1、综合医院中抑郁/焦虑障碍的诊断与药物治疗,这些病人往往重复诉述各种躯体不适，反复要求医疗检查，但躯体和实验室检查却查不出相应的器质性基础；即使存在某些躯体疾患也不能解释病人症状的性质或病人的痛苦,临床现象,病例-1,女性，52岁，近20余年来长期腰背疼痛、头痛和失眠，反复就医诊治。糖尿病史5年，室性早博3年，药物控制基本良好。近8个月来上述体诉症状加重，伴食欲下降、体重减轻，时常彻夜不眠和疼痛难忍。消极自杀观念1月，跳楼自杀未遂。,感到困惑的问题,非精神科医师在临床实践中有无认识抑郁和焦虑的必要（诊断与治疗）危言耸听？心理疾病，与己无关吗？与躯体疾病无关吗？诊断与治疗的临床技巧如何快速得到诊断
2、需要的信息（问诊，症状特点）诊断什么（与躯体疾病的关系）治疗的必要性与风险（安全性）,认识抑郁和焦虑的必要性,人性化医疗病人不只是“病”，更重要的是“人”。有思维、情感、需求抑郁和焦虑障碍是内科门诊的常见疾患（躯体症状掩盖情绪症状）躯体疾患与抑郁和焦虑综合证（状态）并存（共病）大多数不复杂的抑郁和焦虑障碍可由非精神科医师处理,Wells et al. JAMA 1989; 262; 914-919.,抑郁与慢性内科疾病对日常生活影响的对比,抑郁症状与躯体疾病共病的关系,综合医院的两种情况：有躯体疾病也有抑郁或焦虑，抑郁或焦虑可能是躯体疾病的一种直接后果（特别是躯体疾病老年患者），抑郁或焦虑加重
3、躯体疾病的痛苦是抑郁或焦虑，但以躯体症状或大量的植物神经症状来表现（植物神经紊乱，假性痴呆等）躯体疾病以抑郁/焦虑等症状表现出来,综合医疗机构中抑郁障碍的诊断,仅15.2%被诊断情绪障碍大多数被诊断为神经衰弱（神经科）消化系统疾病（抑郁）呼吸系统疾病心血管系统疾病（焦虑）内分泌系统疾病泌尿系统疾病,基本特点,1）躯体化必然有躯体不适或症状的感知，并以此作为求医原因2）躯体症状的感受、表达受心理社会文化因素的影响3）躯体症状不能以躯体疾病来解释,躯体化可分为三种形式,医学不能解释的症状（medically unexplained symptoms）：通过必要的检查仍不能解释的躯体症状。 疑病性的
4、躯体化（hypochondriacal somatization）：身体不适并过分担忧可能患了严重躯体疾病或病患。 精神障碍的躯体表现（somatic presentation of psychiatric disorder）：原发疾病为精神障碍，而非躯体形势障碍，但临床表现却以躯体症状为主（如抑郁症、惊恐障碍）。,临床常见慢性内科病人的主诉,基层医疗保健中，主诉症状对精神障碍诊断的影响,Bridges KW, Goldberg DP. J Psychosom Res. 1985;29:563-569.,N=500,Patients withPsychiatric Disorders (%),
5、Correct Diagnosis (%),Correct Diagnosis,Presenting Complaint,综合医院医师诊断抑郁的简易技巧,简易（mini）诊断性检查注意躯体主诉多而器质性病因不明显的病人掌握问诊和几个主要症状认识症状的特点（情绪与躯体）知道躯体症状可作为抑郁患者的主诉告诉病人的“问题”是对身体的过分担忧严重“自杀”病人转诊精神科,沟通的技巧问诊,知道中国人不善于表述情感症状的特点开放式关心由浅入深（自杀问题）由易而难（躯体失眠焦虑抑郁）避免言语刺激（偏见与歧视）“情绪障碍”，避免戴“精神病”帽子,问什么：抑郁障碍 的临床表现（关键症状第1，2条）,心境和情感(抑
6、郁，不高兴，缺乏愉快感，对生活感到悲观）兴趣减少思维认知（自责，自罪，自杀，思维困难，犹豫不决）,抑郁障碍 的临床表现,躯体症状 （4条）性欲减退体重减轻或增加厌食或多食疲劳睡眠障碍（早醒，入睡困难）便秘，口干疼痛、头痛,问持续时间：至少2周以上问痛苦程度：感到痛苦，影响工作、学习、生活有自杀，转诊,焦虑概念,焦虑 指一种对尚未发生的事情，怀有一种忐忑不安的不愉快的情绪体验。,过度担心,核心症状,紧张,恐惧,心率增加,肌紧张,失眠,不安,胸闷,出汗,焦虑的心理症状,紧张和害怕内心紧张和不安烦躁注意力集中困难警觉反应增强对躯体感觉敏感性增高失眠,焦虑的躯体症状,肌肉紧张，导致局部肌肉疼痛，震颤和
