1、神经外科手术麻醉,目的要求：,1、了解麻醉对脑血流、脑代谢、颅内压的影响2、了解颅脑手术病人的麻醉前评估和准备以及 麻醉选择原则3、掌握颅内高压的预防和处理4、熟悉颅脑病人的麻醉管理要点、监测和麻醉 后处理5、熟悉几种常见颅脑和脊髓手术的麻醉处理要点,麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的影响,一、概念1、脑血流（CBF）指单位时间内单位质量脑组织的血液灌注量。高血流灌注脑血管自动调节机制,CBF与以下因素有关：脑灌注压（CPP）和脑血管阻力 CPP=MAP-ICP颅内压（ICP）3040mmHg CBF化学调节 缺氧、PaCO2 CBF,2、脑代谢,高代谢 脑是机体代谢率最高的器官，其耗氧 量占全身
2、的20%。氧和能量储备不足,3、颅内压（ICP）,影响因素：PaCO2：25100mmHg PaCO2 ICP PaO2： 50mmHg ICPMAP：50100mmHg其他：T、CVP、机械通气,二、麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的影响,静脉麻醉药1、巴比妥类降低脑代谢增加脑血管阻力CBF保护缺血缺氧的脑组织,2、依托咪酯,脑血流 早期脑代谢ICP,3、丙泊酚,降低脑血流、脑氧耗降低或不改变ICP，降低MAP或CPP抑制兴奋性氨基酸释放，保护脑缺血再灌注损伤靶控输注是神经外科较理想的麻醉维持药,4、-羟丁酸钠,降低脑血流ICP 明显抑制脑代谢适合神经外科手术的麻醉,5、氯胺酮,唯一增加脑血流和
3、脑代谢的静脉麻醉药脑血管对PaCO2反应性增加扩张脑血管，增加ICP不适合ICP升高或顺应性降低的神经外科病人, 吸入麻醉药,均扩张脑血管，CBF、ICP增加氟烷恩氟烷氧化亚氮七氟烷、异氟烷抑制脑血管自动调节，干扰对CO2的反应氟类降低脑代谢，N2O增强脑代谢, 麻醉性镇痛药 影响不大 肌肉松弛药 影响轻微,颅脑手术的麻醉前评估和准备,一、麻醉前病情评估1、专科检查 CT、MRI2、水、电解质变化3、其他4、麻醉前用药 以不抑制呼吸功能和不增加ICP为原则,二、麻醉选择,1、麻醉方法 多选择气管内全身麻醉 浅表、短小手术可选择局麻,2、药物,原则：诱导快、半衰期短、蓄积少、无苏醒后二次抑制镇痛
4、作用强，无术中知晓不增加ICP和脑代谢不影响脑血管对CO2的反应和脑血流： 脑血流 脑代谢,不破坏血脑屏障，无神经毒性临床剂量对呼吸抑制轻微停药后苏醒迅速，无兴奋和术后精神症状无残余药物作用, 吸入麻醉药,异氟烷：首选 对脑血流、脑代谢、ICP影响小恩氟烷：兴奋性EEG改变七氟烷、地氟烷：合适但昂贵N2O：ICP,2、静脉麻醉药,氯胺酮：增加脑血流ICP ，一般不用多数静脉麻醉药可降低脑血流、脑代谢、ICP 可满足颅脑手术要求。目前：丙泊酚或咪达唑仑与麻醉性镇痛药配 合肌肉松弛药。,3、肌肉松弛药,去极化肌松药：琥珀胆碱 高K+非去极化肌松药：维库溴胺,颅内高压的常见原因和处理,一、概念,正常
5、平卧：ICP=515 mmHg 颅高压： ICP 15 mmHg 三联症：头痛、喷射性呕吐、视神经乳头水肿分级： 轻度 ICP 1520 mmHg 中度 ICP 2040 mmHg 重度 ICP 40 mmHg,二、颅内高压的常见原因, 颅内因素 颅内占位性病变：出血、血肿、肿瘤、脓肿 脑组织体积增加：创伤、炎症、中毒、脑缺血 缺氧 脑水肿、血流量 脑脊液循环障碍： 脑脊液分泌 循环通路阻塞 脑脊液 ICP 蛛网膜绒毛吸收障碍, 颅外因素, 颅腔狭小：先天性狭颅症、颅底陷入症 动脉或静脉血压持续升高、恶性高热、 输血输液过量等。 胸腹内压长时间升高：长期正压通气、 腹腔巨大肿瘤 医源性体位不当
