1、肩关节半脱位的预防和治疗,1 定义肩关节半脱位(glenohumeral subluxation)又称肱盂关节半脱位，是指肱盂关节机械连续性改变，肩关节肱骨头从关节盂下滑，导致肩峰与肱骨头之间出现可以触及的间隙,2 流行病学偏瘫后肩关节半脱位好发于Bronnstrom 期肌张力迟缓阶段，多数发生在病后1 个月内。国内报道的发病率为60%70%1，国外报道的发生率为7%81%2。发病率的高低可能与脑卒中后上肢瘫痪的程度有关。Najenson 等报道， 在脑卒中后肩关节无主动运动的患者中，81%发生肩关节半脱位；Smith 等报道为60%；Miglietta 等统计为56%。在脑卒中后上肢能够轻微
2、主动运动的患者中，肩关节半脱位的发生率，Linn 等报道为40%，Chaco、Wolf 和Hurd 等报道在脑卒中后1 个月内，上肢有主动运动的患者中只有15%和7%发生肩关节半脱位2。,3 发病机制及相关因素研究发现，偏瘫所致肩关节半脱位的发生与性别、年龄、病程无关。3.1 肌力下降冈上肌可防止肱骨头在关节盂内下滑；三角肌向上牵拉肱骨，可使肱骨头抵喙突肩峰韧带上。脑卒中患者软瘫期，这些维持肱盂关节正常位置的主要肌肉机能下降，难以维持肱盂关节正常位置，老年人尤为显著。,3.2 重力影响软瘫期受重力影响，患侧上肢向下脱垂，使得韧带松弛、破坏及长期牵拉所致的延长，肱骨头从关节盂下滑，出现肩关节半脱
3、位。3.3 肌肉功能失衡肩胛骨周围肌肉瘫痪、痉挛或拮抗肌之间张力失衡及竖脊肌的影响导致肩胛骨下旋。偏瘫早期，肩胛带失去前锯肌和斜方肌上部的支持，而背阔肌、菱形肌和提肩胛肌的痉挛致使肩胛骨下旋内收或回缩。由于患侧肩胛骨的旋转使得关节盂向下倾斜、脊柱向健侧功能性侧凸导致的躯干倾斜、上肢被动外展，或几种因素联合作用，均可造成肱骨相对外展。,3.4 护理不当偏瘫侧上肢早期护理时，包括姿势治疗、功能训练和搬动过程中被不恰当的处理。在上述因素中，以三角肌和冈上肌张力低下最为重要。除此之外，国外还有学者报道，脑卒中后肩关节半脱位还可能与交感神经反射性营养不良、肩袖肌损伤、臂丛神经及其他周围神经功能障碍等因素
4、有关3,4 评定方法及复位标准4.1 评定方法对患者肩关节进行视触诊，并通过X线片确诊；按中国康复医学诊疗规范4中肩关节半脱位的标准进行评估，排除肩部外伤。具体方法为：患者取坐位，肩关节半脱位时肩峰下,沉或可触及凹陷，肩胛骨下角位置低，翼状肩；肩关节正位片示病侧肩峰与肱骨头之间的间距(AHI)14 mm或病侧上述间距比健侧宽10 mm，将上肢下垂时患者可感到肩部不适或疼痛，若将上肢被动托起时，疼痛或不适减轻。符合以上条件可诊断为肩关节半脱位。4.2 复位标准患者健、患两侧AHI 值相等，同时相应指检肩峰与肱骨头间隙小于1/2 横指，表示患者肩关节复位。,5 康复治疗5.1 支持治疗5.1.1
5、良肢位摆放偏瘫患者的良肢位包括健侧卧位、患侧卧位、仰卧位时肢体的摆放。其主要目的是抑制偏瘫肢体痉挛，预防异常运动模式，维持肩关节正常解剖位置，避免肩关节半脱位的发生。黄金英等通过早期对患者进行良肢位的摆放与保持，发现脑卒中偏瘫患者的肩关节半脱位的发生情况较对照组明显减少5,5.1.2 肩吊带的使用目前多数研究者认为，肩吊带固定患肩能减轻患肢本身重量所造成的牵拉，对肩关节有较好的保护作用，一旦发现有肩关节半脱位，应尽早使用肩吊带。刘月芳等设计的偏瘫肩关节半脱位复位功能带既能使患者坐位、站位及功能训练时患肢肱骨头回纳固定在关节盂内，又能保持肩关节的良肢位6,另一种观点不主张使用肩吊带，认为吊带并不
6、能减轻半脱位；而且用吊带将上肢吊于胸前会加重或促进偏瘫臂的屈肌痉挛模式。毕研贞等7、安巧等8在研究中使用充气式肩吊带，要求患者在坐位、站位或步行时佩戴，卧位休息或功能训练时卸下。后者的结果显示对照组和实验组复位率有显著性差异，而前者的研究结果并无统计学差异。,有学者提出分期采用肩吊带。冯洪等认为，上肢处于软瘫期或肩峰与肱骨头间隙2 横指(及以上)的肩关节半脱位患者，为了安全起见可以适时使用肩吊带；对于痉挛期或间隙2 横指以下的患者则不必要使用肩吊带，只要实施正确的体位摆放并进行康复训练，就能改善患者肩的问题9。早期使用肩吊带可能有预防肩关节半脱位的发生，但究竟疗效如何还有待进行循证医学方面的研
