1、,结核专科操作技术,龚平,结核专科操作技术1、腰椎穿刺术2、胸腔穿刺术3、纤支镜检查4、椎旁注射,腰椎穿刺术 是医学上一种 常用的检查手段。 它是从病人脊椎骨（龙心骨）间隙内抽 取出一定的液体 “脑脊液”，用于 临床诊断分析。,腰穿主要有以下目的：1、了解颅内压力及脑脊液循环通路是否通畅2、留取脑脊液送检验：常规、生化、细菌学检查、肿瘤细胞检查等等；3、释放血性脑脊液或高蛋白的脑脊液；4、鞘内注射（打药）。,操作方法1.患者侧卧于硬板床上，背部与床面垂直，头向前胸部屈曲，两手抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形。或由助手立于术者对面，用一手搂住患者头部，另一手搂住双下肢腘窝处并用力抱紧，使脊柱尽量后突，
2、以增加椎间隙宽度，便于进针。2.以髂棘最高点连线与后正中线交会处为穿刺点，通常取第34腰椎棘突间隙，也可在上一个或下一个椎间隙进行。3.常规消毒皮肤，戴无菌手套、铺消毒洞巾，以2%利多卡因自皮肤至椎间韧带作局部浸润麻醉。4.术者以左手拇、食二指固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针以垂直背部方向缓慢刺入，当针头穿过韧带与硬脊膜时，可感到阻力突然消失（成人进针深度为46cm，儿童为24cm），此时将针蕊缓慢拔出，即可见无色透明脑脊液流出。,5.当见到脑脊液即将流出时，接上测压管测量压力，准确读数，亦可计数脑脊液滴数估计压力（正常为70180mmH2O或4050滴/min）。若压力不高，可令助手压迫一侧颈静
3、脉约10s，然后再压另一侧，最后同时按压双侧颈静脉，若脑脊液压力迅速升高一倍左右，解除压迫后1020s，又迅速降至原来水平，表示蛛网膜下腔通畅，若压迫静脉后压力不升高，表示蛛网膜下腔完全阻塞，若压迫后压力缓慢上升，放松后又缓慢下降，表示不完全阻塞。6.撤除测压管，收集脑脊液25ml，送验常规、生化及细菌培养等。7.如作脑膜白血病治疗，通常以4ml生理盐水稀释氨甲喋呤（MTX）10mg，加地塞米松5mg，缓慢椎管内注射，边推边回抽，用脑脊液不断稀释药物浓度，通常在10min内注射完毕。8.术毕将针芯插入后一起拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，胶布固定。9.术后去枕仰卧46h，可避免术后低颅压性头痛。,注
4、意事项1.严格无菌操作，穿刺时避免引起微血管损伤。2.穿刺时如患者出现呼吸、脉搏、面色苍白等异常改变时，应立即停止操作。3.在鞘内给药时，应先放出等量脑脊液，然后再给予等量容积的药物注入，避免引起颅内压过高或过低性头痛。,禁忌症1.颅内压升高患者。2.休克、衰竭或濒危病人。3.局部皮肤（穿刺点附近）有炎症者。4.有出血性疾病的患者。,术后护理：1 穿刺前向患者说明穿刺的意义及注意事项，以利配合。2 穿刺前给患者做普鲁卡因试验，准备腰椎穿刺盘。3 协助患者摆好体位。4 穿刺后嘱患者平卧46小时。5 术后出现头痛且有体温升高者，应严密观察有无脑膜炎发生。6 术后患者有恶心、呕吐、头晕、头痛者，可让
5、其平卧休息，必要时按医嘱给予镇静止吐、止痛剂。,胸腔穿刺术,在肺科的临床工作中，胸腔穿刺是一个比较常见，又是方便简易的一种诊断和治疗方法。比如：通过检查，我们发现病人胸膜腔内有积液，可以通过胸腔穿刺抽取液体，进行各种检查，找到疾病的原因。如果腔内积液很多，压迫肺脏或者积液时间过长，其中的纤维蛋白容易机化而发生两层胸膜粘连，从而影响肺部呼吸功能，这时我们也要穿刺把积液抽掉。必要时还可以注入药物达到治疗目的。,适应症 为明确胸腔积液的性质，需做胸腔穿刺抽液检查以助诊断；对有大量积液或积气而产生肺压迫症状者，以及脓胸患者须抽液进行治疗时；必须向胸腔内注射药物等。禁忌症（1）穿刺部位有炎症、肿瘤、外伤
