1、新生儿溶血病 Hemolytic disease of newborn,河北医科大学第二医院 儿科李月梅,病 例,患儿、女，6天，全身皮肤黄染4天入院。系孕3产3，足月顺产，生后无窒息。生后第2天发现患儿颜面皮肤黄染，到外院就诊，被告知为生理性黄疸，未予治疗。患儿黄疸渐加深，伴哭闹不安，拒乳入院。查体：一般情况差，反应差。全身皮肤及巩膜极重度黄染，呼吸节律不整，抽泣式呼吸。心肺听诊无异常，肝于右肋下3cm，四肢肌张力低下，原始反射未引出。实验室检查：总胆红770.6ummol/L（45mg/dL），间接胆红素711.6ummol/L，总蛋白51g/L，白蛋白38g/L，转氨酶正常，HBsAg(
2、-)。母亲血型为O型，Rh（D）阳性，患儿血型为A型，Rh（D）阳性。血红蛋白126g/L，红细胞3.17109/L，网织红细胞10%，,二氧化碳结合力15.1mmol/L，血糖2.08mmol/L，直接抗人球蛋白试验弱阳性，游离试验阳性，放散试验阳性。入院后静滴免疫球蛋白，白蛋白、鲁米那、维生素K、地塞米松、美洛西林等，并持续光疗，补足液量，纠酸治疗。当晚患儿出现四肢肌张力增高，角弓反张，第二天全身皮肤呈青绿色，发生青铜症，改为间断光疗，并给输红细胞0.25U纠正贫血。患儿反复频繁抽搐，一直拒乳，四肢肌张力高，呼吸无明显改善，经积极治疗后，入院第三天复查总胆红素仍超过600ummol/L，血
3、红蛋白106g/L；家长放弃治疗，自动出院，途中患儿死亡。 诊断？诊断依据？ 死因？ 治疗有何问题？,一、 概述HDN指母婴血型不合，母亲的血型抗体通过胎盘进入胎儿循环，发生同种免疫反应，引起胎儿、新生儿红细胞破坏。仅发生在胎儿与早期新生儿。临床以ABO及Rh溶血病最常见。,二、病因和发病机制,初发 胎儿RBC 母体循环 IgM 次发 下一胎RBC 胎盘 IgG胎儿RBC致敏 致敏RBC破坏 溶血,（一）ABO血型不合 母亲为O型，胎儿是A型或B型 2 第一胎即可发病 3 ABO血型不合中仅1/5发生溶血,Rh血型系统6种抗原 DdEeCc DECce，d母亲RhD ( - ) 胎儿RhD (
4、 + ) ddEeCc DdEeCc RhE ( - ) RhE ( + ) DdeeCc DdEeCc RhC ( - ) RhC ( + ) DdEecc DdEeCc,（二）Rh血型不合 母为Rh (-)，胎儿Rh(+) RhD溶血 2 很少发生在第一胎 如果Rh阴性母亲既往输过Rh阳性血、 流产或刮宫过，也可发生在第一胎。 “外祖母”学说：第一胎即可发病 5 RhD血型不合中，仅1/20发病,三、病理生理 ABO溶血病主要为黄疸 Rh溶血病： 胎儿贫血 心力衰竭 低蛋白血症 胎儿水肿 肝脾肿大 胆红素脑病,四、临床表现 （一) 黄疸 （二） 贫血 （三） 肝脾肿大 （四） 水肿,五、并
5、发症 胆红素脑病 （核黄疸）,胆红素脑病, 一般发生在生后47d，早产儿多见 2 临床分期：警告期 1/2 1d 痉挛期 1/2 2d 恢复期 2w 后遗症期 手足徐动症 眼球运动障碍 听觉障碍 牙釉质发育不全,六、实验室检查 1.母子血型 2.确定有无溶血： RBC、Hb 网织红细胞6 有核RBC10 总胆红素未结合胆红素 3. 致敏红细胞和血型抗体测定 改良Coombs试验 抗体释放试验 游离抗体试验,七、 诊断 （一）产前诊断 、夫妇血型检查 、孕妇抗体效价测定：孕16W开始 3、 羊水胆红素浓度测定：孕28W 4、 B超：检查胎儿水肿情况。,（二）产后诊断 1、母有流产、死胎或重度黄疸
6、患儿史 2、黄疸出现早，进行性加重 3、母子血型不合 4、改良Coombs试验和/或 抗体释放试验阳性,八、鉴别诊断 1、生理性黄疸 2、新生儿贫血 3、先天性肾病,病 例,患儿、女，6天，全身皮肤黄染4天。生后第2天发现患儿颜面皮肤黄染，未予治疗，患儿黄疸渐加深，伴哭闹不安，拒乳入院。查体：一般情况差，反应差。全身皮肤及巩膜极重度黄染，呼吸节律不整，抽泣式呼吸。肝于右肋下3cm，四肢肌张力低下，原始反射未引出。总胆红770.6ummol/（45mg/dL），间接胆红素711.6ummol/L，母亲血型为O型，Rh（D）阳性，患儿血型为A型，Rh（D）阳性。血红蛋白126g/L，红细胞3.17
7、109/L，网织红细胞10%，直接抗人球蛋白试验弱阳性，游离试验阳性，放散试验阳性。,九、治疗（一） 产前治疗 、提早分娩 、孕妇血浆置换 、宫内输血 、肝酶诱导剂 5、母或胎儿注射IVIG,(二） 新生儿治疗 原则 降低血清胆红素 抑制溶血 纠正贫血,降低血清胆红素,光照疗法 指征 注意事项 副作用 供给白蛋白或血浆 肝酶诱导剂 苯巴比妥 尼可刹米,抑制溶血 丙种球蛋白：1g/kg 静滴 肾上腺皮质激素,换血疗法,换血疗法 （1）指征 脐血TB68umol/L(4mg/dl) 脐血Hb120g/L 水肿、肝脾大、心衰 TB每小时上升12umol/L(0.7mg/dl) 血清TB 342umol/L(20mg/dl) 有胆红素脑病的早期表现 小早产儿、有高危因素者适当放宽指征,(2)血源 ABO溶血病：O球AB浆混和血 Rh溶血病： Rh血型同母亲 ABO血型同患儿 心衰或贫血者用血浆减半的浓缩血(3)换血量：2倍患儿血量（150180ml/kg）(4)途径：脐静脉单通道 脐动脉、静脉同步 外周动脉、静脉同步,十、预防 RhD（）孕妇流产或分娩RhD （）胎儿后72小时内肌注 抗D球蛋白300ug,