7、究。,5.2 物理治疗5.2.1 低频电刺激低频电刺激包括经皮神经肌肉电刺激(EMS)、功能性电刺激(FES)等，主要作用是激活瘫痪肌肉的神经纤维，恢复神经支配，有效地提高被刺激肌肉的张力。,綦向用经皮肌肉内电刺激的方法治疗偏瘫患者的肩关节半脱位，治疗后患者的肩关节半脱位得到明显的缓解，肩关节疼痛和外旋程度减轻，疼痛度缓解，患者的自理能力和关节活动范围都明显增加10。Ada 等的Meta 分析也证明，早期予以电刺激可使三角肌和冈上肌产生运动，提示早期进行电刺激可以预防肩关节半脱位的结论是可靠的；但肩关节半脱位已经发生再予以电刺激治疗，其作用不大2。,5.2.2 低频调制中频电刺激低频调制中频电
8、兼有低频和中频电的特点，通过本体反射机制促进中枢神经功能的恢复与重建，恢复偏瘫肢体的运动功能。王凭等利用低频调制中频电流辅助治疗肩关节半脱位，结果显示实验组和对照组两组间复位率差异具有统计学意义14。白蓉等的研究显示，虽然复位率差异无统计学意义，但对患者运动功能的恢复起到积极的促进作用15,5.3 运动疗法5.3.1 本体感觉促进技术本体感觉促进技术是指通过刺激存在于肌梭、肌腱或关节内的本体感受器达到促进肌肉收缩、促进关节稳定的治疗技术。主要包括神经肌肉本体感觉促进技术(proprioceptive neuromuscular facilitation, PNF)和肩关节挤压等。,5.3.1.
9、1 促进技术PNF 治疗肩关节半脱位的机制尚不十分明确，有研究表明可能与短期本体感觉刺激能使目标肌肉皮质代表区兴奋性提高有关。治疗时采用患侧肩胛带模式和患侧上肢组合模式进行针对性训练16，包括肩胛带前伸、肩胛带后缩、肩胛带前缩、肩胛带后伸、上肢单侧D2 屈模式、上肢双侧D2伸屈模式。李华等17、杨丹丹等18采用PNF 治疗早期偏瘫后肩关节半脱位，结果显示治疗组较对照组上肢功能和肩关节复位率有明显提高。,5.3.1.2 肩关节挤压肩关节挤压能刺激本体感觉，提高肌张力。廖云辉运用电针配合肩关节挤压治疗肩关节半脱位，治疗组与对照组治疗前后比较均有显著性差异，配合电针疗效更佳19。,5.3.2 Roo
10、d 技术刘传道等在常规治疗的基础上，加强肩部Rood 技术和肌电生物反馈，治疗组的复位率和肩部运动功能改善均好于对照组20。5.3.3 肌力训练脑卒中后肩关节半脱位主要与偏瘫患者的肌张力和肌力有关，普遍发生于卒中早期的弛缓阶段。肌力训练对肩关节半脱位的患者来说尤为重要。杨年煜根据现存肌力水平不同选用不同的训练方法，治疗后，患者上肢运动功能评定、日常生活能力评定以及X线检查都有明显改善21。,5.4 作业疗法由丽等在运动疗法及中频脉冲电刺激等的基础上，根据患者上臂和手有无功能给予不同的作业疗法，以提高患手的灵活性和双手的协调性，研究显示，作业疗法可提高偏瘫患者上肢的功能和手的实用性22。在运动疗
11、法的基础上教会患者穿衣、转移等日常活动中使用患侧上肢的正确方法，并配合推滚筒及磨砂板等作业治疗会明显减少肩关节半脱位的发生，对上肢的功能恢复具有重要意义23。,5.5 药物治疗5.5.1 口服药物针对肩关节半脱位引起的疼痛可以口服解痉镇痛药，如卡马西平、妙钠等，也可以选用非甾体类抗炎药。,5.5.2 关节注射若患者肩部疼痛较剧烈，可行肩关节腔内注射技术于关节内给药。注射药物主要采用曲安奈德注射液。5.5.3 局部封闭治疗刘雅丽采用麻醉药物和皮质类固醇激素局部封闭治疗取得一定疗效24。,5.6 软组织贴扎技术患者取坐位，肩关节外展45，患肢屈肘90，约于肩胛下角水平， 采用“I” 形贴布来促进肌
12、肉收缩， 引导肩关节上提、外旋，增加感觉输入25。目前这一领域国内尚缺乏具体的临床研究。,5.7 心理护理和健康教育心理康复治疗应贯穿于整个康复过程中，着重帮助患者消除畏难和抑郁等消极心理，树立信心。应尽早对脑卒中患者进行健康教育。医务人员应指导患者及家属进行简单的活动，建立正确的康复观念，避免并发症及,误用的发生，促进功能恢复，提高生存质量。据统计，约80%的卒中后患者存在不同程度的功能障碍，尤其是肢体的偏瘫。脑卒中后肩关节半脱位是常见的并发症之一，普遍发生于偏瘫早期的迟缓阶段。对于肩关节半脱位的发,生机制尚不十分明确，通过支持疗法、物理疗法、运动疗法、作业疗法、药物治疗、手法治疗，结合健康教育以及心理护理等虽然使偏瘫后患者的肩关节半脱位情况有所好转，但目前治疗肩关节半脱位仍缺乏明确有效的办法。就肩关节半脱位而言，预防的意义远大于治疗。,