7、抖动出汗心慌胸闷不适呼吸急促口干,吞咽困难腹泻手足无搓性欲减退头晕喃喃自语疲乏,诊断为“什么病”,与躯体疾病的关系（重要）情绪障碍下什么诊断好？抑郁状态（综合征）焦虑状态（综合征）,抑郁与焦虑: 症状之间的关系,Adapted from Stahl SM. J Clin Psychiatry. 1993; 54 (suppl 1): 33-38.,抑郁症共病焦虑症（A+D）,焦虑症共病抑郁症状（A+d）,抑郁症共病焦虑症状（a+D）,抑郁症状共病焦虑症状（a+d）,慢性疼痛的临床特征,“The disease of the Ds”能力丧失 （Disability）功能退缩 （Disuse an
8、d degeneration of functional capacity secondary to pain）药物不恰当使用 （Drug misuse）逛医生商场 （Doctor shopping）依赖 （Dependency/ emotional）道德感减退 （Demoralization）抑郁症 （Depression）过多的体诉不适 （Dramatic accounts of illness）,病例-2,男性，32岁，发作性腹痛伴腹泻、便秘3年余，近3周来症状加重急诊入院。各项体检和实验室检查（GI、结肠镜、胃肠血管照影、腹部CT）等皆正常。病前诱因单位工作岗位分配不满意病前性格不和群
9、、敏感、多疑、孤傲住院期间主任查房时疼痛主诉强烈，曾有1次院长来查房当面用便盆大便不起，表情痛苦不堪；但其他同室病人告之，该病人其他时间如常，和女友同出同进。诊断：IBS；但病人扬言欲上告是误诊。随访：2月后原单位辞职经商，以后3年未再来医院因此类问题就诊,恶心、呕吐,往往伴有情绪不佳，乏力，睡眠障碍，烦躁不安等表现,患者反复以上主诉,症状与体征不符各项检查未见异常,常规治疗效果不佳,食欲下降,厌食,便秘,腹胀,腹痛,临床上，抑郁和焦虑有许多相同和不同症状，合并消化系统症状明显,赛乐特目前唯一拥有最多抗抑郁焦虑适应症的SSRI2-8赛乐特有效治疗抑郁、焦虑症状9,抑郁,对伴有躯体症状病人的精神
10、检查要点,异常疾病行为的特征/体征病人描述其症状的性质与症状发生有关的想法、行为和情绪情绪反应的“度”（广度/范围、强度/严重程度）病人对其躯体症状的解释，以及对检查结果阴性的含义对内科医师的不正常敌意表现,症状 = 疾病,处理原则,重视解释安排定期随访治疗情绪抑郁和焦虑障碍减少多药合用必要时给予特殊治疗改变社会环境重新认识和控制负性反应和反移情,治疗,治疗抑郁治疗焦虑（广泛性焦虑、惊恐发作）治疗抑郁与焦虑并存的情况抗抑郁药治疗上述情况,医学心理咨询的沟通技巧,症状学分析：诱因、表现、后果(ABC)靶问题（主要、次要）明确治疗目标（先解决？ 后解决？）选择治疗方法（？药物、？非药物）安排家庭作
11、业,治疗性医患关系,倾听理解肯定循序渐进神入（empathy）共同参与,治疗性 医患关系（Physician-patient relationship）,父母成人儿童,父母成人儿童,医生,患者,目的：健康+乐观,目标-1 目标-2 目标-3减轻抑郁/焦虑症状 改善胃肠功能和社会适应 降低复发危险性 策略 策略 策略 精神药物治疗 消化科常规+心理治疗 长期随访 技术 技术 技术 抗抑郁药 必要的检查+多维/多彩地 坚持服药SSRIs，NaSSA，SNRI 看待生活观点的现实化 健康教育和定期随访,精神药物的选用原则,STEPS原则 Safety（安全） Tolerability（耐受） Eff