6、。（2）有严重出血倾向、自发性气胸、大喀血、严重肺结核，肺气肿等。,胸腔穿刺的注意事项（1）凝血缺陷、出血性疾病和服用抗凝药物治疗者，应做相应处理后再行此术。（2）胸穿部位的麻醉要充分，以防胸膜休克的发生。（3）穿刺应紧贴肋骨上缘进针，以免刺伤肋间血管和神经。并应使针、乳胶管或三通开关、针筒等保持密闭，以免空气进入胸内造成气胸。（4）穿刺要细心，手法应熟练，消毒应严格，以免引起新的感染、气胸、血胸或误伤血管、心脏、肝脏和脾脏。（5）在穿刺过程中应避免咳嗽。并应随时观察患者的变化。如有脸色苍白、出汗、头晕、心慌、脉搏变弱，应立即停止穿刺。并让患者平卧，必要时给氧气吸入，皮下注射肾上腺素或苯甲酸钠
7、咖啡因等。另根据病情做相应处理。（6）抽液必须缓慢，如因治疗须大量抽液，则应在穿刺针后接三通开关，治疗放液不宜过多。必要时可分次抽吸，第一次抽液量不超过600ml，以后每次抽液量一般在1000ml左右。（7）如抽出血性液体，应立即停止抽液。（8）须向胸腔内注射药物时，抽液后接上备好的盛有药液的注射器，抽胸液少许与药液混合，再行注入，以确保注入胸腔内,胸腔穿刺点选择(1) 胸腔穿刺抽液：先进行胸部叩诊，选择实音明显的部位进行穿刺，可结合X线及B超定位。穿刺点可用甲紫在皮肤上作标记，常选择：肩胛下角线79肋间；腋后线78肋间；腋中线67肋间；腋前线56肋问。(2) 包裹性胸膜积液：可结合X线及超声
8、波定位进行穿刺。(3) 气胸抽气减压：一般选取患侧锁骨中线第2肋间或腋中线45肋间。因为肋间神经及动静脉沿肋骨下缘走行，故应经肋骨上缘穿刺以避免损伤神经和血管。,术中护理 术中配合协助患者反坐在靠背椅上，面向椅背，椅背上放一薄枕，双手平放在椅背薄枕上，头部伏于前臂上（危重病患者可用半坐卧式，用背架或枕头支撑患者背部，患者前臂置于枕部）。一般穿刺处选肩胛下角线第79肋间，也可选腋中线第67肋间，或腋前线第5肋间，包裹性积液可结合X线或超声波检查定位。协助医生进行穿刺、抽液、固定。每次抽液完毕取注射器时，应先夹紧橡皮管，防止空气逆流入胸腔，引起气胸。每次胸腔穿刺抽液时，抽液速度不能过快、过多，以防
9、止纵隔移位发生意外。诊断性抽液50100ml即可。一般首次不超过600ml，以后每次不超过1000ml。穿刺与抽液时，应注意无菌操作并防止空气进入胸腔。抽液完毕后，按需要留取胸腔积液标本，如治疗需要，可注射药物。术毕拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，胶布固定；如治疗气胸者，可用人工气胸抽吸箱。,术中病情观察 注意T、P、R、BP等生命体征变化，防止患者过度紧张而出现休克、呼吸困难等症状；密切观察患者有无头晕、心悸、胸闷、面色苍白、出汗、刺激性干咳，甚至晕倒等胸膜反应。如果患者有上述症状时立即停止抽液，拔出穿刺针，用无菌纱布压穿刺部位，嘱患者平卧，予低流量吸氧25L/min，心电监护。如果患者症状不缓解
10、，予皮下注射0.1肾上腺素0.30.5mg，并做好记录。,术后护理 穿刺完毕，嘱患者卧床休息30min，密切观察患者生命体征、胸部体征的变化，尤其是体温和呼吸的变化及听取患者主诉，及早发现各种并发症。注意穿刺点有无渗血及液体漏出，患者若神态自如，呼吸平稳，再离床活动。观察并记录所有抽出液体的量、颜色和性质。及时向患者通报穿刺结果，注意患者的思想、心态，主动关心他们，勉励其勇敢面对现实，适应生活，消除心理负担，以积极的心态治疗疾病，争取早日康复。,拔管时机和方法时机 引流管一般放置2472小时。原则上是胸腔已无积气或积液，或术后引流液为少量淡黄色血清样渗液，肺膨胀良好。拔管前应常规胸透或拍摄胸片
