1、优质护理考核,一：护理质量（核心制度、十知道、护理常规危重/常见疾病）二：基础护理三：护理安全（安全标识、安全措施、抢救措施、药品督查）四：护理病历（在架病历环节质控）五：护理服务（满意度调查、出院患者满意度）六：护士素质七：健康教育八、护理管理（绩效考核方案、科室台帐）九、院感管理,护理工作核心制度,查对制度 医嘱查对制度 (1)医嘱应做到班班查对、每日总对，包括医嘱单、执行卡、各种标识(饮食、护理级别、过敏、隔离等)，设总查对登记本。单线班处理的医嘱，由下一班负责查对。(2)各项医嘱处理后，应核对并签名。 (3)临时执行的医嘱，需经第二人查对无误后方可执行，记录执行时间，执行者签名。 (4
2、)抢救患者时医师下达的口头医嘱，执行者须大声复述一遍，经医师核实无误后方可执行；抢救完毕，医师补开医嘱并签名；安瓿留于抢救后再次核对。(5)对有疑问的医嘱须经核实后，方可执行。,分级护理制度护理级别由主管医师根据患者病情和生活自理能力下达医瞩。护士根据患者的护理级别和医师制定的诊疗计划，为患者提供基础护理和专业技术服务。,一级护理（1）病情依据1)病情趋向稳定的重症患者。2)手术后或治疗期间需要严格卧床的患者。3)生活完全不能自理且病情不稳定的患者。4)生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。(2)护理要点1)至少每1小时巡视1次患者，观察患者病情变化。2)根据患者病情，监测生命体征。3)根
3、据医嘱，正确实施治疗、给药措施。4)根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、呼吸道护理及管路护理等。实施安全措施，为患者提供适宜的照顾，促进康复。5)提供相关健康指导。,执行医嘱制度 1)医师下达医嘱，护士按规定正确校对，确认无误后方可执行。2)按照医嘱的内容与时间，正确执行正确的医嘱。发现可疑医嘱，应及时向医师提出，不得盲目执行或修改。需取消医嘱时，由医师用红笔写“取消”二字并签名。 3)严格执行查对制度、遵守操作规程和给药原则，防止缺陷事故发生。需要下一班执行的医嘱，要交代清楚，并有文字记录。4)长期医嘱执行时间一般安排如下： 5)医嘱执行后，由执行者签执行时间和姓
4、名。观察效果与不良反应，必要时记录并及时与医师联系。 6)手术、分娩应停止术前、产前医嘱，手术、分娩后执行术后、产后医嘱。 7)一般情况下，医师不得下达口头医嘱。抢救和手术中需执行口头医嘱时，护士需大声复述一遍，经医师核对无误后方可执行。事后督促医师据实、及时(6小时内)补开书面医嘱。 8)因故未能按时执行的医嘱，应设法补上；因故不能执行医嘱时，应及时报告医师处理并记录。 9)无医嘱时，护士一般不得擅自用药。在紧急情况下，为抢救垂危患者的生命，护士应当先行实施必要的紧急救护，做好记录并及时向医师报告。,护理不良事件处理与报告制度 护理安全制度患者安全管理 环境安全管理 防火安全管理 停电安全管
5、理 用氧安全管理 防盗安全管理消毒隔离制度,冠心病护理常规,【观察要点】1、胸痛和生命体征的变化。2.心率、心律变化及心律失常情况。3.并发症观察：可发生心肌梗死、心力衰竭、严重心律失常、猝死。,护理措施,1. 病情观察 按病情观察要点观察并处理。 2. 体位 疼痛发作时应立即停止活动，采取坐位或卧位休息，保持安静直到胸痛消除。 3. 饮食 低盐、低脂饮食，少食多餐，忌暴饮暴食。 4. 急救护理 监护，吸氧，迅速建立静脉通道。 5药物观察 静脉滴注硝酸甘油时，监测血压变化，注意滴数的调节，并嘱患者及家属不可擅自调节滴数，以免造成低血压，部分患者可出现颜面潮红、头痛、头部跳到感、心悸等不适，应告
