医生参加输血学习班。参与临床特殊疾病的诊断、治疗及科研。,五、自体输血,如何应对全部血型的“血荒”？除了政府、卫生行政主管部门、血站外，我们医院也即我们医生能做些什么？严格把握适应症：能不输就不输，杜绝输“安慰血”，“搭配血”，“营养血”的现象。常规动员患者家属亲友互助献血：所有血型的血源都紧张，互助献血的血型即使与患者血型不同也无妨，输血科可以申请血站调配到等量的与患者同型的血液用于患者。,五、自
22、体输血,互助献血操作：经治医生填写无偿献血动员告知书，亲友到血站采血点献血并由血站工作人员填写“献血信息”，盖章后，将告知书的第二联（医院留存）交输血科，输血科根据患者血型及亲友互助献血量向血站申请调配等量的、相合的血液为该患者备血，术中或治疗中，凭取血卡到输血科领血。互助献血的待遇与无偿献血相似。,五、自体输血,动员患者自体输血：输血的好处：输血是挽救生命的不可或缺的重要手段，它能改善血液循环、增加携氧能力、增加血浆蛋白、增强免疫力和凝血功能。输血的风险：1、溶血性输血反应。2、感染传染病的危险：（1）病原体检测手段的局限性：病毒感染存在所谓,五、自体输血,“窗口期”问题，即病毒自感染人体到
23、用检测手段能检出病毒标志物这段时间。艾滋大概可到两月，即使用基因检测法也有20天以上。乙肝、丙肝感染等都存在“窗口期”。（2）检测项目的局限性：可感染人体的病毒远远不止献血前检查的这些，如巨细胞病毒、EB病毒等献血前未检查，如果献血者感染了这些病毒，受血者将深受其害。3、非溶血性输血反应：发热反应、过敏反应、细菌污染性输血反应。,五、自体输血,4、循环超负荷反应。5、肿瘤种植的风险。那么，有没有一种输血方法既能达到挽救患者性命又能规避输血风险呢？答案是肯定的：自体输血可有效地挽救患者生命又能规避上述风险，是一种值得广泛推广和应用的非常安全的输血方法。,五、自体输血,自体输血：就是在手术前或者手
24、术中把自己的血抽出来先行贮存，等术中或术后需要时再回输给自己，或者回收自术野中的血回输给自己的方法。三种方式：贮存式、急性等容稀释式、回收式。自体输血的优点：1、避免输血反应：包括溶血性、过敏性发热反应。,五、自体输血,2、避免感染传染性疾病的风险。3、节约血源。4、对有些宗教信仰者以及少见血型人群是一个大大的福音。5、节约病人费用。6、符合“三甲复审”要求（三甲检查要求自体输血率达到20%）。,五、自体输血,一、贮存式自体输血：综合考量患者身体状况后，对于18-55岁的男女患者，无器质性病变，血色素110g/L以上的择期手术患者均可实施。具体操作：术前间隔三天可采血一次,每次1-2U，贮存于
25、输血科血液保存冰箱内，用于患者术中或术后还输。注意：抽血前后，给患者适当补充铁剂、维生素B12、叶酸，以利自身造血恢复。,五、自体输血,二、急性等容稀释式自体输血：术前，患者在麻醉状态下抽取3-5U血液，然后补充等量的胶体液和晶体液，术中或术后将抽出的血液还输给该患者的方法。以上两种方法,病人抽血后，术中失去的是稀释后的血液，血液有形成分的丢失相对减少，无形中减少了失血量。三、回收式自体输血,五、自体输血,通过一定的装置（血液回收机)将术中失去的血液收集起来，经过处理后回输给患者的方法。我院自体输血的现状：贮存式自体输血已经开展，相关媒体也已做了报道，技术已经成熟，条件基本具备，希望各临床医生积极配合。稀释式和回收式主要由麻醉师进行，争取医院选派人员进修学习相应技术，购置相关设备，尽早开展，更好地为患者服务。,总结,一、“输血治疗“是一柄双刃剑，本着“合理、安全、有效”原则，方能给患者带来福音，否则带来的就有可能是灾难。要求“输血申请”填写完整、详细无遗漏，不规则抗体必须筛查，输血指征把握严格，有效保证输血安全。二、应对“血荒”，既要动员家属亲友“互助献血”，同时积极开展“自体输血”,才能完善医院的“造血”功能，争取不出现或少出现因为“血荒”导致的延期手术和延期治疗。,输血管理,谢谢大家,