12、icacy（有效） Payment（经济） Simplicity（方便）,抑郁/焦虑治疗（药物是首选方法）安全第一，用药简便,治疗,减轻/消除症状、体征,使复发的危险减少到最低程度,恢复角色功能,打消患者和家属对药物的疑虑,担心药物成瘾担心药物对大脑有不良影响，损害智力告诉病人和家属需要2周才会显效，不要着急或误认为无效而停用因为抑郁症有反复发作的可能性，需要维持治疗有复发的前驱症状（连续几天睡眠差，明显烦躁不安等），立即就诊、服药,6周评估：明显好转,继续治疗6周,完全缓解？,继续治疗4-9月考虑维持治疗,增加剂量或换药或专家咨询,没有,是,常用抗抑郁药,SSRIs氟西汀帕罗西汀舍曲林氟伏沙
13、明西酞普兰,SNRIs怡诺思NaSSA米氮平,常用抗抑郁药,TCAs阿米替林丙米嗪多塞平氯丙米嗪麦普替林,SRI,NRI,M1,H1,TCA,H1 inserted,M1 inserted,TCAs常见副反应,SSRIS(帕罗西汀),Bupropion,SNRI,NaSSA,奈法唑酮 X,单一药物治疗 - 有4类，8个药物,二种不同机理药物,其他抗抑郁药,黛力新吗氯贝胺 阿莫塞平曲唑酮达体朗路优泰,黛力新对轻度或早期焦虑和抑郁症状有效,小剂量三氟噻吨和四甲蒽丙胺的复方制剂。三氟噻吨剂量相当于其抗精神病日剂量的1/15-1/40（每片0.5mg，每日23片）；四甲蒽丙胺相当于其抗抑郁剂量的1/1
14、5-1/30 （每片10mg）。开发于60年代末。,不良反应,三氟噻吨+四甲蒽丙胺抗胆碱作用H1受体阻断作用导致镇静、困倦、注意力下降，认知功能受损、体重增加Alpha受体阻断作用（导致心血管功能障碍、头晕等）。EPS:静坐不能、帕金森综合征、TD,新一代抗抑郁剂的优点（SSRIs）,一线用药具有同等的疗效选择性高，不良反应少，药物相互作用少毒性小，适用的病人范围扩大 治疗依从性好 过量危险性小，减少了使用药物自杀的成功率极少调节剂量，使用方便，起始剂量、治疗剂量、维持剂量不需调整,SRI,NRI,m-ACh,NOS,CYP 2D6,帕罗西汀,SSRIs 治疗适应证,1. Dunbar GC,
15、 Claghorn JL, Kiev A, Rickels K, Smith WT. A comparison of paroxetine and placebo in depressed outpatients. Acta Psychiatrica Scandinavica 1993; 87: 302-3052. Zohar, Judge. Br J Psychiatry 1996; 169: 468743. Lecrubier et al. Acta Psychiatr Scand 1997; 95: 145524. Stein et al. JAMA 1998; 280: 708135.
16、 Bellew et al. APA, 20006. Data on file. GlaxoSmithKline7. Dunbar GC, Fuell D. The anti-anxiety and anti-agitation effects of paroxetine in depressed patients. International Clinical Psychopharmacology 1992; 6 (Suppl 4): 81-90,肠易激综合征与帕罗西汀,帕罗西汀20-40mg/d；12周；N=20在有或无焦虑障碍史的IBS患者中，其腹痛、便秘、腹泻、排空不全及腹胀症状均得到
17、改善帕罗西汀20mg/d或8个疗程的心理治疗；1年；N=191健康相关生活质量的躯体方面得到改善；其医疗费用较普通治疗为少Creed et al. Gastroenterology. 2003;124:303.Masand et al. Psychosomatics. 2002;43:451.,先前存在焦虑的IBS患者对帕罗西汀反应良好,Masand et al. Psychosomatics. 2002;43:451.,先前存在焦虑障碍N=10,先前无焦虑障碍N=10,赛乐特有效改善消化疾病患者的情绪及各种躯体症状,一项为期4周，有31例半年以上内科治疗无好转，经“晤谈法”确认存在性格缺陷，
