1、关注代谢问题，减少药物损害 -药物选择新思考,卓永宁汕头大学精神卫生中心,临床个例分享,主诉： 敏感多疑，凭空听见声音16月.现病史： 王某某，女性，32岁，未婚，患者于2013年8月开始无故表现为敏感多疑，怀疑有人陷害她，在饭菜里下毒药；怀疑自己不是父母亲生的，凭空听见有人在背后辱骂她，自言自语，对空谩骂，2013年9月份由家人陪诊，诊断精神分裂症，经奥氮平治疗，每天10mg,病情一直控制很稳定，能认识自己有精神疾病，坚持服药治疗。2013年底，患者发现自己比之前明显的肥胖，体重从45公斤变成62公斤，按嘱给予控制饮食，坚持锻炼，但一直没法控制体重，患者虽然表现基本正常，总称自己肥胖，不敢外
2、出工作，2014年12月常规检查发现空腹血糖10.3mmol/L,由家人来就诊。 发病以来，无头晕头痛，无高热昏迷，无外伤呕吐等表现，大小便正常，睡眠差。,临床个例分享,既往史：无特殊。个人史：排行第二，足月顺产，平常性格内向，孤僻，少语。家族史：否认两系三代有精神疾病患者，母亲有糖尿病病史， 一直治疗中。 月经史：正常,临床个例分享,体格检查及神经系统检查：显胖，体重62kg(身高160cm).余无异常发现。 精神检查： 意识清晰，年貌相符，衣着尚整，时间、地点、人物和自我定向力完整，接触被动，检查合作，对答切题；未查及幻听，承认曾经有凭空听见声音，未查及被洞悉感、被害妄想、关系妄想、有物理
3、影响妄想等，注意力、记忆、智能粗测无异常；情感协调；意志活动正常；总强调自己肥胖，因此不敢外出交朋友及工作，自知力完全。辅助检查： 血常规无特殊 心电图结果：正常 肝脏B超：中度脂肪肝 生化检查：空腹血糖11.0mmol/L,临床个例分享,诊断： 1.精神分裂症 2.糖尿病,用药情况,调整开始量： 奥氮平5 mg/天 芮达 3 mg/天 二甲双胍缓释片 0.5 g/早一周后调整： 芮达 6 mg/天 二甲双胍缓释片 0.5 g/早,结 果,一月后结果：1.症状基本消失，自知力完全。2.辅助检查： 血常规无特殊 心电图结果：正常 肝脏B超：中度脂肪肝 生化检查：空腹血糖8.0mmol/L3.体重
4、： 60kg,结 果,三月后结果：1.症状消失，自知力完全。2.辅助检查： 血常规无特殊 心电图结果：正常 肝脏B超：中度脂肪肝 生化检查：空腹血糖7.5mmol/L3.体重：57kg,问题思考,1.精神分裂症治疗目标是什么？早期治疗应该注意些什么问题？2.精神分裂症患者代谢上存在哪些问题？3.抗精神病药物对患者代谢上有哪些影响？4.影响的可能机制是什么？直接导致的结果？5.如何检测和预防药物对患者代谢上的影响？,问题思考,1.精神分裂症治疗目标是什么？早期治疗应该注意些什么问题？ 精神分裂症治疗目标应同时获得临床症状缓解和功能恢复 本例患者虽然精神症状得到较好的缓解，但患者社会功能未能得到较
5、好恢复，病人总感到自己肥胖，不外出工作交友，影响了职业功能及人际关系能力恢复。因此，对 抗精神病药物常见不良事件对影响功能恢复的重要影响在早期治疗中应该得到充分的重视。特别是糖脂代谢、体重、睡眠问题及各种不适感等等。,问题思考,2.精神分裂症患者除了本身精神症状外，代谢上是否存在问题？ 的确，某些研究也表明，精神分裂症患者同时存在代谢上的一些问题： 1)首发未服药精神分裂症患者出现糖脂代谢紊乱，具有显著增高的空腹血清胰岛素水平和胰岛素抵抗指数。 2)患者病程早期即存在大量心血管代谢危险因素；且这些危险因素和疾病本身、不健康的生活习惯以及抗精神病药物治疗相关. 因此，治疗过程中，必需考虑到病人相
6、关代谢障碍问题，避免给病人带来更多的损害。,问题思考,3.抗精神病药物对患者代谢上有哪些影响？ 本例患者在治疗3月左右后，出现明显的肥胖，体重增加17公斤，体型发生很大变化，虽经控制饮食及增加锻炼，未能恢复原有体型，体重未能得到控制，后经更换药物治疗，虽体重有所下降，相比之下，还是显得比前肥胖，同时，病人经治疗1年多后，检查处病人明显空腹血糖增高情况，虽经治疗及更换药物后，得到好的控制，仍然需要降糖药治疗，可见，抗精神病药物加剧了糖脂代谢紊乱，药物治疗中断也无助于糖脂代谢指标的改善. 也有报道称，病人使用奥氮平后，出现猝死病例，经解剖证明，病人死于肺部等多部位梗塞。长期接受抗精神病药物治疗的精
7、分患者，存在全面的高凝血和低纤溶状态，这可能会增加静脉血栓栓塞的风险。,问题思考,4.药物的影响的可能机制是什么？直接导致的结果？代谢综合征：引起脑血管病变，导致脑血流下降，大脑缺血缺氧，从而对认知功能造成影响。胰岛素功能异常：影响脑细胞的葡萄糖摄取，在老鼠试验中，脑胰岛素抵抗可导致“正常”鼠出现阿尔茨海默病样认知损害。使用磁化传递成像显示：有代谢综合征患者的髓鞘被发现脑组织完整性的下降，提示脑微结构的损害。 本例患者被发现肥胖及糖代谢紊乱后，如不及时控制好血糖及脂代谢问题，长期如此可能会造成患者认知功能损害及脑组织结构损害。,问题思考,4.影响的可能机制是什么？直接导致的结果？ 精神分裂症患
8、者的2型糖尿病的发病率比普通人群增加2-3倍。有报道精神分裂症患者中糖尿病发病率接近10.8%，而普通人群的糖尿病发病率仅为3%左右。 精神分裂症患者死于心脑血管疾病比率明显高于正常人，一般人群中, 死于心脑血管疾病的患者约占总死亡人群的33%，精神分裂症患者中50%-70%死于心脑血管疾病。 精神分裂症患者比正常人寿命缩短15-30年，主要是由心血管疾病所致。,5.如何检测药物对患者代谢上的影响？ ADA/APA联合声明指出：选择抗精神病药首要考虑是药物是否导致代谢疾病,2004年，美国糖尿病医学会（ADA）、美国精神医学会（APA）、美国临床内分泌学会及北美肥胖研究学会联合发表声明，指出影
9、响选择抗精神病药物的因素虽然很多，但是首要的考量则是药物是否会引起代谢系统疾病。 声明明确指出，在使用某种药物治疗的任何时段，只要体重增加超过治疗前的5%，或出现血糖、血脂异常，就应转换成此类副作用较少的药物。,问题思考,国际著名的治疗指南NICE2014版中指出，药物治疗及选择中重点关注及检测下面几项指标： 个人/家族史 体重 腰围 血压 空腹血糖 血脂 本例在治疗当初，如能考虑到患者母亲是糖尿病患者，不预选择奥氮平治疗，可能可以降低患者患高血糖的风险，因此，对患者初期治疗药物选择方面，应该特别注重，患者是否有糖尿病高血压肥胖等家族史、定期检查患者体重、腰围、血压及空腹血糖血脂等。,谢谢！,