11、。方法 将无菌凡士林纱布56层置于纱布及棉垫上，消毒创口，拆除缝线，嘱病人深吸气后，屏气，迅速将引流管拔出，创口立即以准备好的敷料覆盖包扎，24小时内应严防敷料移位和脱落，拔管前后应常规听诊肺部呼吸音。,支气管镜检查 支气管镜检查是将支气管镜经鼻腔或口腔、咽喉，进入气管和支气管内，直接观察气管和支气管病变的一种诊断和治疗手段。过去采用的是硬质支气管镜，近年来主要采用纤维光束支气管镜，镜体纤细柔软可弯曲，操作简便，患者痛苦少，可伸入到段或亚段支气管，视野广，导光强，可在直视下作活检、刷检或支气管肺泡灌洗。目前主要用于支气管肺癌的早期诊断，还可对肺部弥漫性病变的诊断提供依据，除此之外，还可用于确定
12、咯血的病因、出血的部位。治疗上主要用于咯血时止血、吸引冲洗气道内分泌物，解除气道梗阻。,纤支镜检查的术前准备 1. 询问病史：有无麻醉药过敏，有无高血压病、心脏病史，有无出血倾向，有无鼻息肉、鼻中隔弯曲，有无青光眼病史，有无精神异常史。 2. 常规心电图检查，肺心病或肺气肿病人作血气分析。 3. 完善各项化验，如HBsAg，如为阳性者，应用专用内窥镜；血小板计数、出凝血时间。凝血试验异常者属检查禁忌。 4. 术者检查操作前必须仔细阅读胸部影像资料以了解病变部位。 5. 虽然检查时并发症的发生率很低，但必须作好抢救设施及药物的准备。例如各种心肺复苏药物以及各种止血药物。,6. 作好心理护理：患者
13、来诊后，对检查的相关知识缺乏一定的了解，精神紧张，情绪不稳。针对这一情况，护士应热情主动，态度和蔼地对患者进行有针对性的指导，说明检查的必要性及效果。以热情的态度、娴熟的技术操做取得患者的信任，使其保持安静并主动配合检查。 7. 做好检查前的健康教育：如：禁饮食4h以上，避免检查中呕吐物的误吸；告知病人检查的安全性；检查过程中全身放松，自由呼吸，有分泌物勿乱吐；不能耐受时，可举手示意，不可乱抓镜管，以免损伤仪器；在特殊检查（治疗）知情同意书上签字。 8. 检查前30min肌注阿托品0.5mg，以减少呼吸道分泌物，对精神紧张者必要时可肌注安定10mg。 9. 为了防止麻醉药过敏反应，正式喷雾麻醉
14、药之前可咽喉部喷洒试验量的0.5%的地卡因溶液，并观察病用药后反应。 10. 有义齿者应取下。,纤支镜检查的术后注意事项 1. 嘱病人术后2小时内勿进食，因声门麻醉后功能尚未恢复，以免呛咳引发吸入性感染。 2. 检查后因麻醉药的作用，咽喉部会有不同程度的异物感，12h后可自行消失，应尽量避免用力咳嗽，以免引起刷检或活检部位的出血。 3. 检查后患者应留诊观察1530min。除常规一般生命体征外，主要观察患者有无咯血、声音嘶哑以及呼吸音情况。有出血者，尤其取活检的患者，观察时间不能少于30min，并做好相关健康教育，消除紧张情绪。多量出血者相应处理，待病情稳定后，护士应护送病人回病房或门诊留观室
15、，并与临床医师交代病情。 4. 将采取标本及时送检相关实验室。 5. 遵守保护性诊疗措施。,椎旁注射 确定病变脊柱棘突后,常规消毒铺治疗巾。距棘突旁2cm-2.5cm处作一皮丘，用带有深度标记的12cm长7#穿刺针垂直刺入，一直触及同侧椎板外侧部位。一旦触及椎板，移动套在针体的深度标记至距皮肤1cm-1.5cm处。退针且向外移动0.5cm，再次沿着椎板外侧缘进针1.5cm，或一直进针超过椎板，此时穿刺针深度标记刚好触及皮肤，针尖位于椎间孔外口。尽管腰神经粗大，规范操作也很难触及并诱发神经放射性异感，回吸无血或CSF即可注药。,护理1、术前做好心理护理。2、协助患者摆好体位。3、术后休息30分钟，不要活动。,THANK YOU!,