18、其情绪障碍以抑郁症状为主(抑郁状态问卷评分40分)的患者的研究中，在继续内科治疗的情况下加用赛乐特，每日晨时口服10毫克-20毫克，有效改善患者情绪及躯体症状，且耐受性好，副作用小。,消化性溃疡(n=21),1.姚宏昌、马桂风等。现代消化及介入诊疗杂志功能性胃肠病专辑1999;4:51.,100806040200,90.5%,有效率(%),85.7%,66.6%,赛乐特治疗疗效分析,慢性胃炎(n=3),肠易激综合征(n=7),赛乐特有效改善“难治性”和“顽固性”胃肠疾病症状,在一项有433例经临床系统常规治疗无效的胃肠疾病患者的试验中，加用赛乐特每日晨时口服20毫克进行治疗，取得了较好的效果。
19、,100806040200,84.6%,有效率(%),87.5%,79.1%,赛乐特治疗胃肠道症状的疗效分析,1.陶嘉咏、邵云弟等。盐酸帕罗西汀(赛乐特)片治疗433例胃肠疾病的临床报导。现代消化及介入治疗杂志功能性胃肠病专辑1999;4:53-5.,92.6%,100%,吞咽障碍或吞咽不协调(n=10),大便次数及习惯改变(n=43),嗳气(n=82),腹痛或腹部不适感(n=128),恶心、呕吐(n=156),SSRI的不良反应,消化道：恶心，呕吐，腹泻，食欲下降。CNS兴奋（早期）：焦虑、失眠、头痛。性兴奋抑制（慢性不良反应）。撤药反应。,SSRIs的治疗经验（赛乐特）,减少早期不良反应：
20、开始3天至1周用半片，让病人适应治疗失眠：非BZ与BZ处理一些焦虑症状：合用受体拮抗剂处理不良反应,SSRIs 特异性反应中枢五羟色胺综合症,表现： 高热，出汗，心动过速，血压升高，震颤，共济失调，强直，肌阵挛，巴氏征阳性，少数可有轻躁狂表现，严重时出现休克，甚至死亡,抑郁与焦虑共病的临床治疗,SSRIs与TCAs比较 SSRIs疗效与TCAs相当或超出。许多随机双盲对照研究和Meta分析证实此点。SSRIs改善焦虑优于TCAs。 SSRIs 对各种类型抑郁症和抑郁伴焦虑有效 SSRIs 极大改善了病人的耐受性 SSRIs各种副反应小、少，过量安全SSRIs（尤其赛乐特）是一线用药,SSRIs
21、的总体疗效优于BZsBZs起效快活性物质依赖者不易接受BZs治疗，特别是长期服用BZs的患者 SSRIs每日一次服用简便， 对共病的疗效及长期使用的安全性加强了在焦虑方面的应用,SSRIs vs BZs比较,抑郁与焦虑共病的临床治疗,使用SSRIs的经验,SSRIs起效慢要提高病人的依从性从半剂量开始，避免SSRIs在早期加重焦虑与失眠症状早期及短期合用小剂量BZ或 受体拮抗剂改善失眠症状,帕罗西汀有效治疗抑郁伴发焦虑症状,一项为期6周的随机双盲研究，4668名合并焦虑或激越症状的抑郁症患者,0,10,20,30,40,50,1周,2周,4周,6周,安慰剂,TCAs,帕罗西汀,平均百分比变化H
22、AMD 焦虑项目的,* P0.05# P0.05,*,*#,*,*,*#,*#,*#,Sheehan Psychopharmacol Bull 1992;28(2);139-43,中间评价帕罗西汀对伴发于抑郁症的焦虑症状的作用,慢性躯体疾病伴抑郁,精神障碍与躯体障碍诊断不互相排斥对躯体状态和抑郁障碍均应积极治疗注意药物交互作用（药效学、药动学）及时停药，不强调长期用药,抑郁症和心梗后心血管疾病的死亡率：,校正后的相对危险度: 在6个月时 = 3.10; 在18个月时 =3.64,Frasure-Smith N, et al. JAMA 1993;270:18191825. Frasure-Smith N, et al. Circulation 1995;91:9991005.,冠状动脉疾病的死亡%,短信互动问答,关于神经内科的抑郁和焦虑识别与治疗，以上哪项是正确的： 1 患者的焦虑抑郁从负面影响患者对于躯体疾病治疗结局的评价 2 单纯治疗躯体疾病并不能缓解焦虑和抑郁情感 3 帕罗西汀有效改善抑郁焦虑的躯体症状，也有效改善神经科疾病伴发的抑郁焦虑症状，提高患者生活质量 4 以上均正确,谢谢！,免除心理痛苦或许比解除生理痛苦更重要 以人为本，用“心”帮助,