6、诉患者时由于药物导致头面部血管看、扩张造成的，以解除其焦虑。 6. 预防并发症护理 保持大便通畅，必要时服用缓泻药。密切观察，及时处理。 7. 心理护理 加强床边巡视，给予心理支持。,健康教育,1.告诉患者应摄入低热量、低脂、低胆固醇、高纤维苏食物，保持大便通畅，戒烟酒，肥胖者控制体重。调整日常生活与工作量，适当参加体力劳动和身体锻炼。2.指导患者避免诱发心绞痛的因素及发作时采取的方法。3.坚持按医嘱服药，自我监测药物副作用。外出时随时携带硝酸甘油以应急；在家中，硝酸甘油放在易取之处。4.定期进行心电图、血糖、血脂检查，积极治疗高血压、糖尿病、高脂血症。5.告诉患者洗澡时应让家属知道，且不宜在
7、饱餐时进行，水温勿过冷过热，时间不宜太长，门不要上锁，以防发生意外。6、嘱患者如疼痛频繁、程度加重、服用硝酸甘油不易缓解，伴出冷汗等，应即刻有家属护送到医院就诊，警惕心肌梗死的发生。,基础护理,病房安静、整洁、有序，有明显的安全防范措施，病人及家属知晓病房管理制度及探视制度病人配有身份识别腕带、信息填写完整、床单位清洁、整齐、物品摆放有序，被褥干净、平整、个人卫生达到两洁六短（指甲短、胡须短，口腔、头发、面部、手足、皮肤、会阴洁）各类管路清洁、通畅、有标识、摆放有序,A班岗位职责,1、参加晨会交班。与N班床头交接班，并介绍自己。2、了解病人的夜间情况，做好沟通与宣教工作。3、负责分管床位患者的
8、一切治疗和护理，包括密切观察患者病情变化，正确实施治疗和护理措施，并观察、了解患者反应，对不能生活自理的患者提供生活护理和帮助，提供康复和健康指导等。4、认真做好危重病人的抢救及各种抢救物品、药品的准备和保管工作。5、参加业务学习、护理查房和病例讨论等6、指导低年资护士工作和实习带教工作7、做好护理文件书写和病例指控8、每天电话回访五天前出院的病人并做好记录9、下班前做好办公室、治疗室及治疗车、治疗盘的清洁整理工作，并整理病人床单位10、与P班护士床头交班,十知道,黄再喜一、一般资料：36床，黄再喜，女性，88岁，主管医生：颜锐，职工医保，经济条件一般，一直由子女照顾，照顾细心周到，无过敏史。
9、,二、主要诊断：,1:冠心病（缺血性心肌病）1）心脏扩大2）心功能III级(NYHA分级)2.充血性心力衰竭3.慢性阻塞性肺疾病伴急性下呼吸道感染4.左股骨缺血性坏死,三、主要病情,患者因活动后胸闷、心悸、气促20多年，加重伴下肢浮肿1周，于08-10，15：50轮椅推送入院。入院时患者精神、睡眠不佳，食纳减少，大小便通畅。夜间阵发性呼吸困难，伴双下肢浮肿，阵发性咳嗽、咳少量白色粘稠。自理能力分级中度依赖（自理评分45分），跌倒/坠床评分60分查：T36.2,P80次/分,R20次/分 BP100/60mmHg,四、主要辅助检查的阳性结果,急诊血常规:红细胞3.451012/L,血红蛋白102