6、（头低）、缺氧、CO2 蓄积使ICP升高；药物,三、颅内高压的处理,基本原则： 慢性颅高压：对因治疗 严重颅高压：采取紧急措施，维持循环稳定和 呼吸通畅。 掌握降颅压时机：急性颅脑外伤未手术者，盲 目降颅压可使颅内血肿迅速扩大或再出血， 加剧ICP升高，甚至死亡。, 药物降颅压,1、渗透性脱水剂提高血浆渗透压，多余水分进入血管，经肾排出。20%甘露醇，0.5g/kg，必要时68h重复2、袢利尿剂抑制髓袢对原尿的回吸收，肾小管尿液增加。呋噻米，20mg，必要时可重复。易引起电介质紊乱。,3、肾上腺皮质激素加强血脑屏障功能，降低毛细血管通透性，减少脑脊液产生。首选；地塞米松 1030mg 或氢化可
7、的松 100300mg预防作用强，早期或术前应用效果好,4、高张液体7.5%氯化钠和6%的羟乙基淀粉混合液特点:晶体、胶体渗透压均高5、白蛋白, 生理性降颅压措施,1、过度通气 PaCO2 脑血流注意：维持PaCO2 2530 mmHg 25mmHg 每次时间1h或间断过度通气,2、低温疗法,脑代谢率 脑氧耗低温 脑血流量 脑容积 ICP 脑细胞通透性 脑水肿头部为重点降温，温度32350C降温前予冬眠药抑制御寒反应,3、脑室外引流,严重急性脑外伤，72小时内进行引流管高度180200mm,4、体位 头高足低位,颅脑手术麻醉的注意事项, 调控颅内压任务：降低颅内压措施：麻醉诱导平稳 确保呼吸通
8、畅 避免缺氧和CO2蓄积已有颅高压者：脱水、利尿、控制液体 入量、调节体位。, 选择合适的呼吸方式,一般采用机械控制呼吸，适当过度通气需保留自主呼吸者应即使扶助心功能不良者，根据情况选择保留自主呼吸, 控制性低血压和低温技术的应用,控制性低血压可减少手术出血，提供清晰术野，应用广泛。, 特殊体位,防止气管导管脱出坐位可能形成气栓：适当提高液体量和 采用正压通气, 输血输液,积极备血输血监测出入量、血压、CVP、尿量调整输液种类和速率, 加强麻醉期间的监测,血压、ECG、SPO2、CVP、ICP、EtCO2、吸入麻醉药浓度,常见颅脑手术 的麻醉特点,一 、 颅脑外伤,特点：1、多为急症，术前准备
9、时间短2、饱胃、酗酒者，已或易发生返流、呕吐、误吸。3、伴有ICP 和意识障碍，不合作。4、丘脑、脑干和边缘系统损伤或脑疝者常出现生 命特征不稳，随时可能发生呼吸心跳骤停。5、伴全身多器官系统严重损伤，甚至致命伤害。,Glasgow昏迷评分法,根据睁眼、语言、体动反应三方面评分得分越低示意识障碍程度越重7分以下可诊断昏迷,麻醉选择和注意事项,1、创伤和意识障碍轻，一般准备常规麻醉诱导2、ICP ，及时降颅压，避免ICP 药物3、加强监护；镇静，呼吸抑制者、气道不畅慎4、短时手术选择起效快、作用时间短、苏醒完 全的药物。5、巨大血肿，警惕ICP 低血压、心跳停6、术后严密监护，保持安静和气道通畅
10、,二、后颅凹手术,多为肿瘤，邻近生命中枢，手术时间长，难度大，并发症多，死亡率高，麻醉风险大。,注意事项,1、麻醉力求平稳，避免呛咳、屏气等ICP2、体位，注意气管导管脱出和气栓形成3、常需保持自主呼吸4、脑干牵拉 心率、心律变化5、术后保持头位相对固定,三、脑血管手术,1、高血压动脉硬化脑出血临床表现：剧烈头痛、呕吐、意识障碍清醒下发病，意障严重，定位体征不明显保持呼吸道通畅，诱导平稳，避免血压波动SBP200mmHg可不降压一般不采用控制性低血压,2、颅内动脉瘤,首发症状：蛛网膜下隙出血麻醉诱导平稳，避免ICP控制性低血压：MAP5070mmHg术后扩血管，防痉挛人工低温，降低脑代谢,四、 垂体瘤手术,1、无功能性垂体瘤2、有功能性垂体瘤 困难插管 开颅手术入路 经蝶窦入路,五、 脑膜瘤摘除术,血运丰富，出血量大术前结扎或暂时阻断颈外动脉控制性低血压麻醉过程平稳监测：直接动脉压、CVP、出入量控制性低温,脊髓手术的麻醉特点,功能： 将外界对机体的各种刺激信号传递到大脑皮层，并将神经中枢发出的冲动传递到效应器常见脊髓手术：脊髓外伤椎管内肿瘤脊髓血管畸形,麻醉选择： 气管内插管全麻注意事项：1、禁用去极化类肌松药2、注意体位3、及时补充血容量4、充分供氧5、对症治疗,