10、g/L,血小板 91109/L，余正常。急诊离子组:钾3.53 mmol/L,钠 135.2 mmol/L,二氧化碳 42.6 mmol/L,葡萄糖 6.3 mmol/L。急诊B型钠尿肽：6125pg/ml。急诊凝血功能正常。呼吸道感染病原体IgM九联检:嗜血军团菌血清1型抗体：阳性，余项阴性，提示：嗜血军团菌感染血气分析+电解质:PH值7.34降低,PO2：57mmHg降低,PCO2：84mmHg偏高,实际碳酸氢根45.3mmol/L偏高,标准碳酸氢根36.9mmol/L偏高,氧饱和度87%,二氧化碳总量47.9mmol/L升高,钾4.2mmol/L,钠138mmol/L,BS：7.3mmo
11、l/L，提示：II型呼衰、通气功能障碍、CO2潴留、呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒。8-14 急查血气分析+电解质：PH值7.37正常,氧分压83mmHg正常,PCO2：81mmHg偏高,实际碳酸氢根46.8mmol/L升高,标准碳酸氢根38.5mmol/L升高，CO2总量49.3mmol/L升高8-16 急查血气分析+电解质:PH值7.3降低,PO2：82mmHg,PCO2：103mmHg升高,实际碳酸氢根50.7mmol/L升高,标准碳酸氢根38.7mmol/L升高,氧饱和度95%,TCO2：53.9mmol/L升高,Hb：158g/L,钾4mmol/L,钠143mmol/L,FBS：4.9
12、mmol/L8-18 急查血气分析+电解质:PH值7.37,PO2：37mmHg,CO2：85mmHg,实际碳酸氢根49.1mmol/L,标准碳酸氢根39mmol/L,氧饱和度：69%,TCO2：51.7mmol/L,钾3.3mmol/L,钠142mmol/L,BS：4.4mmol/L，示低钾8-19 血常规:白细胞3.65109/L偏低,N:2.44109/L偏低,血小板61109/L偏低，余正常，白细胞、N减少症，血小板减少。8-20 血气分析+电解质：PH值7.45 ,PO2:98mmHg,PCO2：57mmHg升高,实际碳酸氢根39.6mmol/L升高,标准碳酸氢根35.3mmol/L
13、升高,乳酸2.5mmol/L升高,TCO2:41.3mmol/L升高,钾3.9mmol/L,钠135mmol/L,BS：6.9mmol/L偏高，示CO2潴留明显减少。8-21 血气分析+电解质:PH值7.42,PO2:106mmHg升高,PCO2：68mmHg升高,全血剩余碱15.9mmol/L升高,实际碳酸氢根44.1mmol/L升高,标准碳酸氢根37.3mmol/L升高,乳酸1.0mmol/L正常,氧饱和度98%,TCO2:46.2 mmol/L升高,钾3.9mmol/L,钠129mmol/L降低,BS：7.9mmol/L，示CO2潴留明显减少，低钠血症嗜血军团菌血清1型抗体：阳性，提示嗜
14、血军团菌感染心脏颈部血管彩超:1、左房偏大，二尖瓣少量返流，右房扩张，三尖瓣少量返流，肺动脉增宽，肺动脉高压（肺动脉收缩压55mmHg），主动脉瓣少量返流，主动脉硬化，心包少量积液2、双侧颈、椎动脉粥样硬化，双侧颈动脉硬斑形成。全胸CT平扫:慢支并感染，右侧胸腔中量积液，左侧胸膜肥厚粘连，心包少量积液（约4.5mm），不排除心功能不全8-19 胸腔B超超声定位穿刺点:右侧胸腔少量积液（已定位）。复查全胸CT平扫:原慢支，肺气肿并感染，胸水，心包积液患者复查：与前片比较，胸水明显吸收，心包积液基本吸收，肺内病灶以肺间质炎症及纤维化为主心电图：不完全右束支传导阻滞，ST-T段异常，T波低平，心电轴
15、右偏。,五、用药情况、治疗目的:,予止咳化痰、氧气雾化、稀释痰液、“替硝唑”“头孢甲肟钠”抗感染、降脂、稳定斑块、抗栓、扩冠护心、改善心肌代谢供能、利尿消肿、维持水电解质酸碱平衡治疗（入院）磷酸肌酸（营养心肌、改善心肌代谢、供能），头孢哌酮舒巴坦钠抗感染；“维生素K1 20mg Qd”补充维生素K1，促进凝血因子合成，硝酸甘油5mg+多巴胺10mg，利血生片20mg Tid”升血小板；8-21 患者11:45出现胸闷心悸，心跳快，心率在130-140次/分之间波动，体查：血压112/53mmHg,双肺呼吸音清，双下肺可闻及少许湿罗音，心率138次/分，律齐，心音亢进，腹平软，全腹无压痛及反跳痛
16、。予西地兰0.4mg静推强心减慢心率、硝酸甘油舌下含服护心后心率下降至110-120次/分医嘱测Bp、P 、R Q6H,予心电监护+血氧饱和度监测，(8-23停)予告病危(8-19 改病重，8-23停病重)，记24小时尿量，予吸氧，留陪护，进低盐低脂优质蛋白饮食,六、主要护理问题：,1、气体交换受损-与气道阻塞、通气不足、呼吸肌疲劳、分泌物过多和肺泡呼吸面积减少有关2：活动无耐力与心肌氧的供需失调有关3：清理呼吸道无效与呼吸道感染、分泌物增多、粘稠有关4：有营养失调、皮肤破损的危险,七、护理措施,1、病情观察：监测并记录生命体征，（包括神志、瞳孔、血压、脉搏、呼吸、尿量、尿比重、血氧、口唇、皮
17、肤黏膜等情况）遵医嘱按时使用各种药物治疗。严密观察患者的病情变化，做好各项护理记录。发现异常及时通知医生并做好相应的抢救。注意观察水肿的消长情况，准确记录出入量。监测病人呼吸困难的程度、发绀情况、肺啰音的变化以及血气分析和血氧饱和度等变化，根据缺氧的轻重程度调节氧流量和给氧方式。保持大便通畅，必要时可使用缓泻剂,2、休息与环境：嘱应予舒适体位，卧床休息，以达到减少回心血量、增加肺泡通气量的目的，从而缓解病人的缺氧症状，病室保持安静并维持适宜的温湿度，生活护理：鼓励日常生活自理或在他人协助下自理，严格限制一般的体力活动，根据自理程度给予相应的协助，保持床单位整洁、干燥、无渣屑，减少对皮肤的机械性
18、刺激，定时予翻身、拍背，每天温水擦拭12次，促进血液循环，增进睡眠，帮助病人摄取充足水分和均衡的饮食，保持大便通畅。安全护理：上床栏防止坠床，确保安全，指导家属呼叫铃的使用，24h陪人陪伴。鼓励病人咳嗽，指导病人增加饮水量，有利于呼吸道黏膜的湿润，使痰液稀释以促进排痰，促进有效排痰（包括深呼吸、咳嗽、胸部叩击、体位引流）。做好各项基础护理，如：床单位的清洁、口腔护理、皮肤护理、大小便的护理等。提供可口的饮食，增进患者的食欲。,3、饮食护理：给予高蛋白、高维生素、低热量、低脂、低胆固醇、低盐、高纤维素的易消化清淡饮食，注意补充营养，改善病人营养状况。少量多餐，避免过饱；4、给氧：呼吸困难发绀者给予吸入氧气。维持血氧浓度达到90%以上。保持呼吸道通畅：及时协助病人咳嗽、排痰。并观察记录病人的咳嗽情况，痰液的性质和量。,5.用药护理：遵医嘱正确使用利尿剂，并注意有关副作用的观察和预防。监测血钾及有无乏力、腹胀、肠鸣音减弱等低钾血症的表现，同时多补充含钾丰富的食物，如深色蔬菜、瓜果、红枣、菇类、豆类等，必要时遵医嘱补充钾盐。口服补钾宜在饭后或将水剂与果汁同饮，以减轻胃肠道不适。尤其是硝酸甘油静滴时应严格掌握滴速，监测血压；输液的护理：控制输液量和速度，以防诱发急性肺水肿。6、给予心理护理，讲解疾病知识，取得患者及家属的配合。嘱家属多关心贴贴患者，给予心理支持。,
